护理不良事件风险与防范措施
护理不良事件防范与报告制度
护理不良事件防范与报告制度（一）护理不良事件防范措施1、严格执行护理三查八对制度。
2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧药品标识清晰。
4、定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。
6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7、定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有安全标识牌,保证病人安全。
8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。
了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
（二）护理不良事件报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。
3、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，主动上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
4、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
护理安全不良事件防范措施
护理安全不良事件防范措施1.医院成立护理部、病房护士长护理质量管理委员会及护理安全管理委员会。
2.防范于未然，执行解决方案预防危害，从根本上解决病房可获取水平。
如麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品，从开放的病区移去或专柜放置，加锁由专人负责，班班交接清点登记。
3.严格遵守技术行为，避免疲劳，尽量减少依赖记忆力的操作。
3.规范护理行为，使用标准化作业流程。
4.严格执行“三查七对”制度，做到治疗处置前、中、后查对。
5..加强监督检查工作，加强不良事件（管理）、薄弱环节管理，纳入重点质控，坚持质量讲评，病房每周进行自查、各质控组每月进行督促检查。
6.防止报错婴儿的防范措施见《xx省护理安全规定》。
7.防止手术患者、手术部位及术式安全错误见《xx省护理安全规定》。
8.防范输血错误的防范措施：8.1输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
准确无误方可输血。
8.2输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
8.3取回的血应尽快输用，不得自行贮血。
输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。
血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
8.4输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。
连续输用不同供血者的血液，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
8.5输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。
输血前15分钟，速度不宜过快，密切观察患者，如无输血不良反应，可酌情加快输血速度。
8.6输血完毕，应保留血袋，以备必要时检查。
9.静脉输液抗菌素必须现配现用，化疗药物在注射前后均需用生理盐水过渡，输入特殊药物，应加强观察，发现点滴不畅或渗出应立即处理。
10实习护生应在带教老师的严格带教下操作。
常见三种护理不良事件原因分析及防范措施
常见三种护理不良事件原因分析及防范措施护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的疏忽、过失或其他原因导致患者遭受到一定危害或损害的事件。
常见的护理不良事件有药物错误、跌倒摔伤和压疮等。
以下将针对这三种常见的护理不良事件原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、药物错误1.原因分析：（1）护士对药物的认识不够深入，对药物特性和剂量的了解不够全面；（2）工作疲劳、压力大，导致注意力不集中；（3）医药系统没能提供足够的信息以减少错误发生。
2.防范措施：（1）加强护士的药物知识培训和专业素养提升，提高对药物特性和剂量的学习和理解；（2）建立完善的药品管理制度和药物审查机制，合理分工，确保每个环节的责任和权利明确；（3）提高护士的自我管理能力，合理调整工作状态，缓解压力，保持良好的工作状态和精神状态。
二、跌倒摔伤1.原因分析：（1）患者的年龄、病情和身体状况等因素导致其身体机能下降，容易摔倒或跌伤；（2）护士对患者的身体状况了解不够全面，对其自理能力的评估和监测不到位；（3）护理环境不合理，存在安全隐患；（4）护士的操作技术不熟练，存在操作错误的可能。
2.防范措施：（1）护士应加强对患者身体状况的评估和监测，及时了解患者的自理能力以制定个性化的护理计划；（2）提供安全舒适的护理环境，确保床铺、家具、地面等设施的干净整洁，无安全隐患；（3）加强护士的操作技术培训，提高护理操作的准确性和专业性；（4）增加警示标识，提示患者注意安全，如设置防滑垫、导蚤护栏等设施。
三、压疮1.原因分析：（1）长时间不动、长时间压迫其中一部位，造成局部组织缺血缺氧；（2）护士对压疮的认识不深入，对高危患者的风险评估和预防措施不到位；（3）护理操作不规范，未能正确进行翻身、换姿势、保持皮肤的清洁和保湿；（4）工作疲劳、工作量过重，导致护士疏忽或不注意细节。
2.防范措施：（1）加强护士对压疮的学习和理解，提高对高危患者的风险评估和预防措施的掌握；（2）合理安排护理队伍，减轻护士的工作压力，确保每位患者的护理时间和护理质量；（3）加强护士的护理技术培训，规范护理操作，确保每个环节的正确和安全；（4）定期进行皮肤评估，及时发现和处理有压疮风险的患者，采取有效的预防措施。
护理差错事故防范措施
护理差错事故防范措施护理差错事故是指在护理工作中，由于各种原因导致的对患者造成不良后果的事件。
为了保障患者的生命安全，提高护理质量，医疗机构和护理人员必须高度重视护理差错事故的防范工作。
本文将从以下几个方面阐述护理差错事故的防范措施。
一、加强护理人员培训和教育1. 加强护理人员的专业技能培训，提高护理操作水平。
护理人员应熟练掌握各项护理操作规程，严格执行操作步骤，确保患者安全。
2. 加强护理人员的法律法规教育，提高法律意识。
护理人员应了解和掌握医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，明确自己的法律责任和义务。
3. 加强护理人员的职业道德教育，提高服务意识。
护理人员要树立“以患者为中心”的服务理念，全心全意为患者服务，提高患者满意度。
二、完善护理工作流程和制度1. 建立健全护理工作流程，明确护理工作的各个环节，确保护理工作有序进行。
2. 完善护理管理制度，加强对护理工作的监管，确保各项制度得到有效执行。
3. 建立护理质量控制体系，定期对护理质量进行评估和改进，提高护理服务质量。
三、加强患者安全管理1. 加强患者评估，了解患者病情、心理状况和需求，为患者提供个性化的护理服务。
2. 加强患者教育，提高患者自我管理和自我监测能力，降低护理差错事故发生的风险。
3. 加强患者隐私保护，尊重患者权益，提高患者满意度。
四、加强护理用品和药品管理1. 建立健全护理用品和药品管理制度，确保护理用品和药品的质量和安全。
2. 加强护理用品和药品的储存、分发和使用的管理，防止交叉感染和药物不良事件的发生。
3. 定期对护理用品和药品进行质量检查，确保其处于良好的使用状态。
五、建立良好的沟通和协作机制1. 加强医护人员的沟通和协作，确保医疗指令的准确传达和执行。
2. 建立紧急情况下的应急预案，提高护理人员应对突发事件的能力。
3. 加强护理人员与患者的沟通，了解患者需求，为患者提供及时、有效的护理服务。
六、营造良好的工作环境1. 改善工作条件，减轻护理人员的工作压力，确保护理人员身心健康。
护理不良事件预防措施
护理不良事件预防措施护理不良事件是指在医疗、护理过程中出现的各种健康或安全方面的不良事件，如跌倒、压疮、误吸等。
护理不良事件的发生对患者和医务人员都会带来极大的负面影响，因此预防护理不良事件成为临床护理工作中的重要任务。
以下是护理不良事件预防措施的相关内容。
压疮预防措施压疮是常见的护理不良事件之一，通常发生在长期卧床的患者身上。
以下是预防压疮的常用措施：1.保持皮肤清洁干燥，定时更换尿布和床单。
2.避免摩擦、拉扯、挤压等过度刺激皮肤的行为。
3.定时翻身改变体位，保证身体各个部位得到充分的血液供应。
4.使用褥垫或其他减压设备，减轻部位施压造成的伤害。
跌倒预防措施跌倒是老年人中最常见的护理不良事件之一，造成骨折、脑部损伤等严重后果。
以下是预防跌倒的常用措施：1.定期为患者做安全评估，识别患者的跌倒危险因素。
2.特别关注行动不便或者视力、听力有问题的患者，加强监护。
3.保持走道和房间的整洁，减少绊倒和滑倒的风险。
4.使用辅助装备，如拐杖、手电筒等，提高行动的安全性。
误吸预防措施误吸是一种危及生命的护理不良事件，特别是在患者有神经功能障碍或意识障碍的情况下更容易发生。
以下是预防误吸的常用措施：1.确认患者的咽喉反射是否正常，避免食物或药物误入气道。
2.定期为患者口腔卫生清洁，减少口腔内细菌感染和呼吸系统疾病的风险。
3.坐姿喂食，保持患者颈部的自然姿态，避免引起气道压迫。
4.引导患者正确使用呼吸辅助设备，如鼻导管、氧气面罩等。
总结护理不良事件是常见且具有严重后果的问题，对于如何预防这些问题，医务工作者需要有相应的认识和措施。
上述措施仅是护理不良事件预防的一部分，医务工作者还需要结合患者的具体情况，制定更全面、针对性的预防措施，为患者提供更贴心、安全的服务。
护理不良事件防范措施
护理不良事件防范措施
1. 加强安全教育，提高护理风险防范意识：提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径，树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。
2. 提高护理人员的业务素质和技术水平：主动学习与工作有关的法律法规，严格控制执业规章制度及技术操作规程，重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质，强调新技术、设备的全员操作培训、考核，掌握定期组织理论、操作考试，以老带新，难度大、风险高的操作由资深护士完成。
3. 提高对高危患者的观察能力：年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率；高度关注：危重、大手术、新入院、老年、小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷。
4. 根据工作量合理配置护理人力资源：受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次护理人员比例，依据患者的实际需要安排各个时段的护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。
5. 实施人性化的护理管理：以尊重人性为前提，杜绝刻板，灵活运用，但不放任自流，发挥长项，发展个性，但须执行规范；注重培养、注重信任、注重责任。
6. 建立不良事件自愿上报激励机制：转变观念、改变手段健全机制，鼓励报告，建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。
护理不良事件防范措施
护理不良事件防范措施
一、工作前做好“三预”
1．预想：应该注意的事项和可能发生的问题。
2．预查：查岗位责任制，查制度的落实，查存在的薄弱环节。
3．预防：制定防范措施，把潜在危险消灭在萌芽状态。
二、工作中做到“四抓”
1．抓好对工作粗心马虎、服务态度差者的思想工作。
2．抓好工作忙乱、易出现差错的环节。
3．抓交接班、周末、节假日。
4．抓容易出事的地方和科室。
三、纠正缺陷“四不放过”
1．差错事故原因找不到不放过。
2．防范措施未订好不放过。
3．当事人认识态度不端正不放过。
4．未引起大家注意，未吸取经验教训不放过。
四、关注重点人群
1．低收入阶层的患者。
2．孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。
3．在与医务人员接触中已有不满情绪者。
4．预计手术等治疗效果不佳者。
5．本人对治疗期望值过高者。
6．对交待病情表示难以理解者。
7．有发生征兆或已发生医院感染者。
8．病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。
9．住院预交金不足者。
10．已经产生医疗欠费者。
11．需使用贵重自费药品或材料者。
12．由于交通事故有可能推诿责任者。
13．特殊身份的患者。
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施一、原因分析1. 人员因素（1）人员配备不足：消毒供应中心工作量大，但人员配备往往不足，导致护理人员工作压力过大，容易出现失误。
（2）人员素质参差不齐：部分护理人员专业素质不高，对消毒供应专业知识掌握不足，操作不规范。
（3）人员培训不到位：新入职护理人员未接受系统的培训，对工作流程不熟悉，容易发生失误。
2. 管理因素（1）管理制度不完善：消毒供应中心管理制度不健全，工作流程不明确，导致工作混乱。
（2）监管不到位：管理人员对消毒供应中心工作监管不力，未能及时发现和纠正问题。
（3）沟通协调不足：与其他部门沟通不畅，导致工作衔接出现问题。
3. 设施因素（1）设备老化：消毒供应中心设备老化，性能不稳定，影响工作质量。
（2）设施布局不合理：消毒供应中心布局不合理，影响工作效率。
4. 操作因素（1）操作不规范：护理人员操作不规范，导致消毒效果不佳。
（2）操作失误：护理人员操作失误，如误用消毒剂、操作时间不足等。
5. 环境因素（1）环境不整洁：消毒供应中心环境不整洁，影响消毒效果。
（2）交叉感染：消毒不彻底，导致交叉感染。
二、防范措施1. 人员管理（1）合理配置人员：根据工作需求，合理配置护理人员，减轻工作压力。
（2）提高人员素质：加强护理人员培训，提高专业素质。
（3）加强培训：对新入职护理人员加强培训，确保其熟悉工作流程。
2. 管理制度（1）完善管理制度：建立健全消毒供应中心管理制度，明确工作流程。
（2）加强监管：管理人员要加强对消毒供应中心工作的监管，及时发现和纠正问题。
（3）优化沟通协调：加强与各部门的沟通协调，确保工作衔接顺畅。
3. 设施改善（1）更新设备：淘汰老化设备，引进先进设备，提高工作效率。
（2）优化布局：调整消毒供应中心布局，提高工作效率。
4. 操作规范（1）加强培训：加强护理人员操作培训，确保操作规范。
（2）严格执行操作规程：护理人员要严格执行操作规程，避免失误。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
宣教不到位
带留置针出院未进行宣教，未签知情同意书，导致穿 刺处发生硬结
血透完毕病人回家提前松掉按压棉球，导致穿刺点红 肿、感染
因此：凡带管（胃管、尿管、深静脉、留置针等）都 要告知医生，清楚交待患者注意事项，并签署知情同 意书
药液外渗
药液外渗是每个科室都有发生的，但并不是每次液体 外渗都有上报不良事件，因护士未及时“巡视病房”， 不清楚巡视病房的内容
及轻微处理 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临
床观察及简单处理 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级
别及紧急处理 Ⅴ级：永久性功能丧失 Ⅵ级：死亡
2013年1月-10月不良事件统计
事件
针刺伤
执行医嘱 错误
数量
10例
18例
宣教不到
位
2例
液体外渗 7例
百分比
事件
16%
压疮
发生针刺伤病人中有梅毒患者、乙肝小三阳患者、 疑似狂犬病患者、不明病人针头刺伤，甚至有艾滋 病患者入院隐藏病情的患者
未严格三查八对、正确执行 医嘱
口服药剂量发错，而且都是降压药剂量发错，导致病 人头晕、血压下降，甚至需要抢救
口服药A病人发给B病人 未及时转抄医嘱导致漏执行医嘱 未配药挂空液体 液体有其他床号、姓名、药名未撕干净、未擦干净 液体未严格控制滴数（使用输液泵控制24小时液体完
分析护理不良事件不仅是对防范护理风险、保障 病人安全有益，而且也是“病人安全十大目标” 对各级医疗卫生部门的要求。
护理不良事件的发生常会导致病人的生命和健康 安全受到危险，也将使医院在人、财、物、声誉、 形象方面受到影响。
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察
皮肤破损
躁动患者，碰撞、摩擦导致皮肤受损
电极片黏贴处皮肤破损
病区内蚊虫咬伤导致皮肤破损
压疮
防止压疮的形成在每家医院都是护理工作的重点，无 论在哪一家医院，科室再优秀考试考核再好，发生一 例压疮，这个科室全年的努力都是白费的
当然我院现在每一位护士长、每一位护士都是相当重 视科室压疮高危病人
刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及
其他与病人安全相关的，非正常的护理意外 事件，均属于护理不良事件
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 跌倒 给药错误 分娩意外 患者自杀 其他
压疮 输液相关事件 坠床 识别错误 烫伤
病人安全问题已经在世界范围内引起高度重视， 病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。
——放弃治疗
其二：
护士22:30查看患者双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，患者家属此时要求看病人，在看病人 的过程中，护士未观察神志瞳孔的变化，22:50 医生查房，患者一侧瞳孔已散大固定，立即甘 露醇快速注入，送CT检查，发现颅内出血增加， 脑疝形成
——开颅手术治疗
其三：
患者因外伤于21:21入院，入院时神志清楚，02:00患者 诉头痛，遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg肛塞，一个半小 时后后症状缓解，06:00查看病人神志清楚双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，08:30床头交 接班时，发现患者双侧瞳孔等圆不等大，右侧瞳孔已 散大，对光反射消失，立即甘露醇快速注入，CT检查， 提示颅内出血增加，脑疝形成
加强宣教，告知外出危险性
跌倒
跌倒事件在护理工作中防不胜防，要引起高度重视， 做好患者跌倒（坠床）危险因素评估量表，评估表 的内容要熟知，每一位当班护士必须对病人做到心 中有数，对高危病人每周进行评估
今年我院发生跌倒事件严重的有导致脑出血脑疝形 成抢救无效放弃治疗，有数位病人进行清创缝合
外二科曾经有一位很优秀的护士曾经跟我说过：我现 上班除了要按时去看屁股还是按时去看屁股，看得我 对屁股都没有感觉了
及时观察病情变化
必须遵医嘱按时去观察病人病情，特别是危重病人及 高危病人，甚至专科护士更应该理解某些病人病情的 危险期更加需要及时去观察
我院今年发生3例比较严重的护理不良事件
其一：
23:30左右患者家属按铃，护士入病房查看P:96-109次/ 分之间，R：26-30次/分之间，BP:145/88mmhg，护士 对患者进行心理护理，患者情绪稳定后护士入缓冲间 核对口服药，于00:20家属再次按铃，护士通知医生去 查看病人（护士未入病房查看），医生在收病历并未 马上去查看病人，过了2-3分钟，患者家属再次按铃时， 护士立即催医生去看，于00:35医生叫护士去给患者吸 痰，抢救
30% 未严密观察病 情导致病情变 化
3% 输血（血袋破损、
不合格存放）
12% 患者私自外出
数量
1例 3例 1例 3例
百分比
1.6% 5% 1.6% 5%
管道脱落 4例
（堵管）
跌倒
8例
6% 皮肤破损
13%
总计
3例
5%
60例
针刺伤
2012年全年发生针刺伤15例
今年从1月份至10十月统计上报针刺伤为10例
去甲肾上腺素外渗、碳酸氢钠外渗、氟尿嘧啶外渗， 特殊药物外渗的紧急处理护理人员不清楚，甚至没有 意识要处理要上报
护士浑浑噩噩、没有带着“心”工作
管道脱落
管道脱落，包括因患者意识模糊、躁动导致私自拔除 管道
有尿管、胃管、伤口引流管、脑外科血肿引流管等
包括深静脉护理不到位，导致堵管
未做好约束防护工作，约束未告知注意事项，未签署 知情同意书
护理不良事件风险 与防范措施
何为护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中、 未预计到的或通常不希望发生的意外事件
通常把医院病人在诊疗过程中发生的一切不安 全事件均称为风险
凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液 意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、 烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、针
——开颅手术治疗
患者外出未归
我院未实行封闭式管理，也实行不了，再者五保户、 年老、文化程度较低的患者较多，或者有病人因病情、 家庭等多种因素都可能导致患者外出后未返回病房
来院者签署入院告知书至关重要
做到四及时：及时巡视、及时上报、及时联系、及时 寻找
做好腕带标识（特殊病人、小孩、年老者、五保户、 语言障碍等）