超声造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院
子宫输卵管造影协议书[1]
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子宫输卵管造影检查知情同意书姓名性别年龄族别地址电话造影检查日期年月日时门诊初步诊断造影名称子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。
该检查损伤小，能对输卵管阻塞作出较正确诊断，准确率达80%，且具有一定的治疗作用。
一、适应症：1、了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；2、了解宫腔形态，确定有无畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。
3、内生殖器结核非活动期；4、不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。
二、禁忌症1．内、外生殖器急性或亚急性炎症；2．严重的全身性疾病，不能耐受造影检查；3．妊娠期、月经期；4．产后、流产、刮宫术后6周内；5．碘过敏者。
三、造影操作前的要求：1、造影时间以月经干净3—7天为宜，检查前3日禁性生活；2、作相应的造影剂过敏试验；3、检查前要求排空大小便，便秘者检查前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象；4、无痛造影检查必须8小时禁食、禁水。
四、造影检查后注意事项：1、造影后2周禁盆浴及性生活；2、可酌情给予抗生素预防感染；3、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必须时重复进行。
五、造影检查中、后有个别患者出现不同程度的过敏反应：1、轻者：阴道出现少量出血、头疼、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、气促、胸闷、眩晕、出汗、咽喉干痒、皮肤瘙痒、喷嚏、结膜充血、面部红肿、苍白。
2、重者：出现呼吸困难、意识不清、休克、心律不齐、心跳骤停。
您如对上述情况已知晓，并能对此过程中出现的意外情况表示理解，请签字。
患者本人及亲属签字：_________ 医生（签字）：__________________年____月____日_________年____月____。
超声造影剂使用患者知情同意书
超声造影剂使用患者知情同意书
1.既往无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。
2.近期无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。
3.无哮喘、荨麻疹病史。
4.使用超声造影剂，极少数患者可能会出现不同程度的不良反应，主要包括注射部位疼痛、
青肿、灼热和感觉异样、血压下降、脸部潮红、皮温升高、气短、胸闷以及更少见的全身性红斑、搔痒或风疹、急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛）或者咽喉发紧、支气管痉挛或血管性水肿。
对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。
5.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。
6.如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师反映或联系。
医师联系电话：
我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项造影检查。
签署人（患者或其监护人）：
与患者关系：
谈话医护人员：
签署时间：年月日。
子宫及输卵管造影治疗同意书
子宫及输卵管造影知情同意书
姓名：性别：__ _年龄：_ 岁_住址：
子宫及输卵管造影是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段，检查时需要将输尿管导管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：
1．术中或术后腹痛、出血。
2．子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹行修补术。
3．造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。
4．术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心搏骤停等）等，严重者危及生命。
5．因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败，或因出现严重并发症而终止检查。
6．术后月经紊乱如闭经、经量少、不规则阴道流血等。
7．术后感染、宫腔粘连、经血潴留、旧病复发。
8．如选择无痛检查，可能出现与麻醉有关的并发症。
9．由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。
如：通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度和通畅或阻塞的甄别，子宫输卵管造影也有假阳性。
根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理。
对于以上可能出现的意外情况和并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。
如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小，此情况已向患者交代清楚，患者表示明白。
患者（或家属）意见：
患者签字：医师签名：
年月日年月日。
超声检查知情同意书【范本模板】
超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术,但超声检查本身有一定的局限性,和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面,对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响:检查上腹部,特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查,即晚饭后次日上午空腹检查,否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等,需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意.有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后,按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远,或者想急于知道病情,等等原因，强烈要求当天检查.遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求"而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的,必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考"之印章.提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义,故急诊B超是有客观需要的;但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难,对检查结果亦可能有较大影响。
医院介入检查(手术)知情同意书
医院介入检查（手术）知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关介入检查（手术）的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您家属进行介入检查（手术）的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行介入检查（手术）。
2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道该手术的性质和目的、存在的风险及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行操作。
在该操作实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本检查（手术）。
3.担任您/家属本次操作的医生：助手：4.日前诊断：拟施行的介入检查（手术）名称：5.医生会向您解释以下内容。
5.1 手术的性质、目的、预期效果及大致费用：介入治疗是指利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗——就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗，具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点，是未来医学的发展趋势。
大致费用：5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）出血：穿刺所致的局部血肿、大出血、血管破裂或消化道、泌尿道及脑出血等。
（2）过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克及溶血反应等。
（3）休克：低血容量性休克、心源性休克等。
（4）栓塞：全身各脏器（如心、脑、肺、肾及四肢等）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
（5）相关脏器介人治疗引起的并发症;如因肝脏介入治疗引起的消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞及肝肾功能衰竭;因肺部疾病介入治疗引起的脊髓损害、咯血、气胸及胸水等。
（6）化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应及脏器功能损害等。
（7）以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
（8）其他：5.3 基于介入检查（手术）操作过程中可能出现的许多难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗过程尽可能顺利完成。
冠状动脉CT造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院
冠状动脉CT造影检查知情同意书注意事项：1、检查前至少禁食四小时（但可饮用牛奶、水或饮料等），患者应于检查前1小时到放射登记并完善检查前准备；2、若有碘剂造影不良反应和药物过敏史、哮喘、甲亢、心肺肾功能不全、心律失常、频发早搏、神智障碍、一般生命体征差、无法短时间内摒气者，请务必告知服务台人员或医生，由于影响诊断质量或造成生命危险，由我科医生将酌情决定是否中止检查；3、若有病窦综合症；II、III度房室传导阻滞；失代偿性心衰者；心动过缓；低血压；对β受体阻滞剂过敏者；请务必告知服务台人员及检查医生；4、检查前酌情在本科是否服用25mg倍他乐克，服用后需要等待1-2小时，以便发挥药效降低心率；请患者配合，耐心等待；5、扫描前舌下含服硝酸甘油1片；有严重贫血；青光眼；对硝酸甘油过敏者务必告知服务台人员及检查医生；6、注射造影剂后患者自感全身发热，为正常现象，不必紧张，如有其它不适请及时告知检查医生；7、请带好心电图、DSA、冠脉搭桥或支架置入术后出院小结等检查结果备用；8、必要时请家属或医务人员陪同。
患者使用碘对比剂知情同意书兹有病员───────────根据病情必须行CT增强检查。
我院采用非离子型造影剂做增强扫描，一般均较安全可靠，药物反应较少，但也有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生较严重的过敏反应和难以预料的情况甚至生命危险等。
故在行CT增强检查前需签字办理“知情同意给药”的手续，请患者及亲属予以配合。
我院CT增强的碘过敏试验于检查当日在CT室进行。
必须指出，大量的研究表明，碘过敏试验只有参考价值，阳性结果并不预示一定会发生过敏反应，也不能预示过敏反应的严重程度；阴性结果也可能会发生严重的过敏反应，甚至过敏试验本身也会发生严重的过敏反应，各种现代医疗措施尚难以事先预防。
CT增强检查需要静脉给予碘对比剂，为取得影像诊断所需，静脉注射速度有一定要求，极少数情况下可能会造成造影剂血管外渗漏，请患者及亲属理解。
超声造影知情同意书
超声造影知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号/门诊号：身份证号：患者自述（填有或无）过敏史，过敏物为；患者签名签名日期年月日疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有，建议我于年月日进行超声造影。
医师告诉我本次检查潜在风险有：医师告知我超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于发现较小的病灶，造影剂SONVUE（声诺维）是一种安全有效的超声造影剂，副作用发生率很低，但是由于患者的个体差异，在造影剂使用中及后期仍可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
我理解任何所用药物都可能产生副作用。
1.注射部位疼痛及灼热；2.注射过程中可能出现药物渗漏、肿胀和疼痛；3.恶心、呕吐、发热、皮疹等；4.过敏性休克，甚至危及生命；5.低血压、迷走神经反射；6.支气管痉挛、喉水肿；7.其他目前无法预计的风险。
8.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查期间或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9.我理解定位和过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/法定监护人/授权委托人知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2.我知道超声造影检查是创伤性检查手段，我可以放弃检查或选择其他检查手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3.我的主管医师已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次检查的相关问题。
经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次超声造影检查。
4.我理解我的检查需要多位医务人员共同进行，检查前我并未得到检查百分之百成功的许诺，如有意外，我授权医师在检查中可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
超声影像引导穿刺活检术知情同意书
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名一与患者关系一_签名日期__年__月_ _日
医生陈述
我己经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
XXXXXX医院
姓名：病区：性别：年龄：岁床号：病案号：
超声影像引导穿刺术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因需要在麻醉下
进行超声影像引导穿刺术。
超声影像引导穿刺术的目的：手术潜在风险和对策
1、取材不成功；尽管成功取材，但获取的材料不能满足做出病理诊断的需求；
2、穿刺活检的部位或脏器出血，可能需要药物止血、输血、介入或手术止血等，严重时可能 危及生命；
2）肺脏、纵膈、心包： 气胸、血胸、心包填塞、咯血等；
3）胰腺： 急性胰腺炎、腹腔腹膜后出血等；
4）甲状腺、颈部淋巴结及肿物：出血、窒息、喉返神经损伤声音嘶哑等；
5）胆囊、胆道： 胆汁性腹膜炎、胆漏等；
6）腹膜后、盆腔，严重出血、膀胱损伤、生殖器官损伤等；
7）腋窝、四肢： 周围神经血管损伤，出现相应的感觉或运动功能障碍；
3、穿刺部位及其邻近脏器、组织的损伤，出现相应的功能障碍，严重时可为不可逆损伤，并 需要相应的临床处置；
4、穿刺部位或脏器继发感染，并可能需要局部或全身抗感染治疗；
5、肿瘤穿刺部位、针道、脏器的种植或转移，并需要后续处理；
6、不同穿刺部位或脏器存在其特定的风险，如：
1）肝脏、脾脏、肾脏及肾上腺：严重出血、腹膜炎、血尿等；
医生签名一_签名潴留等。
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事 项，如：
超声造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院
超声造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院上海市闵行区中心医院超声造影检查知情同意书姓名：性别：年龄：门诊/住院号：造影号：简要病史：相关实验室影像检查结果：过敏史：□无□有临床诊断：电话：超声造影是一项成熟和安全的临床检查技术，用于提高疾病诊断和鉴别诊断能力，判断疾病治疗效果。
它的方法是经外周静脉或管腔注射造影剂进行超声检查。
1.目前超声造影剂属医保药物，在医保报销范围。
2.目前超声造影检查是一项极为安全的检查技术，但在注射过程中或短时间内可能出现以下不适（发生率约0.1%），如面部潮红、头痛、注射部位局部发热、红斑、皮疹、瘙痒、血压下降或其他不可预测的意外。
3.以上不适绝大多数不需特殊处理可自行消失，如出现严重意外医生会根据情况积极处理和观察。
为了你的健康，若存在以下情况，我们建议您避免或暂缓进行超声造影检查。
1.妊娠期或哺乳期妇女。
2.严重心律失常、心力衰竭、近期心绞痛、心梗或其他严重心脏疾患患者。
3.过敏性体质或一个月内有过过敏反应的患者。
4.体外冲击波前24小时。
超声造影检查患者知情同意书姓名：性别：年龄病历号：超声造影检查的介绍：经静脉注射造影剂后，造影剂随血液运输到心脏，能有效的增强心肌的二维超声影像和血流多普勒信号，反应和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况。
超声造影检查潜在的风险和对策医生告知我超声造影期间可能发生的一般风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况可能有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关超声造影的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
1.我理解不同患者具有个体差异，该项检查可能存在的风险：⑴超声造影剂非放射性造影剂，安全性极高，一般不会出现不良反应，，极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，有发生过敏反应的可能性。
在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于血制品过敏患者、重症患者和既往有心脑血管疾病的患者。
超声检查知情同意书
超声检查知情同意书
古蔺康兴妇产医院
超声检查知情同意书
1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，能对多数胎儿结构畸形做出诊断，但畸形的诊断率不能达到100%。
2、超声检查受胎儿体位、姿势、羊水、胎儿运动等因素影响，不可能每次超声检查都能将胎儿所有器官看清楚，如手足、耳、腭裂、小舌、隐形脊柱裂、半椎体等异常结构宫内难以诊断。
3、有些结构畸形是在胎儿发育过程中逐渐表现出来的，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等，因此每次超声检查的结构只表示当时胎儿情况，并不表示以后检查结果一定正常。
4、胎儿超声检查分为常规超声检查、系统胎儿超声检查与针对性胎儿超声检查，我院胎儿检查为常规胎儿超声检查（包括胎头双顶径或加头围、四腔心、腹围、股骨长、脊柱、胎盘、羊水），每一种检查的目的、项目、时间、费用、检查所用的设备以及检查者承担的风险均不同。
5、在您妊娠期间我们建议您接受4次超声检查10-14周、18-23周、28-32周、36-40周，胎儿心脏需做胎儿心脏彩超检查最佳时期在28周左右，请您选择。
6、接受检查者和亲属如对以上内容表示理解，请签字。
孕妇签字：亲属签字（关系）：
年月日年月日。
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上海市闵行区中心医院
超声造影检查知情同意书
姓名：性别：年龄：门诊/住院号：
造影号：简要病史：
相关实验室影像检查结果：
过敏史：□无□有
临床诊断：电话：超声造影是一项成熟和安全的临床检查技术，用于提高疾病诊断和鉴别诊断能力，判断疾病治疗效果。
它的方法是经外周静脉或管腔注射造影剂进行超声检查。
1.目前超声造影剂属医保药物，在医保报销范围。
2.目前超声造影检查是一项极为安全的检查技术，但在注射过程中
或短时间内可能出现以下不适（发生率约0.1%），如面部潮红、头痛、注射部位局部发热、红斑、皮疹、瘙痒、血压下降或其他不可预测的意外。
3.以上不适绝大多数不需特殊处理可自行消失，如出现严重意外医
生会根据情况积极处理和观察。
为了你的健康，若存在以下情况，我们建议您避免或暂缓进行超声造影检查。
1.妊娠期或哺乳期妇女。
2.严重心律失常、心力衰竭、近期心绞痛、心梗或其他严重心脏疾
患患者。
3.过敏性体质或一个月内有过过敏反应的患者。
4.体外冲击波前24小时。
超声造影检查患者知情同意书
姓名：性别：年龄病历号：
超声造影检查的介绍：经静脉注射造影剂后，造影剂随血液运输到心脏，能有效的增强心肌的二维超声影像和血流多普勒信号，反应和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况。
超声造影检查潜在的风险和对策
医生告知我超声造影期间可能发生的一般风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况可能有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关超声造影的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
1.我理解不同患者具有个体差异，该项检查可能存在的风险：
⑴超声造影剂非放射性造影剂，安全性极高，一般不会出现不良反应，，极少数患者
由于特异体质或各种事先不能预知的原因，有发生过敏反应的可能性。
在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于血制品过敏患者、重症患者和既往有心脑血管疾病的患者。
⑵需使用注射器做静脉团注时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起
局部水肿、疼痛，极少数严重者可能引起局部组织坏死等。
2.我理解应在造影剂注射30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医
护人员。
若离院后出现不适，应迅速在就近医院诊治。
我理解如果出现不良反应，医生将积极给予相应处置，患者、家属应予以理解和配合。
3.我理解有严重心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲亢等疾病、高龄、过敏
体质、过度紧张焦虑的患者为高危人群，应有家属或临床医生陪护。
4.我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，检查后仍有不能明确的可能性。
患者知情选择：
1.我的医生已经告知超声造影中可能会遇到的风险、意外及事先不可预知的情况。
并告
知可选择的其他影像学检查的方案（如：增强CT、MRI等）。
2.我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案作出调整，一旦发生
风险或意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
3.我理解我的检查方案的实施需要多位医务人员共同进行。
患者/授权人签名：日期年月日。