眼底病的激光治疗

早产儿 视网膜病变
高血压性 视网膜病变
ＣＲＡＯ ＢＲＡＯ ＣＲＶＯ ＢＲＶＯ
Coats病
视网膜 血管瘤病
视网膜动脉阻塞
视网膜中央动脉阻塞
视网膜分支动脉阻塞
视网膜中央动脉阻塞
病因
多因素、多伴全身疾病、多有诱因
◆ 血管栓子－－胆固醇栓子 ８７％
血小板纤维蛋白栓子、钙化栓子
◆ 血管壁的改变和血栓形成－－动脉硬化、
其中部分位于距中心凹1DD范围内
CSME 治疗前后
PRP ( Panretinal Photocoagulation )
减少视网膜新生血管生成的机会 促使视网膜新生血管的消退 改善视网膜的供氧状况
PRP 治疗前后
视网膜脱离的激光治疗
视网膜干性裂孔
视网膜裂孔伴有浅脱离
玻璃体视网膜手术中眼内光凝—endolaser
◆活血化於中药－－扩张血管、降低血管阻力、降
低血管通透性、改善血液流变性
血栓通、川芎嗪、丹参
◆纤溶制剂 去纤酶、尿激酶
治 疗
◆血液稀释疗法 ◆抗血小板聚集剂 ◆激光治疗
视网膜静脉阻塞
Aspirin ,Pansantin
早期－－治疗黄斑水肿 晚期－－预防和治疗新生血管
◆手术治疗
玻璃体积血
糖尿病视网膜病变
— RPE层爆破
光斑反应分级
I 级：灰白色；黄斑区治疗；副作用极少 II级：白斑，外围灰晕；PPDR，RVO的 NP
区；副作用较少
III级：浓白斑，灰晕1~2圈；PDR，RVO，
血管炎，Coats病，CNV；副作用—视
网膜增殖
IV级：浓白中心绕以白环；视网膜、脉络膜
肿瘤；副作用—出血、裂孔、增殖膜
“光”治疗的早期尝试
公元前400年发现阳光导致眼睛灼伤 眼球的特殊光学结构
最初的灵感来自阳光
20世纪40年代利用太阳光
能封闭黄斑裂孔
激光在眼科的应用
1）诊断方面：
激光多普勒技术 光学相干扫描成像（OCT）： 激光眼底镜（CSLO）：
视盘、神经纤维层分析 视网膜测厚成像
微血管瘤的渗漏
弥漫性水肿
◆渗出 硬性渗出
后极部毛细血管扩张
边清，蜡黄色，点片状
软性渗出(棉絮样斑)
单纯型糖尿病视网膜病变
临床表现
◆黄斑病变
黄斑水肿 黄斑部视网膜血管通透性增强 可发展为黄斑囊样变性和黄斑裂孔 黄斑缺血 黄斑区内或周围有棉絮状斑 黄斑区小动脉变白变细 FFA： 局部毛细血管无灌注或无血管区扩大
浅层
深层
◆ 其它
新生血管
色素改变
分 类
视网膜血管病
黄斑疾病
中心性浆液性脉络膜视网膜病变 老年黄斑变性
视网膜脱离 视网膜肿瘤 视网膜变性

视网膜色素变性
视网膜血管病
视网膜循环 障碍疾病
视网膜血管炎
全身性疾病 眼底表现
其他血管病
视网膜 动脉阻塞
视网膜 静脉阻塞
视网膜静脉 周围炎
糖尿病 视网膜病变
2）治疗方面：

激光种类

眼睑：皮肤整形、去斑 泪道：再通手术 YAG 角膜：准分子屈光手术 ArF 虹膜：青光眼虹膜打孔手术（闭角型） YAG 虹膜切除手术 房角：青光眼选择性小梁成型手术（开角型）532 睫状体：青光眼睫状体光凝手术（难治性） 810 晶体：白内障激光乳化手术 YAG 后囊膜切开 眼底激光治疗
视网膜玻璃体手术：
眼内光凝： 经巩膜光凝 氪、氩、532、810 810
治疗的多种选择---多波长激光是眼底病治疗的发展方向
多波长激光是眼底激光发展的趋势
绿光
血液及RPE的高度吸收 叶黄醇有少量吸收 易掌握治疗终点 晚期光斑瘢痕色素紊乱轻 血液的高度吸收 散射小 可有效穿过白内障 叶黄醇不吸收
PRP ( Panretinal Photocoagulation )
CSME – Clinically Significant Macular Edema
距黄斑中心凹500µ m范围内的视网膜
水肿
中心凹500µ m范围内硬渗，伴相临
视网膜增厚
视网膜水肿达1DD(1500µ m)或更大，
激光的生物学效应 ----激光的损伤效应
热效应----激光→靶组织吸收光 →组织温度升
高 →组织蛋白变性 、凝固、汽化、碳化 凝固：治疗眼底病主要作用（绿、黄、红） 电离效应： 1064 (Qs-Nd:YAG) 光化学效应： PRK （紫外光） PDT （与光敏剂匹配）
眼底病：
1）视网膜光凝术 ---- 氪、氩、532、810 封闭裂孔 血管性疾病 肿瘤 RPE病变 CNV 2）经瞳孔温热激光治疗：CNV 肿瘤 810 3）光动力治疗： CNV 肿瘤 690 4）微脉冲激光治疗： 黄斑水肿 RPE病变 810
DR Ⅲ 期
视网膜内出血；硬性渗出；棉絮斑ⅡⅠⅣ
DR Ⅲ 期
视网膜内出血；棉絮斑
增殖型糖尿病视网膜病变
临床表现
增殖型糖尿病视网膜病变
◆新生血管 视盘及450 范围的视网膜
毛细血管闭塞
袢状或网状
◆玻璃体积血
新生血管的破裂
玻璃体后界膜脱离
◆视网膜脱离
牵引性，ＰＶＲ形成
DR
V 期
视盘新生血管
眼底病的激光治疗
临床表现
并发症
◆ 黄斑囊样水肿
视网膜静脉阻塞
◆ 新生血管
相关因素－－视网膜无灌注区大小 视网膜受累范围 有无侧支循环 病程
◆ 新生血管性青光眼
最严重
视网膜静脉阻塞
诊断与预后
诊断 预后
症状、体征、FFA 缺血型：预后差 非缺血型：预后好，但可转为缺血型
治 疗
视网膜静脉阻塞
缩短病程、挽救部分视力、减少并发症
视网膜静脉阻塞
视网膜静脉迂曲、扩张，动脉细或正常 视网膜火焰状和斑片状出血 视网膜水肿、棉絮斑 视乳头水肿、充血、边界不清
CRVO
视网膜内火焰状出血；视盘水肿 视网膜静脉迂曲扩张
CRVO
视网膜内大片火焰状出血；黄斑水肿
BRVO
颞下方后极部视网膜内火焰状出血 颞下支视网膜静脉迂曲扩张，充盈迟缓
视网膜静脉阻塞
动脉炎、血管痉挛
◆ 血管受压
临床表现
阻塞程度
◆ 症状
视网膜中央动脉阻塞
完全性 // 不完全性
无痛性视力突然丧失 先兆症状－－一过性黑蒙 ２４％
◆ 体征
瞳孔传入受阻
后极部视网膜乳白色混浊
黄斑区樱桃红斑 动脉管径狭窄或粗细不匀 视盘色淡、边界模糊、轻度水肿
临床表现
眼底荧光造影
◆ ◆ ◆ ◆ 动脉充盈延迟
黄光
红光
可穿透血液 可达脉络膜深层
多波长激光治疗眼底病的原则
同一眼底 不同部位 不同病变性质 不同屈光间质状况 选用不同波长激光
同一性质的对象目的不同选用不同波长激光
激光治疗的参数
光斑大小 时 能
间 量
激光治疗的参数
----光 斑 大 小
光斑大小：100~500µ m 避免用过小光斑 50µ m 血管弓外大光斑：500µ m 破坏缺氧
非缺血型 缺血型 视力 轻度下降 显著下降 眼底 视盘 正常或轻度水肿 高度水肿充血 视网膜动脉 正常或稍细 明显变细 视网膜静脉 迂曲、扩张 高度扩张迂曲 视网膜 轻度水肿、出血 严重水肿、大量出血 黄斑 无或轻度水肿 弥漫或囊样水肿 ＦＦＡ 无或少量无灌注区 大量无灌注区 新生血管 无 有 视野 正常或中心相对暗点 周边异常中心暗点 ＥＲＧ 正常或 b/a 轻度改变 b 波振幅↓b/a↓
单纯型糖尿病视网膜病变
临床表现
单纯型糖尿病视网膜病变
◆微动脉瘤 最早出现 针尖大的小红点 FFA－－边界清楚的高荧光点 ◆静脉异常 扩张 串珠状或腊肠状
◆视网膜内微血管异常
单纯型糖尿病视网膜病变
临床表现
◆出血 原因－－毛细血管异常或微血管瘤
部位、形态－－浅层 火焰状
深层
◆水肿 局灶性水肿
点状或斑状
治疗 同 CRAO
BRAO
颞下支视网膜动脉细，其供应区
视网膜乳白色混浊水肿
病 因
◆
视网膜静脉阻塞
血液流变性的改变
血小板数量增高、聚集性增强 全血粘度和血浆粘度增高 凝血因子和抗凝血因子异常 纤溶酶原异常－－缺乏或功能异常 纤溶酶原激活剂：t-PA↓ 纤溶酶原抑制剂：PAI↑
病 因
◆
视网膜静脉阻塞
血流动力学的改变
视网膜动脉灌流不足 视网膜静脉回流受阻 全身：心脏和大动脉功能异常 局部：眼压和眶压
◆
其他因素
外伤－－眼挫伤 偏头痛－－青年 口服避孕药－－血管壁受损、血粘度增高
临床表现
类 型
视网膜静脉阻塞
程度－－缺血型、非缺血型（５４－７６％）
部位－－总干、半侧、分支
临床表现
临床特征
● ● ● ●
视网膜中央动脉阻塞
静脉回流时间延长 动脉细或串珠状 毛细血管无充盈
CRAO
动脉细，后极部视网膜乳白色混浊水肿
黄斑区呈樱桃红斑
CRAO
视网膜动脉细充盈迟缓，黄斑区血管未见充盈
视网膜中央动脉阻塞
诊断与预后
诊断 预后
症状、体征、全身病史 一般较差 ６４－７３％＜０.１
与阻塞原因、程度、持续时间有关
视网膜中央动脉阻塞
Indirect Convex Lens
Three病变的激光治疗
糖尿病黄斑水肿的治疗( Grid & Focal )
CME – Cystoid Macular Edema CSME – Clinically Significant Macular Edema