难免压疮申报表_免费下载
压疮及难免压疮申报表
上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件(是□否□)请务必落实当前护理措施做好护理
□压疮情况符合(是□否□)请务必落实当前护理措施做好护理
上级主管部门签名：日期：
压疮小组会诊意见：
会诊人：会诊日期：
注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
压疮及难免压疮申报表
压疮及难免压疮申报表
□难免压疮申报□压疮申报□高危预警年月日
科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
□科内发生□院外带来
□难免发生
临床诊断
申报目的□备案□会诊
压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下必备条件中的1项并存附加条件2项或2项以上）：
必备条件强迫体位严格限制翻身：□昏迷□心力衰竭□呼吸衰竭□偏瘫□骨盆骨折
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦ห้องสมุดไป่ตู้／剪力
1完全受限
2非常受限
3轻度受限
4未受限
1持续潮湿
2潮湿
3有时潮湿
4极少潮湿
1卧床
2坐椅
3偶尔行走
4活动自如
1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变
1非常差
2可能不足
3充足
4非常好
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
压疮情况：（部位、分期、压疮面积（cm）、其他）
当前护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具：□局部气圈□使用气垫床□压疮贴□其它:
□2、建立翻身卡，翻身Q2H，避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高＜30°。
难免压疮申报表
住院号：年龄：性别：科室：床号：姓名：
申报人：诊断：
主要病情：
目前皮肤情况：
分Braden高危压疮申报：评分
难免压疮申报理由
基本条件1、否□）强迫体位需要严格限制翻身（是□
造成强迫体位的原因：否□）肝功能衰竭（是□心力衰竭（是□否□）呼吸衰竭（是□否□）
否□）骨盆骨折（是□高位截瘫（是□否□）肾功能衰竭（是□否□）
护士长签名：主管护士：上报日期：
否□）（是□上级主管部门会诊意见：1.符合难免性压疮申报的条件
日期签名：
压疮转归情况：，请描述压疮发生时间，部位，大小，程度否□），如选择“是”发生压疮（是□
发生部位：未愈已发生压疮转归：□治愈□好转日月出科时间：年□转科□死亡出科类别：□出院
当前护理措施：□其他□气垫床□压疮贴□正确使用预防压疮的护理用具：□翻身枕
□保持床单平整、干燥、无渣屑；保持皮肤清洁与干燥。□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。，避免局部受压。□定时翻身Q2H□加强全身营养。□严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。□其他：
家属签字：皮肤情况有无告知家属：
其他：否□）昏迷（是□否□）生命体征不稳定（是□
危险因素2、否□）（是□□白蛋白＜30g/L□高龄（≥70岁）（是□否□）
否□）（是□（是□否□）□高度水肿□极度消瘦
否□）（是□□合作性否□）□大小便失禁（是□
□其他：
具备基本条件至少一项、危险因素至少一项，可申报难免压疮16分/Braden评分小于□否难免压疮申报：是□
主管护士：护士长：
;.
.
难免压疮申报表
;.
难免压疮申报表 ()
住院患者难免压疮申报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：入院日期：年月日Braden评分：
难免压疮申报理由：
1、基本条件：
（1）总分：≤ 12分的压疮高危患者
（2）强迫体位被动体位
（3）医嘱严格限制翻身者。
2、其他条件：（1）大小便失禁。
（2）严重水肿。
（3）极度消瘦。
（4）患者和（或）家属拒绝使用气垫床。
当前预防措施：
□1、正确使用预防压疮的器具：软枕头、气垫床、凝胶体位垫、减压贴等。
□2、建立床头翻身卡，翻身q2h，避免局部受压。
□3、保持床单元平整、干燥、无渣屑。
□4、保持皮肤清洁、干燥。
□5、操作时动作轻柔，避免拖、拉、推、拽患者。
□6、加强全身营养。
□7、给予心理护理及健康指导，告知患者及家属，给予警示标示或警示语言，取得患者及家属的配合。
□8、严格执行交接班制度，根据压疮高危程度做好继续评估及记录。
责任护士：护士长：上报日期：
科护士长意见：
难免压疮□ 1、同意
□ 2、请会诊
□ 3、其他：
签名：日期：年月日
护理部伤口会诊意见：
难免压疮□1、同意
□2、其他
签名：日期：年月日
备注：1、该表由责任护士对患者进行护理评估，认为患者存在难免压疮的高危因素后填表，交护士长认可后24小时内通过报送科护士长及护理部。
2、难免压疮申报条件:基本条件1项+其他条件1项或几项。
3、如由高危压疮发展为压疮者，请填写“住院患者压疮报告表”。
医院难免压疮申报表
□年龄≥70岁 □血清蛋白<30g/L □极度消瘦 □肥胖患者 □高度水肿 □大小便失禁
□依从性差 □发热患者 □使用镇静药患者 □其它：
当前护理措施：
□正确使用预防压疮的护理用具：□翻身枕 □气垫床 □压疮贴 □其它：
□定时翻身，避免局部持续受压
□保持床单平整干燥/无渣屑
□保持皮肤清洁与干燥
XX医院难免压疮申报表
科室：床号：病人姓名：性别：年龄：
入院日期：诊断：
目前皮肤情况：
难免压疮申报理由：
1.必备条件
①Barden评分 分（≤12分）
②强迫体位/被迫卧位：
造成强迫体位/被迫卧位的原因：
□呼吸衰竭 □心力衰竭 □循环衰竭 □肾功能衰竭 □意识障碍 □偏瘫/截瘫/四肢截瘫
□疼痛 □其它：
□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人
□加强全身营养
□严格执行交接班制度，必要时做好评估及记录
□其它：
皮肤情况有无告知家属
□有 □无
使用自费的伤口敷料，病人/家属
同意签字：
申报日期：责任护Biblioteka 签字：护士长签字：护理质控组会诊意见：1、符合难免新压疮申报的条件：□符合 □不符合
2、会诊意见：
签名： 日期：
压疮转归情况：发生压疮□否 □是
发生时间： 部位： 面积：cm2分期：
备注：1、难免压疮申报条件：必备条件+其它条件2项或2项以上。
2、Barden评分：≤12分时，由护士及时填写，护士长核查签字并报护理部。
3、在病人出院/转科/死亡时，凡有病人/家属签字的评估表，归入病历保存。
难免压疮申报表
压疮转归情况：发生压疮(是□否□),如选择“是”，请描述压疮发生时间,部位,大小,程度
发生时间：发生部位：
压疮面积：压条件：必备条件+其他条件2项或2项以上
此表填写完成后，必须及时交护理部。
骨盆骨折(是□否□)生命体征不稳定(是□否□)其他：
②Braden评分：分。
2.其他条件
□高龄(≥70岁) (是□否□)
□血清蛋白<30g/L (是□否□)
□极度消瘦(是□否□)
□高度水肿(是□否□)
□大小便失禁(是□否□)
□合作性(是□否□)
□其他：
当前护理措施：
□正确使用预防压疮的护理用具：□翻身枕□气垫床□压疮贴□其它:
道真县中医院
难免压疮申报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：申报人：
主要病情：
目前皮肤情况：
难免压疮申报理由：
1.必备条件
①强迫体位需要严格限制翻身(是□否□)
造成强迫体位的原因：
呼吸衰竭(是□否□)心力衰竭(是□否□)肝功能衰竭(是□否□)
肾功能衰竭(是□否□)偏瘫(是□否□)高位截瘫(是□否□)
□保持床单平整干燥/无渣屑；保持皮肤清洁与干燥。
□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。
□定时翻身Q2H，避免局部受压。
□加强全身营养。
□严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□其他:
皮肤情况有无告知家属：
申报日期：护士长签名：
上级主管部门意见：符合难免性压疮申报的条件（是□否□）
难免压疮申报单
□6、其他:
责任护士签名：护士长签名:年 月 日
护理部审核：□符合难免压疮的条件□不符合难免压疮的条件
签名：年 月 日
转归情况：□停止难免压疮：□病情好转□出院□死亡
□未发生压疮
□发生压疮（具体情况见压疮上报表）
护理部签名：年 月 日
注：1、符合难免压疮申报须必备条件十并存条件至少2项或以上，才能申报。
2、转归情况，科室责任人电话告知护理部，由护理部核实后填写。
2、并存条件□高龄≥70岁□血清白蛋白< 30g/ L□极度消瘦
□高度水肿□大小便失禁:□其他：
当前的护理措施：
□1、 正确使用预防压疮的用具：□气垫床? □压疮贴? □其它:
□2、 翻身q2h，在翻身记录卡签字，避免局部受压。
□3、挂警示牌、与患或家属签定风险告知书，做好健康指导。
□4、保持皮肤清洁与干燥,注意全身营养。
费县第二人民医院
难免压疮申报表2014年7月制定
科 室
床 号
姓 名
性 别
年 龄
住 院 号
入院日期：年 月 日
申报人：
申报日期：年 月 日
诊 断：
护理级别： □特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
申报理由：
1 必备条件强迫体位需要严格限制翻身(是□ 否□)
原因：□昏迷□肝功能衰竭□心力衰竭□呼吸衰竭□偏瘫
□高位截瘫□骨盆骨折□生命体征不稳定□其他：
难免性压疮申报表
一、一般资料
病区
床号
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
评分
二、难免压疮认定
1、主要病情：
2、目前皮肤情况：
3、认定条件：请打勾
（1）必备条件强迫体位是□ 否□被动体位 是□否□
需要严格限制翻身 是□否□
造成强迫、被动体位的原因：
1昏迷（是□否□）②肝功能衰竭（是□否□）③心力衰竭(是□否□)
④呼吸衰竭（是□否□）⑤偏瘫（是□否□）⑥高位截瘫（是□否□）
难免性压疮申报表
六、防压疮领导小组意见：
符合难免护理，认真执行护理计划。
组长签名：组员签名：时间：
七、护理部审核意见：
护理部签名：时间：
八、护理部跟踪检查记录：
时间
内容
签名
备注：1、难免性压疮申报条件：必备条件＋附加条件2项或2项以上。
2、此表填写一式两份，一份科室保留，一份上报护理部。
2.翻身Q2H，避免局部受压。□
3.保持皮肤清洁与干燥。□
4.保持床单元平整、清洁、干燥。□
5.注意全身营养。□
6.严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。□
7.其他：
四：皮肤情况有否告知患者或家属是□否□签名：
五：申报理由：
符合难免压疮申报的必备条件：。
符合可选择条件：。
申报护士签名：护士长签名：申报日期：
⑦骨盆骨折（是□否□）⑧生命体征不稳定(是□否□)⑨其他：
（2）附加条件
①高龄（≧70岁）（是□ 否□）②血清白蛋白﹤30g/L（是□ 否□）③极度消瘦（是□ 否□） ④高度水肿（是□ 否□）⑤大小便失禁（是□ 否□） ⑥其它：
三：护理措施
难免压疮及压疮申报表
共青新市医院压疮发生及难免压疮申报表□难免压疮申报□压疮申报：□院内□院外（来源：）
院外压疮来源：①家庭②养老院③其他医院④其他
一、压疮分期：
1、Ⅰ期压疮：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。
深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。
发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。
2、Ⅱ期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。
表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉。
3、Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。
4、Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。
通常有潜行和窦道。
5、不可分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有充分去除腐痂或痂皮，才能正确的评估深度和分期。
二、压疮发生部位：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者姓名：年龄：岁床号：住院号：护理级别：特级；I级；II级；III级
入院诊断：入院日期：年月日
病情简介：
评估内容
评估者
认定者
一、申报难免压疮基本条件评估：
是否
是否
1、昏迷
2、肝功能衰竭
3、心力衰竭
4、呼吸衰竭
5、偏瘫
6、高位截瘫
7、骨盆骨折
8、生命体征不稳定
9、其他
是否
是否
是否
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无Leabharlann 四、压疮情况：（发生时间、部位、面积、程度）
评估者签名：日期：病区护士长签名：
认定者意见：难免压疮申报条件□符合□不符合
认定者签名：认定日期：年月日
转归情况
日期
转归
发生压疮
出院
死亡
签名
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
二、申报难免压疮可选择条件评估：
是否
是否
1、高龄（≥70岁）
2、白蛋白＜30g∕L
3、极度消瘦
4、高度水肿
5、大小便失禁
6、其他：
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
三、预防措施：
有无
有无
1、翻身
2、局部减压
3、气垫床
4、床单位清洁、干燥