小针刀手术记录

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肩周炎小针刀记录模板

肩周炎小针刀记录模板肩周炎小针刀记录模板姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊号：就诊科室：主诉：患者主诉右肩疼痛、活动受限已3个月，疼痛程度逐渐加重，影响日常生活和工作。

现病史：患者在3个月前无明显诱因的情况下出现右肩疼痛，逐渐加重，并伴有运动受限。

患者未经过正规治疗，仅自行口服止痛药缓解疼痛，但效果不佳。

既往史：患者无肩部外伤史、手术史。

无高血压、糖尿病等基础疾病。

体格检查：患者精神状态良好，体温正常，血压正常。

肩部皮肤无红肿、创伤、瘀斑。

右肩活动度受限，肩部压痛明显，肌力明显减退。

右肩关节活动度：前屈、外展、内展受限，外旋、内旋病理性增强。

辅助检查：右肩正侧位X光片示：肩关节骨质密度正常，无骨折、骨裂、骨质增生等异常。

诊断：肩周炎治疗方案：小针刀治疗：经局麻后，患者右侧肩部消毒，注射局部麻醉剂，然后进行小针刀治疗。

治疗区域包括肩关节关节囊、桡骨头小鱼际突、尺骨头小鱼际突、冈上突小鱼际突，以及可能存在的其他病灶区域。

治疗后处理：术后观察患者疼痛程度及活动度变化。

术后患者需遵守医嘱，注意伤口护理，避免剧烈运动。

随访计划：患者需定期复诊，随访疼痛程度、功能恢复情况。

如有需要，可进行进一步治疗，如理疗、康复训练等。

另外，患者还需接受康复锻炼，加强肩部肌肉力量锻炼，促进康复。

以上仅为模板，实际记录需根据患者病情进行具体填写。

如有需要，请在医生指导下进行治疗。

姓名：张三年龄：45岁性别：男就诊日期：2022年1月15日就诊号：20220115001 就诊科室：骨科主诉：患者主诉右肩疼痛、活动受限已6个月，疼痛程度逐渐加重，影响日常生活和工作。

现病史：患者在6个月前无明显诱因的情况下出现右肩疼痛，逐渐加重，并伴有运动受限。

患者未经过正规治疗，仅自行口服止痛药缓解疼痛，但效果不佳。

既往史：患者无肩部外伤史、手术史。

无高血压、糖尿病等基础疾病。

体格检查：患者精神状态良好，体温正常，血压正常。

肩部皮肤无红肿、创伤、瘀斑。

腰椎间盘射频手加针刀术记录

手术记录
姓名：吴奶玉交；性别：女；年龄：32岁
术前诊断：1，L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘突出。

2，左侧L3横突综合症
拟行手术：L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘射频热凝靶点消融吸引术+小针刀治疗
术后诊断：1，L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘突出。

2，左侧L3横突综合症
已行手术：L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘射频热凝靶点消融吸引术+小针刀治疗
术者：岳庆丰；第一助手：王峻川
麻醉方式：局麻；麻醉医师：岳庆丰，巡回护士：张福凤
手术时间：2013年3月21日15时开始16时30分完毕。

手术经过：1，患者于俯卧位，在C型臂下定位L4/5椎间盘，于左侧旁开8厘米作穿刺标记后术区常规消毒，铺巾。

2，于穿刺点用1%利多卡因作局部侵润麻醉后用20G0.9mm穿刺针穿入L4/5椎间盘内中后缘，C型臂定位无误后插入射频电极，显示阻抗128欧，作电压刺激无异常，患者无不适，开始做连续射频，温度从75度升温到92度，每次升5度，每次1分钟，于93度作连续射频5分钟，以射频穿刺针管内插入吸引管做射频消融组织吸引约1ml,患者有轻微涨感，无其他不适。

L3/4，L5/S1椎间盘依上法操作顺利完成。

3，取左侧髂腰肌止点和左侧L3横突部位2个部位行小针刀松解治疗。

4，退针后敷贴外贴，患者戴腰围后安返病房。

5，术后行抗炎对症治疗，嘱患者平卧硬板床休息。

疼痛科微创常用特殊治疗记录

疼痛科微创常用特殊治疗记录微创手术记录2003-11-2810：30Am 肉毒素注射治疗记录患者今日上午于无菌室行＂肉毒素注射治疗＂。

患者取仰卧位，取残余痉挛处左眉弓上2点及左颊部1点为肉毒素注射点，常规消毒后，在上述3点各注射10µ肉毒素（0.2ml），观察患者左面部肌肉痉挛明显停止．患者无诉特殊不适，安返病房。

继观病情变化。

2002-1-10 10Am 星状神经节阻滞治疗记录患者今日上午于无菌室行左侧“星状神经节阻滞”治疗。

患者取平卧位，口微张，局部消毒后，左手扪及右C6横突，右手持注射器局部穿刺达此处骨质，回抽无血液及脑脊液，注入1%利多卡因10ml，观察数分钟后患者左侧面部出现Horner’S综合征，阻滞成功，继观20分钟无异常，安返病房。

2002-1-15 10Am颈部小针刀治疗记录患者今日上午于无菌室行“颈部小针刀术”治疗。

患者取俯卧位，项下垫薄枕以伸展颈部，先以1%利多卡因3ml加得宝松等复合镇痛液1 0ml行局部阻滞，再以4号小针刀于C3~6棘间及椎旁行松解，患者无不适，已安返病房。

嘱其注意休息，保护创口。

继观病情变化。

2003-11-2810：30Am 颈部局部神经阻滞+小针刀治疗记录患者今日上午于无菌室行颈部局部神经阻滞+小针刀术。

患者取俯卧位，项下垫薄枕伸展颈部，取C4为中心，以10ml复合镇痛液（1ml得宝松、VitB12 500ug、2%利多卡因2ml，0.9%盐水6ml）行广泛阻滞，然后以一次性小针刀在上述痛点行点切松解，术毕患者无不适，已安返病房。

继观病情变化。

2003-12-16 11Am 颈部局部神经阻滞治疗记录患者今日上午于无菌室行颈部局部神经阻滞术。

患者取俯卧位，项下垫薄枕伸展颈部，取C 4为中心，以10ml复合镇痛液（1ml得宝松、V itB12 500ug、2%利多卡因2ml，0.9%盐水6ml）行广泛阻滞，完毕后观察20分钟，患者无不适，安返病房。

肌腱松解术

手术者签名： 2008 年 5 月 27 日 7 时 0 分
术前诊断
左中指、右环指狭窄性腱鞘炎；小针刀术后肌腱粘连
术中诊断
左中指、右环指狭窄性腱鞘炎；小针刀术后肌腱粘连
手术名称
肌腱松解术
手术指导者金勇
手术者
张诚
助手
张强
麻醉方式
局部麻醉
麻醉者术者
手术经过、术中出现的情况及处理：

患者取平卧位，双上肢外展，常规碘伏消毒，铺巾单。首先行右侧手术。取右手掌侧中指掌指关节处横行切口，长约 4 厘米，以 1%利多卡因局部浸润麻醉后，切开皮肤及皮下组织，见有较多瘢痕生成，部分掌腱膜挛缩，予以切除挛缩的掌腱膜进行松解，向深部分离，显露屈肌腱腱鞘，注意保护指掌总神经和血管，见部分腱鞘已开，腱周膜充血水肿，增生，并与肌腱粘连，指浅深屈指肌腱之间亦有广泛粘连，予以松解粘连，并上下探查鞘管无明显狭窄，主动伸屈手指肌腱滑动良好，生理盐水冲洗创口，彻底止血，鞘管内以及肌腱表面放置几丁糖防粘连，置橡皮条引流，缝合皮下组织及皮肤，适当加压包扎。同法进行左手中指屈指肌腱松解，术中见粘连较右侧轻，亦有腱周膜水肿充血，增生。松解后缝合切口，刀口适当加压包扎。术毕安返病房。整个手术过程顺利，出血约 20 毫升，麻醉满意，术前术后器械与敷料相符。
胜利油田中心医院
SHENGLI OILFIELD CENTRAL HOSPITAL
科室骨关节科
手术记录
门诊号 ____________ 住院号 _ 263934 __
姓名马兆莲
性别女
年龄 43
病室 7
床号 23
手术日期 2008 年 3 月 12 日 12 时 30 分至 14 时 50 分手术时间： 80 分钟

针刀专科门诊病历

针刀专科门诊病历
姓名：性别：年龄：岁年月日住址：电话：
主诉：
现病史：
既往史、个人、家庭史：
一般检查：T：℃ P：次/分钟 BP： mmHg
专科检查：
辅助检查：
原有疾病诊断：
影像诊断：
针刀医学诊断：
中医诊断：
处理意见：
施术部位：
医嘱：
复诊：
医生签名：
针刀手术协议书
一、由于当地影像及检测设备不能够完全满足临床诊断需要，
靠临床检查不能够完全做到明确诊断，对于你的现有症状我将采取治疗观察。

二、鉴于目前临床表现和症状体我们拟诊为：
针刀手术闭合手术。

三、由于医疗条件受限，对你的原有疾病尚不能完全排除你
身患的其他疾病。

四、针刀术前、术中、术后有可能并发心脑血管疾病。

五、术后可能产生应激反应，使原有症状加重。

六、术后配合医生按医嘱做好康复工作。

如同意可签字：
患者：
家属：
手术医生：
年月日。

腰椎五次针刀术记录

湖北省十堰市中医医院病程记录2011年02月09日10：00 针刀整体松解术记录患者目前病情，结合影像学参考，适合行针刀整体松解术。

已与患者及家属谈话，告知其该手术的优势以及术中可能出现的不良反应、异常情况，患者知情同意并签字。

手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取L3,4,5棘突点、左右横突点，骶棘肌在骶正中嵴及两侧各2cm处的起点作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3号、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面，行纵疏横剥、铲剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。

术中局部无大出血，患者感局部轻微疼痛。

手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。

嘱其绝对卧床休息一周，腰围固定腰部，肛塞双氯芬酸钠栓一枚消炎止痛，静滴头孢米诺预防感染，静滴地塞米松、加压静推甘露醇脱水、减轻局部组织水肿，继观。

医师签名: /张平2011年02月12日10：00 第二次针刀整体松解术记录患者诉腰部疼痛较前减轻，平躺时缓解，站起时加重，弯腰活动稍受限，余无不适。

根据患者病情，于今日行第二次针刀松解术，以松解胸腰结合部的粘连、瘢痕。

手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取T11、12、L1棘突顶点及左右两侧各2cm点（关节突关节）作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面及关节囊，行纵疏横剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。

术中局部无大出血，患者无任何不适。

手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。

嘱其继续卧床休息，腰围固定腰部，静滴妥布霉素预防感染，继观。

医师签名: /张平2011年04月29日10:30 第三次针刀整体松解术记录患者诉颈腰部有轻微疼痛，左小腿远端后外侧偶有针刺样疼痛，右小腿后外侧于行走时偶尔出现疼痛，疼痛呈持续性酸胀痛，左上肢麻木不明显，余无不适。

疼痛及介入手术操作记录

星状神经节阻滞术患者今日于疼痛治疗室行星状神经阻滞治疗1次。

患者步入治疗室，常规心电监护，仰卧位，肩下垫薄枕，头后仰、口微张开，平环状软骨取颈6椎体横突为穿刺点，避开血管神经，穿刺到骨质后，然后将针尖退1-2m m，回吸无血液及脑脊液，注1%利多卡因8m l，推注结束后，压迫止血，患者术后术中无不适。

向患者交代术后注意事项，观察30分钟无不良反应后安返病房。

腰交感神经阻滞术患者今日在疼痛治疗室行右侧腰交感神经阻滞治疗1次，患者常规禁食禁饮，步入治疗室，常规生命体征监测，开放静脉通路，取左侧卧位，标记穿刺点（L2-3椎间隙向右旁开4c m），常规消毒铺巾。

0.3%利多卡因局麻后，穿刺针穿刺到位后，连接低阻注射器，用空气阻力消失法确认穿刺针到位。

回抽无血、无脑脊液，缓慢推注2%利多卡因0.1g +甲钴胺0.5m g加0.9%N S稀释到10m l的混合液，患者无特殊不适，观察15m i n后无特殊，向患者交代术后注意事项，安返病房，继续监测生命体征2小时。

腰椎硬膜外神经阻滞术患者今日在疼痛治疗室行腰椎硬膜外神经阻滞治疗1次，患者常规禁食禁饮，步入治疗室，常规生命体征监测，开放静脉通路，取右侧卧位，标记穿刺点（L4-5椎间隙），常规消毒铺巾。

0.3%利多卡因局麻后，行硬膜外穿刺。

穿刺到位后，连接低阻注射器，用空气阻力消失法确认穿刺针到位。

给予0.7%利多卡因3m l试探量行椎管内麻醉，密切观察，5m i n后患者出现相应支配区域平面感觉减退，无蛛网膜下腔阻滞迹象，确定为硬膜外腔，硬膜外腔缓慢推注2%利多卡因0.1g+倍他米松5m g+V i t B1100m g+甲钴胺0.5m g加0.9%N S 稀释到16m l的消炎镇痛液，患者无特殊不适，观察15m i n后无特殊，向患者交代术后注意事项，安返病房，继续监测生命体征2小时。

膝关膝关节神经阻滞术患者今日在疼痛治疗室行双膝关节神经阻滞治疗1次，患者常规禁食禁饮，步入治疗室，常规生命体征监测，开放静脉通路，取仰卧位，双膝关节屈曲，标记穿刺点（双膝外侧膝眼），常规消毒铺巾。

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术后注意事项：
1、72小时内针眼局部忌沾水，卧床休息；
2、避免负重远距离行走。
签名：
日期：2022年2月23日
小针刀手术记录
患者姓名：
性别：
年龄：
手术医生：
病历号：
临床诊断：手术时间：2022年2月23日
手术名称：麻醉方式：
手术记录：
患者取位，在找针距为1.0cm敏感压痛点个，并做标记；常规消毒后，取0.5%利多卡因ml，于每个进针点内注射形成直径约5mm皮丘麻醉，术者戴无菌手套，运用针刀刺入皮丘，对准病变区域方向作横向切割次，纵向切割次，将阻力韧带、筋膜进行松解，解除其痉挛。术毕取2%碘酊消毒后纱布覆盖，术毕。

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