小针刀门诊治疗病历

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肩周炎小针刀记录模板

肩周炎小针刀记录模板肩周炎小针刀记录模板姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊号：就诊科室：主诉：患者主诉右肩疼痛、活动受限已3个月，疼痛程度逐渐加重，影响日常生活和工作。

现病史：患者在3个月前无明显诱因的情况下出现右肩疼痛，逐渐加重，并伴有运动受限。

患者未经过正规治疗，仅自行口服止痛药缓解疼痛，但效果不佳。

既往史：患者无肩部外伤史、手术史。

无高血压、糖尿病等基础疾病。

体格检查：患者精神状态良好，体温正常，血压正常。

肩部皮肤无红肿、创伤、瘀斑。

右肩活动度受限，肩部压痛明显，肌力明显减退。

右肩关节活动度：前屈、外展、内展受限，外旋、内旋病理性增强。

辅助检查：右肩正侧位X光片示：肩关节骨质密度正常，无骨折、骨裂、骨质增生等异常。

诊断：肩周炎治疗方案：小针刀治疗：经局麻后，患者右侧肩部消毒，注射局部麻醉剂，然后进行小针刀治疗。

治疗区域包括肩关节关节囊、桡骨头小鱼际突、尺骨头小鱼际突、冈上突小鱼际突，以及可能存在的其他病灶区域。

治疗后处理：术后观察患者疼痛程度及活动度变化。

术后患者需遵守医嘱，注意伤口护理，避免剧烈运动。

随访计划：患者需定期复诊，随访疼痛程度、功能恢复情况。

如有需要，可进行进一步治疗，如理疗、康复训练等。

另外，患者还需接受康复锻炼，加强肩部肌肉力量锻炼，促进康复。

以上仅为模板，实际记录需根据患者病情进行具体填写。

如有需要，请在医生指导下进行治疗。

姓名：张三年龄：45岁性别：男就诊日期：2022年1月15日就诊号：20220115001 就诊科室：骨科主诉：患者主诉右肩疼痛、活动受限已6个月，疼痛程度逐渐加重，影响日常生活和工作。

现病史：患者在6个月前无明显诱因的情况下出现右肩疼痛，逐渐加重，并伴有运动受限。

患者未经过正规治疗，仅自行口服止痛药缓解疼痛，但效果不佳。

既往史：患者无肩部外伤史、手术史。

无高血压、糖尿病等基础疾病。

体格检查：患者精神状态良好，体温正常，血压正常。

肩部皮肤无红肿、创伤、瘀斑。

中医针灸门诊病历范文

一、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。

5.辅助检查。

6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。

二、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。

5.辅助检查。

6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。

三、中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血四、有中医门诊病历范文吗中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。

性别：男年龄：5岁民族：。

出生地：。

婚况：未婚职业：。

单位：。

邮政编码：。

常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

针刀专科门诊病历

针刀专科门诊病历
姓名：性别：年龄：岁年月日住址：电话：
主诉：
现病史：
既往史、个人、家庭史：
一般检查：T：℃ P：次/分钟 BP： mmHg
专科检查：
辅助检查：
原有疾病诊断：
影像诊断：
针刀医学诊断：
中医诊断：
处理意见：
施术部位：
医嘱：
复诊：
医生签名：
针刀手术协议书
一、由于当地影像及检测设备不能够完全满足临床诊断需要，
靠临床检查不能够完全做到明确诊断，对于你的现有症状我将采取治疗观察。

二、鉴于目前临床表现和症状体我们拟诊为：
针刀手术闭合手术。

三、由于医疗条件受限，对你的原有疾病尚不能完全排除你
身患的其他疾病。

四、针刀术前、术中、术后有可能并发心脑血管疾病。

五、术后可能产生应激反应，使原有症状加重。

六、术后配合医生按医嘱做好康复工作。

如同意可签字：
患者：
家属：
手术医生：
年月日。

小针刀手术记录

术后注意事项：
1、72小时内针眼局部忌沾水，卧床休息；
2、避免负重远距离行走。
签名：
日期：2022年2月23日
小针刀手术记录
患者姓名：
性别：
年龄：
手术医生：
病历号：
临床诊断：手术时间：2022年2月23日
手术名称：麻醉方式：
手术记录：
患者取位，在找针距为1.0cm敏感压痛点个，并做标记；常规消毒后，取0.5%利多卡因ml，于每个进针点内注射形成直径约5mm皮丘麻醉，术者戴无菌手套，运用针刀刺入皮丘，对准病变区域方向作横向切割次，纵向切割次，将阻力韧带、筋膜进行松解，解除其痉挛。术毕取2%碘酊消毒后纱布覆盖，术毕。

理疗之小针刀治疗记录过程

理疗之小针刀治疗记录过程为改善患者病情，拟今日行股骨头坏死小针刀松解术、穴位注射等治疗，并给患者及家属谈话，告知术中风险及可能发生的意外，患者及家属表示理解，并签字同意，给予局部红外线、拔罐等对症治疗。

2019-10-2109:15股骨头坏死针刀闭合松解术记录患者于今日上午09:26步入治疗室，在局麻下行股骨头坏死针刀闭合松解术，入室后患者取俯卧位于治疗床，充分暴露臀髋部。

以双侧股骨大转子为基点，分别定出股骨头大转子尖点、臀大肌点、臀中肌点、转子间嵴点、骼胫束点，于各点处标记，常规皮肤消毒后铺无菌洞巾，戴无菌手套，予以各标记点分别注射（2%盐酸利多卡因0.8ml）局部浸润麻醉、（维生素B12 0.08mg、曲安奈德8mg ）穴位注射，①后外侧点：以针与股骨长轴平行，刀体与皮肤垂直，按四步进针法快速刺入皮肤表面，匀速推进直达骨面。

刀线稍作调整，使与股骨颈纵轴垂直，切开关节囊2-4刀；②内收肌腱点：首先用手指扪清硬韧的肌腱并以手指下压固定，刀线与躯干矢状面平行，刀体与皮面垂直，然后刀锋沿着指甲边缘刺入直达骨面，调整刀90°，切开肌腱数刀；③外旋肌点：刀线与转子间嵴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进针刀，直达骨面，调整刀锋到转子间嵴内侧骨面，沿骨面切开外旋肌腱松解几刀。

治疗结束，给予无菌敷料覆盖创面，针刀松解术后，行髋关节的各个方向的运动以增加髋关节的运动范围，进一步松解关节囊、内收肌、外旋肌等。

治疗中出血少，治疗顺利，患者生命体征平稳，未诉特殊不适，安返病房，治疗后给予局部红外线、中频及静滴活血化瘀、抗炎镇痛药物等对症治疗。

嘱其避免劳累，忌酸、冷、辛辣刺激食物。

医师签名:2019-11-01 11:20肩部针刀闭合松解术记录患者于今日上午11:10步入治疗室，在局麻下行左肩部针刀松解术，患者取仰卧位于治疗床，充分暴露左肩部。

以左侧肩峰点定，肱骨小结节，结节间沟点定，冈上肌，冈下肌，肩胛提肌，菱形肌等处痛点，处标记，常规皮肤消毒后铺无菌洞巾，戴无菌手套，予以各标记点分别注射（2%盐酸利多卡因0.8ml）局部浸润麻醉、（维生素B12 0.08mg、曲安奈德8mg）穴位注射，以针与冈下肌平行与皮肤垂直，按四步进针法刺入皮肤，再旋转针线90°，沿肱骨上缘切开韧带3-4针，深度约5-8cm，按同样方法，针达小关节突、关节面间隙调转针与关节突、关节轴线平行，达关节囊处松解数针，再沿关节间隙切开关节突、关节囊及肩胛提肌韧带4-5针。

针灸科门诊病历范文3(3篇)

针灸科门诊病历范文3(3篇)门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。

第Y次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。

文字上要简明扼要。

要求使用医学术语。

(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。

(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。

处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。

(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见;(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。

要求精练。

(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。

内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。

因何来门诊就诊。

要求突出重点和特点。

(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

陈明涛-针刀治疗典型病例2例

针刀治疗典型病例2例陈明涛（河南省新密市针刀医学研究所 452370）任何一个学科的发展和壮大均有赖于坚实的理论支柱，正是针刀医学合理的理论框架、扎实的理论基础和丰富的理论内涵，才推动了针刀医疗实践不断的完善，才有了今天针刀医学和其繁荣局面。

针刀医疗实践又进一步挖掘出人体生命活动更深层次的奥秘。

笔者现将二十多年的针刀医学临床实践中治愈大量疑难病中部分成功案例，做一简要回顾，愿和大家共同分享。

不妥之处敬请同道不吝赐教！一典型病例1 病例一针刀治疗严重腰椎间盘突出症纪爱琴，女，50岁，佛山市耐材供应公司会计。

因腰及右臀、股、小腿后外侧至足趾疼痛1个月余，影响睡眠，不会仰卧睡觉，加重15天。

从佛山经18个小时的颠簸于2010年3月16日早上5点到达新密就诊。

患者于1个月前的一天下午，突感右臀部隐隐作痛，当时不在意未做治疗。

待2天后的早上突然疼痛加重，疼如抽筋、割肉般难受，俯卧于床上不敢动弹，继而伸不开下肢，即膝胸俯卧位才感疼痛缓解，随急诊到佛山市某院采用骶管注药治疗2次，观察3天无效，于2010年2月20日又转入佛山某二甲医院，该院经体格检查和MRI扫描显示为：L5-S1椎间盘突出，相应的神经根及硬膜囊明显受压，椎管狭窄。

该院给予甘露醇脱水治疗，结合药物内服配合针灸、推拿按摩、中药熏蒸等理疗7天效果欠佳，又加用骶管滴注，神经根封闭后症状未好转。

于2010年2月26日11点转入佛山市某三甲医院。

经康复科系统治疗20天仍无好转，院方会诊转入脊柱科拟开放手术治疗，术前检查和备皮、皮试等均准备就绪的情况下，家属提出拒绝手术转院寻求保守治疗。

患者已疼痛持续月余没有安静睡眠，只能保持膝胸位俯卧，上不了飞机，只好专车俯卧位经18个小时的奔波，从佛山市急诊来河南新密寻求针刀治疗。

查体：从车上背入门诊，精神疲惫，身体较虚弱，膝胸位俯卧于诊查床上。

检查L1-S1棘间及双侧椎板、横突压痛放射右足趾，右臀中肌、梨状肌和右阔筋膜张肌、右坐骨结节、腘绳肌均压痛（+），双髌下脂肪垫压痛试验（+），右外踝下跗骨窦压痛（+）。

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小针刀治疗门诊病历
初诊日期年月日
姓名性别年龄婚姻状况职业
通讯地址
联系电话
目前健康状况（现病史）
主诉：
发病时间病程时间
请逐项填写：（用√表示）
诱发因素：受凉□劳累□姿势不当□无明显诱因□
引起疼痛的动作或姿势：坐位疼痛□坐位起立时疼痛□翻身疼痛□咳嗽时疼痛□弯腰疼痛□后伸仰腰时疼痛□左侧旋腰时疼痛□右侧旋腰时疼痛□左侧弯腰时疼痛□右侧弯腰时疼痛□翘二郎腿疼痛□穿脱袜子疼痛□
屈髋关节疼痛□平卧疼痛□髋关节外展疼痛□髋关节内收疼痛□
上楼或上坡疼痛□下楼或下坡疼痛□蹲下膝关节疼痛□膝关节蹲不下去□
蹲下起立时膝关节疼痛□膝关节半蹲位时疼痛□足外翻时疼痛□足背屈时疼痛□足内翻时疼痛□足跖屈时疼痛□低头工作疼痛□玩手机头项痛□骑车手麻木□手臂伸直疼痛□手臂旋转疼痛□手臂上抬疼痛□手臂倒背疼痛□左转头疼痛□右转头疼痛□抬头疼痛□低头疼痛□头顶痛□前额痛□左耳上头痛□右耳上头痛□后枕部疼痛□肩周痛□肘关节疼痛□其他：
诊疗经过：用过小针刀治疗是□否□用过激素封闭是□否□
其他诊疗经过
疗效
除了上述症状外，是否还有其他疾病
心脏病□高血压□糖尿病□风湿□类风湿□凝血机制障碍□
如有高血压，请将高压控制在140mmHg以下方可治疗。

如有糖尿病，请将空腹血糖控制在L以下，或餐后血糖控制在L以下方可治疗。

女性填写：怀孕是□否□如果是，请填写已怀孕个月
以往健康状况（既往史）
请逐项填写：（用√表示）
主要的外科手术：心脏手术□开颅手术□胃切除术□脊椎侧弯手术□阑尾切除术□
扁桃腺切除术□胆囊切除术□背部手术□骨折□其他□
其他：
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
治疗方案知情同意：
本科室将根据您的病情，使用小针刀疗法对您进行治疗，因个人体质不一，解剖位置特殊，检查结果局限，解剖位置异样，治疗后有可能会引起疼痛或血肿或深部感染等，治疗过程中由于身体的应激反应可能诱发心脑血管疾病、晕针、出血等，个人须承担施术风险。

小针刀治疗后请一定要休息，不要做运动或锻炼。

不能饮酒，注意坐卧姿势，不要久坐或久立。

颈椎病患者看电视时不要将头靠在床头或沙发上，腰腿痛的患者不要睡在床上看电视。

针眼或刀口要禁水12-72小时防止发炎。

在治疗之前，需要您做如下授权并有您的亲笔签名，否则本诊室无权对您进行诊断和治疗。

治疗超过三次无效的病人，请做进一步相关检查以明确病情，或更换治疗医生，以免延误病情。

我同意本科室根据医学治疗的需要对我进行检查，包括心电图、X线等检查，并同意把我的病历记录给我的治疗医生查阅。

经过医生的解释，我完全同意科室医生使用推荐方法对我进行治疗。

患者签字日期年月日
未成年人的监护人、法律代理人签字
（以下由医师填写）
诊断损伤治疗点
损伤治疗点
损伤治疗点
治疗方法方案
日期年月日日期年月日方案：方案：
疗效：治愈□好转□无效□加重□疗效：治愈□好转□无效□加重□
日期年月日日期年月日方案：方案：
疗效：治愈□好转□无效□加重□疗效：治愈□好转□无效□加重□
日期年月日日期年月日方案：方案：
疗效：治愈□好转□无效□加重□疗效：治愈□好转□无效□加重□。