富平马莉医院小针刀疗法知情同意书
针刀手术同意书
针刀手术同意书
姓名：性别年龄门诊/住院号病床
治疗时间身份证号家庭住址
病情摘要：
主诉：
现病史：
既往史：有无结核、血友病、肿瘤、高血压、神经损伤（肌肉萎缩，感觉异常）部位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿严重骨质疏松
检查：血压：／mmHg 出凝血试验：血糖：
血常规：
X光片：
体格检查：
诊断：
术中、术后可能出现情况：
1、麻药过敏（是、否）打麻药
2、术中血管神经意外损伤
3、术后可能并发感染
4、术后整骨复位可能发生骨关节损伤
5、个体差异及疾病本身可能出现的不可预测因素
6、术后可能出现病情一过性加重系病变部位术后组织炎症所致
上述情况发生率虽然极小，但由于存在不可预测的因素，我们不能保证绝对不发生意外，如发生上诉情况，望患者及家属能够给予理解，正确对待。
患者：家属：电话：
时间：年月日。
小针刀知情同意书
小针刀知情同意书一、引言小针刀是一种微创手术技术，常用于治疗不同部位的疾病。
在进行小针刀手术之前，医生通常会要求患者签署一份知情同意书。
本文将深入探讨小针刀知情同意书的内容和重要性。
二、小针刀手术的定义和流程2.1 小针刀手术的定义小针刀手术是一种微创手术技术，通过使用特殊的针刀设备进行操作，可以在不开放患者体表的情况下进行手术治疗。
这种手术技术通常具有创伤小、恢复快等优点。
2.2 小针刀手术的流程1.术前准备：包括患者的病史询问、体格检查等。
2.局部麻醉：使用局部麻醉药物麻醉手术部位，以减轻患者的疼痛感。
3.手术操作：医生使用小针刀设备进行手术治疗，根据病情选择合适的操作方式。
4.手术结束：手术结束后，医生会对手术部位进行处理，如缝合切口等。
5.术后护理：患者需要在医生的指导下进行术后护理，以促进伤口愈合和康复。
三、小针刀知情同意书的重要性3.1 知情同意的定义知情同意是指患者在充分了解手术的目的、过程、风险和可能的后果后，自愿同意接受手术治疗的过程。
知情同意书是医生与患者之间达成共识的重要文件。
3.2 知情同意书的内容知情同意书通常包括以下内容：1.手术的目的和必要性：说明手术的目的，以及为什么选择小针刀手术进行治疗。
2.手术的风险和并发症：详细列出可能的手术风险和并发症，包括出血、感染、伤口裂开等。
3.替代治疗方案：如果存在其他治疗选择，应提供替代治疗方案的说明，以便患者做出知情决策。
4.麻醉方式和风险：说明使用的麻醉方式以及可能的麻醉风险。
5.手术后的康复和护理：解释患者需要进行的术后康复和护理措施，以及可能的不适感和恢复时间。
6.患者权利和责任：明确患者在手术过程中的权利和责任，如要求医生提供必要的信息、主动告知病情变化等。
7.患者签名和日期：患者需在知情同意书上签字，并注明签署日期。
3.3 知情同意书的重要性小针刀知情同意书的签署对患者和医生都具有重要意义：1.保护患者权益：知情同意书确保患者在手术前充分了解手术的风险和可能的后果，可以更好地保护患者的权益。
小针刀手术协议书模板
小针刀手术协议书模板甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：_____________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受小针刀手术治疗，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，签订本协议书。
第一条手术目的与预期效果1.1 甲方经诊断，需要接受小针刀手术治疗，以期达到_________________的效果。
1.2 乙方承诺，将由具有相应资质的医生为甲方实施手术，并确保手术的安全与效果。
第二条手术内容与方法2.1 乙方将为甲方实施_________________手术，手术方法为_________________。
2.2 手术的具体步骤、使用的材料及可能的并发症等，乙方已向甲方进行了详细说明，并得到甲方的充分理解与同意。
第三条手术费用3.1 甲方同意支付乙方手术费用共计人民币（大写）_________________元整（￥_________________元）。
3.2 甲方应于手术前一次性支付上述费用，乙方在收到款项后，应向甲方出具正式发票。
第四条术前准备4.1 甲方应按照乙方的要求，完成术前的各项检查，并提供真实、完整的健康信息。
4.2 乙方应确保甲方在手术前得到充分的术前教育，了解手术的风险与注意事项。
第五条术后护理与随访5.1 乙方应在手术后为甲方提供必要的护理指导，并根据甲方的恢复情况，制定合理的康复计划。
5.2 甲方应按照乙方的指导，进行术后的护理与康复，并定期进行随访检查。
第六条风险与责任6.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于_________________等。
6.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿承担由此产生的一切后果。
6.3 若因乙方的医疗过错导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。
第七条保密条款7.1 甲乙双方应对本协议的内容及甲方的医疗信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
小针刀治疗知情同意书
**医院小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁目前诊断：鉴于患者所患疾病及目前症状表现，需要在局麻下行神经阻滞及小针刀治疗。
小针刀治疗的目的：就是小针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的治疗技巧根据不同患者的情况有所不同。
本项治疗属于有创治疗，存在一定的医疗风险，特此向患者及家属告知，施行本项治疗可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、晕针刀，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。
2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。
术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。
颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。
胸部施术发生气胸。
4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。
5、小针刀治疗部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。
6、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗。
7、根据病情轻重不同，可能需要多次小针刀治疗才能起到明显的疗效。
8、部分患者小针刀治疗后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。
治疗后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及康复、戒除不良工作生活方式等因素。
治疗后在一定时期内需要休息。
9、诱发其他未知的疾病等等。
若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
治疗后若患者不遵医嘱，可能影响效果。
经过医生的详细告知，我已经充分了解以及此治疗的目的及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
小针刀知情同意书
小针刀知情同意书（实用版）目录1.小针刀知情同意书的概念2.小针刀知情同意书的内容3.小针刀知情同意书的作用4.小针刀知情同意书的法律意义5.小针刀知情同意书的签署流程正文一、小针刀知情同意书的概念小针刀知情同意书是一种医疗文件，用于记录患者在接受小针刀治疗前，对治疗过程、可能的风险和后果等信息的理解和认同。
它是保障患者权益、医患双方沟通的重要依据，也是医疗机构依法行医的必要文件。
二、小针刀知情同意书的内容小针刀知情同意书主要包括以下几个方面的内容：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址等，以确保患者的身份和病历信息的准确性。
2.治疗方案：详细描述小针刀治疗的具体方法、过程和预期目标，以便患者了解治疗的大致情况。
3.可能的风险和后果：列举治疗过程中可能出现的并发症、不良反应等风险，以及治疗失败的可能后果，让患者对治疗有充分的认识和心理准备。
4.患者声明：患者需在知情同意书上签字，表示已阅读、理解并同意接受治疗，愿意承担治疗带来的风险和后果。
5.医生和医疗机构信息：包括主治医师、医疗机构名称、地址等，方便患者咨询和治疗过程中的沟通。
三、小针刀知情同意书的作用小针刀知情同意书具有以下几个作用：1.保障患者权益：让患者充分了解治疗方案、风险和后果，避免因信息不对称而导致的权益受损。
2.医患沟通：通过签署知情同意书，医患双方可以明确彼此的期望和责任，有利于建立良好的医患关系。
3.医疗事故预防：知情同意书可以作为医疗事故纠纷的证据，帮助医疗机构和患者维护自己的权益。
4.法律保护：知情同意书是法律规定的必要文件，医疗机构在开展小针刀治疗时必须遵守，否则可能面临法律责任。
四、小针刀知情同意书的法律意义小针刀知情同意书具有法律效力，是医疗机构和患者在发生医疗纠纷时，证明自己无过错或已经履行告知义务的重要证据。
根据《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，医疗机构在开展小针刀治疗时，必须向患者提供知情同意书，并取得患者的签字确认。
XX医院中医科针刀治疗告知同意书
XX 医院
告知同意书
尊敬的患者朋友：
因疾病需要，您将接受针刀治疗。
针刀作为针灸的分支学科，特将有关事项告知如下：
1:、请您避免饥饿状态治疗。
2、请您保持治疗区域皮肤完好清洁，可先沐浴更衣等。
3、请您在治疗前带上相关影像治疗，如：X光片、CR片、CT片等。
4、针刀治疗室会根据您主管医师开具的针刀申请单，确定好时间，而后，我们会委托病房护士通知您。
5、六十岁以上患者。
体弱者及年幼患者请家属陪同上楼治疗。
6、在针刀治疗中，因个体差异，可能出现晕针、针眼渗血、局部感染及不可预见的并发症等，也可能3到5天出现疼痛加重。
7、任何治疗方法均具有一定的局限性（包括针刀疗法）。
若两次针刀治疗后疗效不佳，请及时与主管医师沟通，以便进一步行相关检查、会诊，确定新的治疗方案，
8、若还有其他疑问，请您向主管医师咨询。
9、有麻醉过敏及周围神经、血管、软组织损伤可能，局部感染等可能。
患者或者委托人若对以上告知明确并同意接受针刀治疗，请签名确认。
告知人：患者（签名）：
患者委托人：
与患者关系：
告知时间：年月日签字时间：XX 年XX月XX日。
小针刀等治疗告知书模板
诊疗告知同意书
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病诊断：□膝骨性关节炎。
□腰椎间盘突出症。
□颈椎病。
□肩周炎。
2．拟实施的医疗方案：□针刀□阻滞□关节腔灌注□芒针
3．拟实施医疗方案的原因和目的：松解粘连，调整神经，缓解症状
4、实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
（1）晕针反应，过敏反应，麻醉意外，需作相应处理；
（2）术后感染，术中出血，必要时外科处理；
（3）术中可能损伤神经、血管等,出现相应功能障碍。
治疗局部色素沉着、针眼痕迹；
（4）术中术后并发心脑血管急症等意外，急救处理；
（5）以及可能出现个体差异意想不到的其他意外情况，如尿潴留、气血胸等，专科处理。
操作失败改用其他治疗办法。
（6）如疗效不佳或症状加重，疼痛麻木等症状改善不明显，疼痛等症状一过性加重，考虑其他方法治疗，如紧急开放手术；
（7）功能受限，关节脊柱活动差，出现脑脊液漏等；
（8）其他。
据病情需分次治疗，费用另收。
5、备注： -
二、根据患者病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。
该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。
一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
如果您已知道该术的性质、目的及危险性，同意手术，对该项治疗所产生的上述（1）至（7）并发症表示理解，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。
患者或家属表示同意并签名：
主管医师：
年月日。
小针刀知情同意书
小针刀知情同意书摘要：一、引言二、小针刀治疗简介三、小针刀治疗的优势四、小针刀治疗的适应症与禁忌症五、小针刀治疗的风险与并发症六、患者知情同意书七、结语正文：一、引言随着现代医学的不断发展，针灸疗法逐渐受到人们的关注。
其中，小针刀治疗作为一种针灸疗法，因其独特的疗效而备受推崇。
本文旨在向患者介绍小针刀治疗的相关知识，以便患者在治疗过程中能充分了解并做出明智的选择。
二、小针刀治疗简介小针刀是一种针灸工具，通过刺激人体特定的穴位来调整脏腑功能，达到治疗疾病的目的。
小针刀治疗具有操作简便、疗效显著、无创伤、无痛苦等特点，适用于多种疾病的治疗。
三、小针刀治疗的优势1.疗效显著：小针刀治疗能够迅速缓解患者的病痛，提高生活质量。
2.无创伤：小针刀治疗无需开刀，降低了患者的痛苦和治疗风险。
3.操作简便：小针刀治疗操作简单，易于学习和掌握。
4.适应症广泛：小针刀治疗适用于多种疾病的治疗，如颈椎病、腰椎病、关节炎等。
四、小针刀治疗的适应症与禁忌症1.适应症：颈椎病、腰椎病、关节炎、肌肉劳损、头痛、失眠等。
2.禁忌症：孕妇、有出血倾向的患者、皮肤感染或破损的患者等。
五、小针刀治疗的风险与并发症虽然小针刀治疗具有疗效显著、无创伤等优点，但在治疗过程中仍存在一定的风险和并发症。
如：局部皮肤瘙痒、红肿、疼痛等。
在治疗过程中，患者需密切关注身体状况，如有不适，应及时向医生反馈。
六、患者知情同意书在接受小针刀治疗前，患者需认真阅读并签署知情同意书，以确保患者在治疗过程中能充分了解并承担治疗风险。
七、结语小针刀治疗作为一种针灸疗法，具有操作简便、疗效显著等优点。
患者在接受治疗前，应充分了解小针刀治疗的相关知识，以便在治疗过程中能做出明智的选择。
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富平马莉医院小针刀疗法知情同意书
患者：{姓名} 性别：{性别} 年龄：{年龄}岁床号{床号}床住院号：{住院号}
尊敬的病友：您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真理解以下条款，如同意，请签字确认
一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或有某种不适感，请主动如实告知。
二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病，应视为正常现象，纯属巧合，与针刀治疗无关。
三、我们的针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激，但由于个别患者心理紧张，或因特殊的个体因素等原因，在初诊或复诊时，假如万一出现不可预测的意外情况，（如：心、脑血管病变、精神性病变发作等等）。
这是极少数人的特异性体质引起，其不良后果与我们无关！
四、我们为你的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好你的疾病。
五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中术后可能发生的意外，并发症及预后向你告知如下：1、麻醉意外，如：麻药过敏、中毒等。
2、术后感染，如针孔，深部间隙。
3、术中脊髓、血管神经损伤出现相应功能障碍等。
4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情的变化。
5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。
6、病情严重，体质虚弱，忍酸胀感极差患者，治疗可能失败。
7、你有权知道该疗法的性质、目的及其危险性，有权选择同意或拒绝已拟定的治疗方案。
8、作为患者（及患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并了解了小针刀疗法可能是目前最适当的选择。
但是，仍然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。
愿意接受和配合医生给我做小针刀微创松解疗法。
我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我签订同意医生为我施行小针刀微创松解疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医师负责。
附:治疗后请注意以下事项：
1、针刀治疗一次，门诊7-15天后复诊，3-5次为一个疗程。
2、走出治疗室，应适当休息一会。
若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开侯诊室，防止术后晕针的发生。
3、治疗后，不宜进行局部湿热敷治疗，以防治疗部位有水肿或血肿的发生。
3、术后输液三天或服用抗生素和消炎止痛药物等配合治疗以防感染和减轻术后不适感及疼痛。
5、治疗后遵守医嘱，按时复诊，严格注意休息和防寒保暖；注意患处勿负重；三天后可适当活动或循序渐进地锻炼。
6、施术部位三天内须避免洗澡水等污染，保持针孔处清洁，以防感染。
7、治疗后局部有疼痛加重现象，应为正常反应，特别腰腿痛患者，腰痛治疗后减轻（或腰痛不明显），下肢症状可能反而加重，最后自上而下消退，此属正常现象，不必担心和误解。
谢谢您的合作！预祝您早日康复！
本协议签署后，适用于初诊复诊多次治疗全过程。
患者或患者家属：（签字）医师：（签字）。