神经阻滞治疗知情同意书 3
神经科常用医疗知情同意书
神经科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择本医院进行治疗。
在您接受神经科治疗前，为了确保您能够理解所接受治疗的所有风险和可能的后果，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在充分理解后签字。
我们将使用以下方法来治疗您的病情：
- 药物治疗
- 手术治疗
- 物理治疗
- 康复治疗
- 其他（请在下方注明）
治疗可能会引起一些预期和意外的风险。
以下是我们已知的一些可能会发生的风险：
- 长期药物使用可能会导致对药物的依赖性或产生不良反应
- 手术可能会导致出血、感染、麻醉反应等意外情况
- 物理治疗可能会导致肌肉或关节不适、疼痛等
- 康复治疗可能会需要长期的时间和耐心，未必能实现完全康复
您在接受治疗期间可能会面临以下的心理反应：
- 焦虑、紧张
- 不安、恐惧
- 抑郁、沮丧
治疗过程中，您需要遵循以下注意事项：
- 遵循医生的治疗方案和用药指导
- 定期前来医院复诊、检查
- 如有特殊情况或病情变化，请及时通知医生
- 按时缴纳医疗费用
如果您出现了以下情况，需要立即向医生报告：
- 出现严重的不适症状
- 呼吸急促、气促
- 意识模糊或昏迷
- 其他需要紧急处理的情况
请您注意，本知情同意书是为了让您充分了解治疗的风险和注意事项，以便更好地配合我们的治疗措施。
请确认您已充分阅读和理解此知情同意书，并在自愿知情的基础上签署以下同意书。
同意书：____（患者签字）____
日期：____（年/月/日）____。
神经阻滞麻醉流程
神经阻滞麻醉的操作流程（内部资料）1、术前评估评估内容重点关注饱胃、困难气道、局麻、神经阻滞、全麻的选择，择期手术应该在术前一天进行评估。
饱胃患者重点评估其局麻药的毒性反应有可能引起意识障碍、恶心、呕吐、返流误吸；困难气道是神经阻滞的适应症之一，但有必要提前准备好气道开放设备；不能因为饱胃和困难气道就使用局麻，而放弃有相对优势的神经阻滞；全麻和神经阻滞的合理复合使用也不失为一种良好搭配。
为了评估神经阻滞能否满足手术区域的镇痛和肌松要求，手术医师必须在术前一天用记号笔在患者皮肤上明确的标示出手术切口部位和切口长度，麻醉医师也应该在术前一天用记号笔在患者皮肤上明确的标示出麻醉穿刺点的位置。
对于有以下情况的应该选择除外神经阻滞的其它麻醉方式：①对于麻醉穿刺点及周围皮肤有皮疹、红肿、感染、溃烂等异常情况的；②对于患有中枢和周围神经相关疾病，存在相关区域感觉和运动功能障碍的患者，如脊髓灰质炎、脑出血脑梗塞后遗症、外伤引起的运动及感觉神经断裂急诊修复等；③对于术中或术后早期需要观察相关区域感觉和运动功能恢复情况的患者；如：神经探查、修复术、骨筋膜室综合征等。
2、知情同意书内容包括麻醉方法的选择、麻醉风险、麻醉方式的优点和一般副作用的详细描述，有可能需要辅助使用镇痛或镇静药，有可能神经阻滞失败而不能进行手术。
3、术前用药消除患者焦虑，保持情绪稳定而合作，预防局麻药中毒。
常用咪达唑仑1-2mg入室后静脉注射。
4、麻醉前准备①给予面罩吸氧，连接心电图、脉搏氧饱和度、无创血压、呼末二氧化碳监测；②手术安全核查表逐个认真核查（手术部位与标识、麻醉穿刺点部位与标示）；③抢救药：阿托品0.1mg/mL、麻黄碱6mg/mL、肾上腺素0.1mg/mL、司可林10mg/mL；④物品准备：20mL、10mL注射器、穿刺针（22G-25mm等）、消毒棉签、皮肤消毒液、无菌包装一次性治疗巾、纱布；紧急气道开放设备（开口器、牙垫、吸引器、直接喉镜、气管导管、喉罩等）建议常规准备。
神经阻滞和椎管内麻醉同意书 ,记录单及术前术后访视
XX医院神经阻滞/椎管内麻醉知情同意书姓名：性别：□男□女年龄：岁科室床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：拟行麻醉方式：□椎管内麻醉□神经阻滞（臂丛.颈丛）□基础麻醉□局部麻醉□其它：根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需要或要求进行麻醉。
麻醉一般是安全的，虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药和术中输液后，患者可出现中毒反应、过敏反应、高敏、神经毒性反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。
2、麻醉时，可能发生呕吐、误吸、窒息、喉痉挛、神经反射性休克和心律失常等，危及生命。
3、老年患者及患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者，麻醉及手术相关并发症和危险性显著增加。
如：突发脑出血、脑梗塞；严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭；肺栓塞，呼吸衰竭等并发症；甚至危及生命。
4、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可引起组织出血、神经损伤、感染、坏死等，以及全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命；抢救时可能需要气管插管或置入喉罩进行机械通气等高级生命支持。
5、授权麻醉医生在患者病情治疗需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。
6、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其它不可预料的不良后果。
7、本次麻醉提醒患者及家属注意的其他事项：医师陈述：我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方式，可能存在其它的麻醉方法，此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险，术后镇痛的优缺点，并解答了关于此次麻醉的相关问题。
麻醉医师签名：签名日期： 2019 年月日患者知情选择：对麻醉医师告知的将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险表示理解，并解答了我关于此次麻醉的相关的问题，我并未得到麻醉和手术百分之百无风险的承诺。
神经阻滞治疗技术管理规
（三）培训医疗机构其他要求
1.使用经省级或以上卫生行政部门认可的培训教 材和培训大纲。
2.保证接受培训的医师在规定的时间内完成规定 病例数的培训内容。
拟从事神经阻滞治疗技术工作的医师应当接受不少于6个 月的系统培训。拟从事特殊类型神经阻滞治疗技术工作的 医师应当接受不少于12个月的系统培训。
（一）承担培训医疗机构
由省级或以上卫生行政部门组织审核认定。承担培训的医疗机构需具备 下列条件：
1.三级甲等医院，或床位≥1500张的三级乙等医院。 2.每年完成各类神经阻滞1000例以上。其中，完成特殊类型神经阻滞不少
（一）医疗机构开展神经阻滞治疗技术应当与其功能， 任务相适应。
（二）具有卫生行政部门核准登记的外科、麻醉科、 疼痛科等科目，有与开展神经阻滞治疗技术相关的辅 助科室和设备。
（三）神经阻滞治疗技术的实施需经医院伦理委员会 批准，并有对该项临床技术开展与实施的审核意见。
（四）开展神经阻滞治疗技术的医疗机构设施、设备 的基本要求
1.设施要求：具有符合实施神经阻滞技术所需的无菌治疗 室、门诊手术室、手术室或介入治疗室等。
2.设备要求：具备生命体征监测设备（血压、心率、呼吸、 脉搏、脉氧饱和度）、氧源以及应急救治设备，并需符合 国家食品药品监督管理部门要求
3.具有实施神经阻滞治疗技术的基本药品及处理意外或并 发症的应急药品。
2.拟从事特殊类型神经阻滞治疗技术工作的医师应当接受不少于12个 月的系统培训，除上述一般神经阻滞外，在培训医生指导下，每种特 殊类型神经阻滞治疗完成不少于10例。
麻醉知情同意书
新密永生中医院门诊号科室住院号姓名性别：年龄：岁病区：床号：诊断拟实施手术手术时间手术期间病人的各种治疗、呼吸、循环功能的维持等，由麻醉医师承担。
在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范抢救措施外，有可能引起麻醉意外及以下并发症，特向患者或亲属说明。
1、病人对麻醉药物过敏、中毒或高敏反应，导致休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害，甚至危及生命。
2、麻醉中可能发生输血输液反应、胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、缺氧窒息、反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害，危及生命。
3、麻醉可能发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、耦合疾病、腰痛、头痛、肢体伤残甚至呼吸心跳停止等。
4、各种麻醉操作可能引起组织出血、感染、坏死等。
5、麻醉诱发、加重已有的疾病，导致脏器功能衰竭。
6、其它意外及并发症，如惊厥、恶性高热等。
7、麻醉医师有权根据病情需要更改麻醉方法。
8、根据需要进行中心静脉穿刺时，可能有血肿、出血、血气胸、感染等并发症。
9、根据病人要求及病情需要实施术后镇痛。
10、医保（公费医疗）记帐受限的患者，某些药品需自费或部分自费。
麻醉医师签名：上述情况已明知，同意麻醉。
患者本人签名：或代理人签名：与患者的关系：或单位负责人签名：职务：工作单位：年月日新密永生中医院门诊号科室全身麻醉知情同意书住院号姓名性别：年龄：岁病区：床号：诊断拟实施手术手术时间手术期间病人的各种治疗、呼吸、循环功能的维持等，由麻醉医师承担。
在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范抢救措施外，有可能引起麻醉意外及以下并发症，特向患者或亲属说明。
1、病人对麻醉药物过敏、中毒或高敏反应，导致休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害，甚至危及生命。
2、麻醉中可能发生输血输液反应、胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、缺氧窒息、反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害，危及生命。
三叉神经知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：术前诊断：拟施手术名称：经皮穿刺微球囊压迫术（PMC）拟施麻醉方式：全身麻醉手术医师：助手：拟施手术日期：尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：您好！根据患者目前的病情，我们建议行上述手术治疗措施，特此向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行答复。
在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术。
一、手术预期效果、益处和缺点：1．预期效果、益处：解除疼痛发作，提高患者生存和生活质量。
2．此手术的缺点：非直视下手术，术后面部麻木感及咀嚼肌无力等，需要时间逐渐恢复。
二、拒绝该手术的不良后果：疼痛继续发作，影响生活质量。
三、根据患者病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择其它的替代诊疗方案及评价：1．显微血管减压术，但前提条件是患者身体条件允许及患方知情同意。
评价：术后面部麻木较少见，但住院时间较长，创伤略大，费用略高等。
四、手术风险、可能发生的并发症及提请患者和家属的注意事项：1．麻醉风险：麻醉意外致呼吸、心跳骤停等。
详细的麻醉风险和相关并发症由麻醉医师告知。
2．手术不能保证100%成功率（如：穿刺不成功或疗效不理想），术后任何时间都有复发可能。
3．同侧咀嚼肌无力，大部分能逐渐恢复，个别肌肉萎缩，进食困难，术后建议加强咀嚼功能锻炼。
4．同侧面部感觉减退，或伴有麻木感, 大多数能逐步恢复；偶有重度、顽固性麻木感觉减退并伴有感觉异常发生，可能难以恢复，而且无有效治疗方法。
5．术后疱疹感染，偶有严重情况；术后头痛，个别严重，需对症治疗。
6．角膜反射减退或消失，结膜炎，疼痛，角膜炎、角膜溃疡等，必要时需眼科处置，严重者可能失明。
7．球囊破裂须更换球囊导管，需要患者自理费用；动眼、滑车或外展神经等颅神经麻痹，眼球运动障碍；复视，耳鸣、听力下降、耳聋；细菌性或无菌性炎症；动静脉瘘、颅内或颅外出血或血肿形成必要时再次手术，费用将会增加；偏瘫；失语；长期昏迷；死亡。
疼痛科特殊或介入治疗知情同意书及记录单
用药：射频：
手术日期：
记录：
签名：
4、神经损伤13、偶见体重增加
5、气胸或血气胸14、局麻药或造影剂过敏反应
6、血压、血糖升高15、局麻药毒性反应
7、偶见月经紊乱16、其它：
8、偶见睡眠障碍
谈话医生：
日期：年月日
患者或家属意见：
患者已被告知治疗过程中可能出现的并发症，同意进行治疗。
患者或家属签字：与患者的关系：
通讯地址：单位：
日期：年月日
疼痛科特殊或介入治疗知情同意书及记录单
姓名性别年龄病区床住院号
ห้องสมุดไป่ตู้单位电话
临床诊断
拟施神经阻滞或手术
治疗过程中可能产生的并发症：
1、本科室主要针对疼痛进行治疗而对有9、放射损伤
些引起疼痛的原发病不具备治疗效果10、骨质疏松加重
2、局部出血或血肿11、治疗效果欠佳或无效
3、注射部位感染12、偶见胃肠道刺激或胃溃疡加重
神经阻滞记录1
神经阻滞记录1简介神经阻滞可以用来减轻或消除疼痛和炎症，对于手术前后和慢性疼痛患者来说是一种有效的治疗方法。
本文记录了一位患者接受神经阻滞治疗的过程和效果。
患者信息•姓名：李女士•性别：女•年龄：45岁•疾病：椎间盘突出并压迫神经•症状：腰痛、下肢放射痛•其他疾病史：高血压、糖尿病神经阻滞治疗方案神经阻滞治疗方案包括麻醉医生的推荐和患者的个人选择。
本次治疗采用了立体定向下神经根阻滞。
治疗前，患者进行了基本生命体征检查，并签署患者知情同意书。
治疗过程治疗过程如下：1.患者仰卧于手术床上，下肢伸直。
2.麻醉医生将患者皮肤消毒，麻醉局部皮肤。
3.使用X线或CT图像引导下，通过特定的器械将空气或局部麻醉药物注射到特定的神经根处。
4.治疗结束后，患者进行必要的观察和记录，以确保治疗后的一段时间内症状是否有所缓解或减轻。
整个治疗步骤约为30分钟左右。
治疗效果在治疗后，患者感到明显的疼痛缓解和下肢的放射痛减轻。
持续观察显示，治疗效果大约持续了两周，疼痛和放射痛缓解了70%左右。
治疗结束后，患者进行了必要的复诊，确认没有出现任何并发症。
注意事项在治疗过程中，麻醉医生需要特别注意以下事项：1.遵守无菌操作，避免感染。
2.监测患者的生命体征，如心率和血压。
3.确保注射的药物量和注射的位置准确无误，避免误伤其他神经。
4.患者需要在治疗后安排好休息和恢复计划。
神经阻滞是一种治疗体系，可作为患者治疗长期或慢性疼痛或进行手术前后的常用方法。
患者李女士治疗后疼痛缓解，无并发症，显示出神经阻滞是一种有效的治疗方式。
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8、治疗后可能出现尿潴留、腹胀、便秘等；
9、局部感染；
其它：
1、个别病人因解剖变异、配合不好等因素导致治疗不能成功，需放弃治疗或改期再做治疗。
2、一旦出现意外情况,医生会采取积极应对措施。
医师签名
签名时间
年 月 日 时 分
患者本人意见
患者本人签名及时间
年 月 日 时 分
重庆精诚医院神经阻滞治疗知情同书病人姓名桂文孝
性
别
女
年
龄
69岁
科室
理疗科
床
号
12
病案号
15070098
主要诊断
腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛
拟行治疗名称
腰椎椎旁神经阻滞治疗+小针刀松解术
拟行首次治疗日期
2015年 07 月18日
拟行治疗次数
次
受个体差异等多种因素影响，神经阻滞治疗有时可能出现下列意外及并发症（但不限于此）：
法定代理人或近亲属意见
法定代理人或近亲属签名及时间
年 月 日 时 分
代理签字人与患者的关系
注意：本同意书由患者本人签字。如果本人不具有完全民事行为能力或因病无法签字时，由法定代理人或近亲属签字。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
1、对神经阻滞用药过敏、高敏导致呼吸心跳骤停；
2、药液进入蛛网膜下腔，引起全脊髓阻滞等
3、治疗刺激迷走神经引起心率减慢、心律失常，晕针甚至晕厥；
4、治疗损伤局部神经干、血管、脏器；
5、治疗诱发或加重原有心脑血管疾病等全身性疾病；
6、治疗后出现血肿、瘀斑，或因凝血机制障碍导致治疗中或治疗后局部出血不止；