成人肺炎链球菌疫苗指南概述
20价肺炎球菌疫苗！美国FDA批准辉瑞Prevnar?20（20vPnC）：用于≥18岁成年人群！
20价肺炎球菌疫苗！美国FDA批准辉瑞Prevnar 20（20vPnC）：用于≥18岁成年人群！来源：本站原创 2021-06-10 02:34肺炎链球菌(S. pneumoniae，图片来源于)2021年06月10日讯 /生物谷BIOON/ --辉瑞（Pfizer）近日宣布，美国食品和药物管理局（FDA）已批准Prevnar 20（肺炎球菌20价结合疫苗，20vPnC），用于18岁及以上成年人群，预防由疫苗中肺炎链球菌血清型引起的侵袭性疾病和肺炎。
Prevnar 20通过一次注射，将为成年人群提供强有力的、有意义的保护作用，免受造成全球大多数流行肺炎球菌病的血清型的侵害。
Prevnar 20通过优先审查程序获得批准。
在2018年9月，美国FDA已授予20vPnC用于18岁及以上成人预防侵袭性疾病和肺炎的突破性药物资格（BTD）。
2017年9月和2019年5月，FDA分别授予20vPnC用于成人适应症和儿科适应症的快速通道资格（FTD）。
值得一提的是，这是首次批准一种结合疫苗，可预防20种血清型引起的大多数侵袭性肺炎球菌病和肺炎，其中7种引起了美国40%的肺炎球菌病病例和死亡。
与目前市面上的其他结合疫苗相比，Prevnar 20将帮助预防更多血清型肺炎球菌病。
此次批准，基于辉瑞开展的成人临床项目的数据，该项目包括1期和2期试验、以及3项3期试验（NCT03760146、NCT03828617、NCT03835975），这些试验评估了Prevnar 20的安全性和免疫原性。
3期试验共招募了6000多名18岁及以上的成年受试者，其中包括65岁及以上的老年人，以及接种过肺炎球菌疫苗的成人和未接种过肺炎球菌疫苗的成人。
辉瑞高级副总裁兼疫苗研发负责人Kathrin U.Jansen博士表示：“今天FDA对Prevnar 20的批准，标志着我们正在进行的帮助解决成人群体肺炎球菌病（包括肺炎）负担的斗争向前迈出了重要一步，与其他任何肺炎球菌结合疫苗相比，提供了针对更多致病血清型的保护。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南
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03 Part Three CAP病原学诊断
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CAP的病原学诊断
一、CAP病原学诊断方法选择
1. 在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）
2. 住院CAP患者通常需要进行病原学检查（ⅠA） 3. CAP特定临床情况下病原学检查项目建议
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病 死 率 德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的
病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%
中国 2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万2539岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
4. 侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（ⅢB） • 肺炎合并胸腔积液 • 接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本 • 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者 • 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断
者
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CAP的病原学诊断
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成人下呼吸道感染诊治指南解读
欧洲呼吸学会诊成人下呼吸道感染诊治指南解读首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科www bronchoscopy cn张杰简要介绍2005年12月欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID)共同颁布了“成人下呼吸道感染诊治指南”以下简称《指南》。
该《指南》包括了3种最常见的社区成人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗建议：社区获得性肺炎（CAP）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD）慢塞肺疾病急重支气管扩张急性加重既往CAP指南存在很多不足之处，主要表现为临床证据不充分，且仅限于CAP，较少提及AECOPD的诊治。
2005年ERS与ESCMID组织相关领域的专家回顾分析了近4000 篇文献，共同修订了这个指南，并在这个指南中首次推荐了AECOPD的诊治方案。
国内解读的文章 何权赢：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》的启示，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：656～657。
曹彬，蔡柏蔷：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介，中华结核和呼吸杂志，2006，29指南》简介中华结核和呼吸杂志（10）：717～720。
张静萍陈佰义欧洲呼吸学会和欧洲临床微张静萍，陈佰义：欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南的修订，中华内科杂志，2006，45（12）：南的修订中华内科杂志）1030～1034。
解读内容门诊处的相关问题LRTI处理的相关问题LRTI的诊断和鉴别诊断LRTI在门诊的治疗住院LRTI处理的相关问题CAPAECOPD支气管扩张急性加重LRTI的预防非疫苗接种预防LRTI疫苗接种预防LRTILRTI的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来看病时，临床医生要考虑到3个问题：来看病时临床医生要考虑到个问题1.1. 出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）?2. 如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染? 是急性支气管炎还是肺炎??3. 感染的可能病原体是什么? 是病毒感染还是细菌感染?几个需要关注的问题1．何时须考虑到吸人性肺炎? 当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部线检查X 是必要的。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南版
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南版引言：获得性肺炎是成人社区中常见的呼吸道感染之一，由各种病原体引起，包括细菌、病毒和真菌等。
准确的诊断和科学的治疗对于减少并发症和死亡率具有重要意义。
根据中国成人社区获得性肺炎的流行病学特点和临床表现，我们制定了以下的指南，用于指导临床医师诊断和治疗成人社区获得性肺炎。
一、诊断标准：根据病史、体征和实验室检查结果，应当满足以下标准中的2条以上，才可诊断为获得性肺炎：1.急性起病，有发热现象和/或咳嗽，伴有胸闷、气促等呼吸困难症状。
2.胸部体征，如听诊可闻及湿性啰音、杂音等。
3.胸部X线或CT检查结果显示肺部实质性阴影，且定位与呼吸困难症状相符。
4.血象检查，白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
二、病原学检查与分型：1.病原学检查在诊断获得性肺炎时，应尽可能进行病原学检查，包括痰培养、血培养、呼吸道病毒核酸检测和肺灌洗液细菌和真菌培养等。
如有条件，还可进行尿抗原检测，如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌抗原检测。
2.分型获得性肺炎的分型有助于临床医生进行已有风险因素和潜在病原体的匹配。
常见的分型有CAP、HAP和VAP等。
三、治疗原则：1.目标导向治疗治疗应以根据病原体染色和敏感性进行的病原导向治疗为基础。
不同病原体的选择性靶向治疗可提高治疗效果，降低药物耐药性和不良反应的风险。
2.适当使用抗生素根据临床表现和分型，合理选用广谱或狭谱抗生素进行治疗。
应尽量避免盲目使用抗生素，以免导致药物耐药性增加。
3.其他治疗措施如患者有严重呼吸困难，可考虑氧疗或机械通气。
对于合并其他疾病的患者，需根据具体情况进行治疗，如血栓形成和心脏病等。
四、注意事项：1.饮食宜清淡，忌食辛辣刺激性食物。
2.多注意休息，避免过度疲劳，保持充足的睡眠。
五、预防措施：获得性肺炎的预防措施包括：1.维持良好的个人卫生习惯，勤洗手；2.注射相应的疫苗，如肺炎球菌疫苗和流感疫苗等；3.避免接触患者的呼吸道分泌物和封闭空间；4.保持良好的室内通风。
《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)》发布
推荐理由：成人社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。
目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。
中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组共同制定了《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）》，以期指导临床工作。
我国尚缺乏CAP确切的发病率、病死率和疾病负担数据，成人CAP流行病学数据多来自大城市中心城区的大医院，缺少社区卫生服务中心、乡镇卫生院的流行病学资料。
本指南的制定借鉴了国外部分CAP流行病学资料、诊治管理方面的成熟和先进理念，同时结合了我国现有研究资料和临床实践经验。
临床表现（1）起病情况：CAP大多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
（2）胸部症状：咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。
细菌感染者常伴有咳痰。
铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。
（3）全身症状和肺外症状：发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。
部分危重患者表现为低体温。
其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。
（4）体征：发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。
胸部体征随病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。
鉴别诊断（1）急性气管-支气管炎：多无呼吸困难、肺部湿啰音，表现较轻。
常与病毒性上呼吸道感染有关。
胸部影像学检查多正常。
（2）肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。
病程多呈亚急性或慢性经过。
23价肺炎疫苗对预防成年人侵袭性肺炎链球菌有很好效果
大家好！我是Tamara Pilishvili，是一位流行病学家及免疫实践咨询委员会（ACIP）肺炎链球菌疫苗工作组与疾病防控中心的CDC联络员。
很高兴大家在Medscape上收看关于CDC 专业视频评论。
我希望和大家谈谈成人肺炎球菌疾病以及我们该如何预防。
23价肺炎球菌多糖疫苗（PNEUMOVAX®）美国每年大约发生4000例因肺炎球菌感染死亡的病例，并且大多数病例发生在成年人中。
PPSV23 (PNEUMOVAX®)自1997年起被建议用于预防成人侵袭性肺炎链球菌病。
建议65岁及以上老年人单剂量注射该疫苗。
同时建议29岁到64岁、患有慢性疾病（如心血管疾病、哮喘等肺部疾病、糖尿病、酒精中毒、慢性肝病、烟民以及居住在养老院或长期关怀机构的成年人也应单剂量疫苗注射。
19至64岁的侵袭性肺炎链球菌病的高危人群应分别在相隔至少五年的时间里接受两次PPSV23注射。
高危人群包括功能性或结构性无脾者、因各种原因（包括疾病和免疫抑制药物治疗）引起的免疫受损者。
65岁之前接受1次或2次PPSV23注射的人群，如果前次治疗是在五年前，就应该在65岁或之后接受另一次疫苗注射。
65岁或之后接受第一次注射的人则无需再次注射疫苗。
PPSV23预防成年人侵袭性肺炎链球菌有很好的效果，但对免疫受损的老人和成年人的非侵袭性肺炎链球菌的预防效果甚微。
国内7价肺炎疫苗已是“断货”的情况。
如果宝宝还未接种完毕或从未接种过，就要直接面对肺炎的威胁。
因此，已注射过7价肺炎疫苗但未完成接种的孩子，应尽快补打13价肺炎疫苗。
家长也是只有带娃前赴香港接种升级版的13价肺炎疫苗，才能给予到宝宝免受肺炎球菌的危害的最佳保护。
而目前已一家叫作“维港健康”的香港医疗机构提供13价肺炎疫苗专项预约服务。
肺炎支原体感染与肺炎链球菌感染的比较和预防
肺炎支原体感染与肺炎链球菌感染的比较和预防肺炎是一种常见疾病，常见的细菌性肺炎包括肺炎支原体感染和肺炎链球菌感染。
这两种病原体引发的肺炎在临床症状、传播途径和预防措施等方面有所区别。
深入了解这两种感染的差异对于正确诊治和有效预防具有重要意义。
一、肺炎支原体感染肺炎支原体感染是由肺炎支原体引起的一种肺炎。
它主要通过飞沫传播，当患者咳嗽、打喷嚏或说话时，病原体会随着飞沫进入他人的呼吸道，从而导致感染。
此外，接触患者的污染物品或直接接触传染源也可能造成感染。
肺炎支原体感染的临床表现多种多样，症状轻重因个体差异而异。
常见症状包括发热、咳嗽、喉咙痛、流涕等，通常没有明显的胸痛和呼吸困难。
这种感染通常较为轻微，在多数情况下不会引起严重的并发症。
二、肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染是由肺炎链球菌引起的一种严重肺炎。
这种感染主要通过飞沫传播，患者咳嗽、打喷嚏或说话时，病原体会随着飞沫进入他人的呼吸道。
此外，接触患者的唾液或鼻咽部分泌物也可能导致感染传播。
肺炎链球菌感染通常表现为高热、咳嗽、剧烈胸痛和呼吸困难等急性症状。
由于其致病力较强，可能引起严重的并发症，如肺炎、中耳炎、脑膜炎等。
儿童、老年人以及免疫力低下者是肺炎链球菌感染的高风险人群。
三、感染的预防方法1.个人防护措施- 彻底洗手：保持手部卫生，经常用肥皂和流动水洗手，特别是在咳嗽、打喷嚏、接触与病原体相关的人或物品之后。
- 做好咳嗽礼仪：咳嗽或打喷嚏时用纸巾或手肘遮挡口鼻，避免直接用手遮挡。
- 避免亲密接触：避免与疑似或确诊肺炎患者密切接触，减少感染风险。
2.环境清洁消毒- 经常通风换气：保持室内空气流通，定期开窗通风，减少病原体滋生和传播的机会。
- 定期清洁卫生：保持环境整洁，经常清洗和消毒经常接触的物品表面，如家具、门把手、电梯按钮等。
3.接种疫苗- 肺炎疫苗接种：肺炎链球菌疫苗是预防肺炎链球菌感染的有效手段，应按照医生建议进行接种。
- 疫苗接种指南：根据年龄和健康状况，儿童和成年人可能需要不同类型的肺炎疫苗接种。
欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》
3. CAP的实验室检查
是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程度 所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽 取胸液进行细菌学检查 支气管镜下肺泡灌洗（BAL）适用于无反应性肺炎在保证 氧合的前提下谨慎进行 CAP患者如果可以及时地获得脓性痰，推荐进行痰涂片革 兰染色。如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一 致，痰培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义 对于重症CAP或者临床怀疑军团菌肺炎的患者，嗜肺军团 菌血清Ⅰ型尿抗原对于诊断有帮助，尿抗原监测肺炎链球 菌非常有前途，但是目前其临床应用价值及成本－效益还 需要进一步评价 血清抗体检测对于患者本身没有诊断价值，其价值在于流 行病学调查
LRTI的治疗（5）
LRTI患者抗流感病毒的治疗 对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治 疗通常是不推荐的。但是在流感流行季 节，对于高危患者、出现典型流感症状 （发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感 染症状）且在起病2d以内，可以考虑抗 病毒治疗。
LRTI的治疗（6）
门诊LRTI患者的随访 医生需要告知患者，如果症状持续3 周以上，需要复诊。抗生素的疗效通常 在3d出现，如果没有观察到抗生素的预 期疗效，也需要复诊。具有下列2个以上 特点的患者，在复诊2d后也需要复诊： 高热、呼吸困难、心率加快、相关基础 疾病、年龄>65岁。
CAP患者住院治疗的指征：
PSI评分Ⅳ～Ⅴ级或CURB 评分≥ 2分 以上的患者需要住院治疗。一旦作出门 诊治疗的决定，24～48h后要重新评估。 接受门诊治疗的患者中7.5％因病情加重 最后需要住院，而这些患者病死率更高。
2. 收入ICU的指征：
需要机械通气或使用血管活性药物＞ 4h （感染中毒性休克）； 或下列表现中的2项：收缩压＜ 90mmHg、严重呼吸衰竭（PaO2 /FiO2 ＜ 250）、胸片提示病变超过两肺叶。
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成人肺炎链球菌疫苗指南概述
来源：作者：jennifer_jjy
美国免疫实践指南咨询委员会（ACIP）于2014年9月对2010年版的《成人肺炎链球菌疫苗指南》进行了更新，来自芝加哥大学医学部的Pisano等在JAMA杂志上发表了临床指南纲要，旨在评估13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPSV23）在年龄≥65岁成年人中的应用。
主要推荐
1. 年龄≥65岁、未接种肺炎链球菌疫苗的成年人（或者年龄≥65岁、肺炎疫苗接种史不明的成年人）应接种1剂PCV13，6到12个月后再接种1剂PPSV23（PCV13和PPSV23接种的最短间隔为8周）。
2. 既往接种过1剂或以上PPSV23、年龄≥65岁的成年人应接种1剂PCV13。
PPSV23和PCV13接种的最短间隔为1年。
3. 对于65岁前接种过PPSV23的成年人，应该在65岁后接种PCV13（PPSV23和PCV13接种的最短间隔为1年）。
PCV13接种6到12个月后，应再次接种PPSV23（再次PPSV23接种与首剂PPSV23接种的最短间隔为5年）。
临床总结
肺炎链球菌是引起上呼吸道感染和社区获得性肺炎（CAP）的常见病因。
肺炎链球菌也会导致侵袭性肺炎链球菌感染（IPD），如菌血症、细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎和骨髓炎。
2012年，全美约有31600例肺炎链球菌感染病例和3300例肺炎链球菌相关死亡病例。
儿童和年龄≥65岁的成人是感染率最高的年龄段。
1983年，PPSV23在美国获准上市。
2013年发表的一篇meta分析指出，接种PPSV23
可以减少IPD的发生，但是尚无一致证据表明接种PPSV23可以减少肺炎死亡率或全因死亡率。
2000年，美国食品药品管理局（FDA）批准7价PCV（PCV7）应用于儿童疫苗计划中。
PCV7的应用使成人和儿童PD的发生率均有所下降。
PCV13是另一种肺炎链球菌结合疫苗，由13种肺炎链球菌血清型荚膜多糖抗原所构成（包括血清型6A，这种血清型并未包括在PPSV23中），与灭活白喉破伤风类毒素结合。
PPSV23通过非T细胞通路发挥作用，而结合疫苗制剂则作用于T细胞相关免疫应答。
证据基础
2011年，美国FDA批准PCV13应用于所有年龄≥50岁的成年人。
2个在美国进行的多中心随机双盲临床研究比较了单剂接种PCV13和单剂接种PPSV23的免疫原性。
其中一项研究将PCV13和PPSV23随机接种于831名之前未接种过肺炎链球菌疫苗、年龄60-64岁的成年人。
疫苗接种1个月后，PCV13组和PPSV23组4种共有血清型（3，5，14，19F）抗肺炎链球菌调理吞噬活性（OPA）无显着差异，PCV13组的6A血清型和其他8种共有血清型（1，4，6B，7F，9V，18C，19A，23F）的OPA显着改善。
另一个研究共招募了936名年龄≥70岁、既往接种过PPSV23的受试者，随机接种PCV13或PPSV23。
研究发现，接种PCV13后，10种血清型（PCV13和PPSV23共有血清型）的OPA无显着改变。
2014年9月，ACIP指南建议将PCV13接种范围扩展应用于所有年龄≥65岁的成年人。
ACIP在制定指南时也参考了成人社区获得性肺炎免疫试验（CAPITA）的结果。
这份即将发表的试验共招募了84496名年龄≥65岁的成年人，随机分配至单剂PCV13组和安慰剂组。
主要结果是首次疫苗相关肺炎链球菌CAP的疫苗效能。
该研究发现，首次疫苗相关肺炎链球菌CAP的疫苗效能是%。
首次疫苗相关非侵袭性CAP 的疫苗效能是%，首次疫苗相关IPD的疫苗效能是%。
利与弊
疫苗的弊端较少，主要包括注射部位疼痛肿胀、肌肉疼痛、手臂活动受限、疲劳和头痛。
在随机接种PPSV23和PCV13的研究中，注射部位不良反应的报道较多。
目前疫苗的潜在作用只能进行推论。
根据免疫原性研究和CAPITA研究结果推测，若美国60%-90%年龄≥65岁的成年人接种PCV13，那么每年可减少1600-2500例IPD，
32700-49000例需住院治疗的CAP。
因此该指南可在各种医疗机构中进行广泛推广。
讨论
儿童接种PCV7可降低肺炎链球菌相关疾病的发生，指南建议将PCV13推广应用于所有年龄≥65岁成年人，除了儿童疫苗接种会对成人疾病发生率产生间接影响之外，免疫原性研究和CAPITA研究的结果也提供了有力的支持。
同时研究也发现，PCV13接种6-12个月，再接种PPSV23时，部分血清型的免疫原性有所改善。
这一结果表明，当免疫状态未明时，支持首选PCV13。
使用2种不同的疫苗会增加实施的难度，对于大多数免疫/疫苗计划，需采取有效措施来确保相应社区患者达到适当的疫苗覆盖。
未来及正在进行的研究
需进一步行随机对照研究来比较新指南和其他免疫/疫苗计划或安慰剂治疗临床结果之间的差异（肺炎发生率、IPD发生率、肺炎死亡率和IPD死亡率）。
这些随机对照研究有助于了解指南的成本效益情况。
到目前为止，大多数PCV13研究中的受试者都是白人（95%）。
未来研究中需纳入不同种族受试者，以了解是否有类似免疫应答的发生。
另一个需要明确的问题是：PCV13和PPSV23接种的最佳间隔时间，以及对于老年和免疫功能低下人群的最佳接种剂量和策略。