电梯资质年审、申请评审记录表
电梯定期检验申请书(年检申请表)
CQTJ-TZBS041-2013/0
电梯定期检验申请书
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401124 联系电话：67505507
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件②：申请电梯定期检验设备信息
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
注：电梯定期检验设备信息务必据实填写并加盖公章，其中*号部分信息为必填内容，如填写不全将不予受理。
电梯*号部分信息填写可参照下述说明。
1.注册代码：设备注册登记的编号代码。
2.登记机关：对电梯使用登记的质量技术监督部门。
3.使用管理责任单位：对电梯进行管理并对电梯使用安全承担首负责任的单位。
如果电梯“所有权者”（业主单位等）自行管理电梯，其即为使用管理责任单位；如果电梯“所有权者”通过授权或委托物业公司或其他单位管理电梯，则被授权或委托的单位即为使用管理责任单位；对产权关系不清无法确定承担首负责任单位的，由当地基层政府明确电梯使用管理的责任单位。
4.使用单位设备编号：使用管理单位自行对电梯进行的编号，用以区别本单位使用的多台电梯。
5.制造单位：电梯整机制造或改造单位，对电梯设备的质量和安全性能承担责任。
6.维保单位：受使用管理责任单位委托，承担电梯日常维护保养的单位。
7.应急救援电话：使用管理责任单位或维保单位值班电话，能够在电梯运行的所有时间保持通话畅通，接话后可以立即组织应急救援。
电梯年检定期检验申请表
主要参数
□ 自动扶
□ 电梯
梯 □
自动人
□ 起重机械
行道
提升高 层 度使：用区m域额定起重量：
□ 厂（场）内机动车 辆
叉
装 载
电 瓶
其
站
长度： m
吨 车机车它
设备台数
联系人
上次检验合格有效 期至 特种设备维修保 养单位
报检人
联系电话 年 月日
（盖章）
上次检验人员Байду номын сангаас联系电话 联系电话
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果： □合格 □ 不合格
自检人员： 日
申请单位意见： 已经自检合格，预定检验时间：
年 月 日。
位公章
申请日期：
年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：
年
人民币：
元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“海南特种设备 网”，“相关下载”栏目下载使用。
……………………………………………………………………………………………………………………………
附件2：
机电类特种设备定期检验申请表
理编号：
使用单位 名称
申请检验 设备安装
地址
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回
执单
受理编号：
：
经受理，定于
年 月 日（上、下午）
到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：
。
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所
年
月日
注： 1.业务受理电话36688311 传真：36688330 电梯科：36688392 综合科：36688381 报告查询：36688312
电梯检验申请表
电梯检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
起重机械检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
厂内机动车辆检验申请表
申请单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
游乐设施检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
电梯施工许可条件鉴定评审记录表-E——TSG-格式
编号：NETXX-XXXNA 电梯类产品施工许可鉴定评审记录表
（产品安全性能抽查部分)
申请单位名称：
鉴定评审设备类型:
申请施工最高级别和类别：
评审时间：
评审员：
评审组长：
评审机构：NETEC国家电梯质量监督检验中心
电梯类产品施工许可鉴定评审记录表（产品安全性能抽查部分）
——抽查设备概况
抽查设备名称（种类）：电梯类型：型式：
制造单位：使用单位：
施工类别: 产品编号：
完工日期：执行标准：
主要参数:
当以上抽查设备存在不适用项时，应随机抽取其它有代表性设备相应项目执行情况的记录，确认该项评审要点是否满足规定（尽量抽取1台设备验证,确有特殊情况时，可以抽取2台或多台)：
补充抽查设备名称（种类）: 类型: 型式：
制造单位：使用单位：
施工类别: 产品编号：
完工日期：执行标准：
主要参数：
补充验证的项目编号：
其它需要说明的情况：
注:评审结果填写符号说明：Y——符合；N-—不符合；B--不适用.
电梯类产品施工许可鉴定评审记录表（产品安全性能抽查部分)
评审员: 日期：。
电梯年检申请表
电梯检验申请表
文件编号： 检验地点 使用单位机构代码 记录编号： 使用登记 编 号 用户编号 产品编号004年 使用单位安全管理人员及电话 施工单位许可证编号、联系人及电话 □曳引式客梯，□观光电梯■ 额定载重量：1000kg,额定速 电梯名称 无机房客梯，□病床电梯□曳 层站：3层 3站 3 门,控制方 及主要参 引式货梯，□汽车电梯□无机 梯级宽度： mm，倾 数 房货梯，□杂物电梯□液压客 提升高度： m，使 □ 监督检验 施工类别： □ 安装，□ 改 检验类别 ■定期检验 上次检验合格有效期至：2012 □ 复检 上次检验报告编号： 检验单位 名称：广西壮族自治区特种设备监督检验院 地址：南宁市 备注 1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表 受理经办 人签名： 使用单位经办人签名： （使 施工单位经办人签名： （施 （受理专 用单位公章）年 月 日 工单位公章）年 月 日 用 章 ） 年 月 日
电梯检验申请表
负责人：XXX
电梯的维修保养计划和记录
电梯维修保养计 划：包括定期检 查、清洁、润滑 和调试等，确保 电梯正常运行。
电梯维修保养记 录：记录电梯维 修保养的详细情 况，包括保养项 目、保养时间和 保养人员等信息， 便于追踪和管理。
维修保养责任人： 负责电梯维修保 养的责任人，应 具备相关技能和 经验。
YOUR LOGO
电梯检验申请表
XX,a click to unlimited possibilities
汇报人：XX
汇报时间：20X-XX-XX
电梯的基本信息
电梯的检验要求
电梯的检验记录
电梯的维修保养 和改造
电梯的安全管理 措施
其他需要说明的 事项
电梯的基本信息
电梯型号
电梯品牌
电梯载重量
添加标题
自行检验：电梯 使用单位应自行 进行日常检查和 保养
电梯的检验记录
检验日期和时间
检验日期：每次检验的具体日期 检验时间：每次检验所需的总时间 检验人员：负责检验的电梯专业人员 检验设备：用于检验的设备和工具
检验人员和被检电梯负责人
检验人员：具备相关资质和经验，负责电梯检验工作
被检电梯负责人：电梯使用单位或维护保养单位的相关负责人，负责提供检验所需的资料和配合检验工作
节能措施：针对电梯能耗问题，可以采取多种节 能措施，如采用高效的电机和控制系统、优化电 梯控制程序、安装能量回馈装置等。
电梯的环保情况
电梯使用的材料是否环保
电梯运行时的噪音控制情况
电梯的能效等级和节能情况
电梯是否有回收再利用的价 值
其他需要补充说明的事项
电梯检验申请表填写要求
电梯检验申请表提交方式
定期电梯申请检验预审资料表
□日常维护保养过程记录见证
□运行情况试验的见证材料
□事故记录与处理报告；
□变更设计的证明文件
使用单位方面：
□日常维护保养合同
□电梯使用安全管理人员
□日常维护保养作业人员
（人员必须持特种设备作业人员证）
□设备使用登记注册表
□监督检验报告或定期检验报告
□电梯运行管理规章制度
□电梯
□自动扶梯
□自动人行道
□杂物电梯
安装维修保养单位方面：
□维修保养合同
□年度维修保养合报告和证书(安装单位盖章、企业质量检验员签字)
□施工现场作业人员有效资质证件（含维修保养、检验）
□日常维护保养过程记录见证
□运行情况试验的见证材料
□事故记录与处理报告；
□变更设计的证明文件
安装维修保养单位方面：
□整机、安全部件和主要部件型式试验报告结论副本或结论复印件
□使用维护说明书
□电气原理图
□电气敷设图
□井道布置图
□电梯运行调试记录
□故障及事故记录
注：相关资料、管理制度请在相应设备类型栏中的“□”上打“√”无此项划“/”。填写人签名：
□维修保养合同
□年度维修保养合格报告和证书(安装单位盖章、企业质量检验员签字)
□施工现场作业人员有效资质证件（含维修保养、检验）
□日常维护保养过程记录见证
□运行情况试验的见证材料
□事故记录与处理报告；
□变更设计的证明文件
安装维修保养单位方面：
□维修保养合同
□年度维修保养合格报告和证书(安装单位盖章、企业质量检验员签字)
定期电梯申请检验预审资料表
为保障电梯的运行安全，落实电梯相关生产企业和维护保养单位的工作职责，尤其是日常使用管理工作，电梯相关单位应该按照电梯相关法规、规章和规范的要求做好本职工作。因此在定期电梯申请检验前请对照本表要求进行自查申明，已确保现场检验时不因为缺少本表要求的资料而被判定为不合格。
电梯检验申请表
2、厂检条件应严格符合（过程检验记录必须完整）
3、若一次厂检未合格，出现二次复检，分公司或安装单位将负责二次复检的所有费用。
附表：
序号
电梯编号
产品名称
产品型号
层\站\门(提升高度)
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：
日期：
受理回复：
我部已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施检验。
电梯检验员：____________联系电话：
部门负责人（签字）：日期
电梯厂检报验申请表
安装单位信息:
单位名称
单位地址
工程负责人
联系电话
传真Fax
工程信息：
用户名称
设备安装地址
工程性质
□安装□改造□重大维修
电梯数量
台序号电梯编号源自产品名称产品型号层\站\门(提升高度)
申请：
申龙电梯股份有限公司工地品质部：
我单位已按照特种设备安全技术规范的要求做好监督（定期）检验前的有关准备工作和检验中的有关配合工作，现申请公司工地品质部对电梯施工质量进行检验，并对电梯检验员提出的问题及时进行整改。
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电梯资质年审、申请评审记录表记录编号：XX- XXX(XXX)-20XX-X(X)XXX 特种设备安装改造维修许可鉴定评审记录申请单位：设备种类：施工类别：施工等级：评审类别：□首次□第次复审□增项□升级评审组组长：评审组成员：评审日期：年月日至年月日XX省特种设备检验研究院23附件一、资源条件鉴定评审记录申请单位：评审项目评审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用1. 机构营业执照查看法人营业执照正本应与提出申请时递交的复印件一致，核对注册资金应与申请项目范围对应要求相适应。
注册资金：安装：A级300万元；B级150万元；C级50万元改造：A级350万元；B级200万元；C级80万元维修：A级250万元；B级120万元；C级50万元施工类别等级：营业执照（注册号）：企业名称：企业住所：企业性质：成立日期：注册资金：法人：4审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用税务登记证查看企业税务登记证应齐全，正本应与提出申请时递交的复印件一致，应有独立的财务帐号。
税务登记证：法人条码证书应有法人条码证书并记录企业机构代码。
企业机构代码：5审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用2. 人员企业法人法人或其授权代理人应熟悉特种设备施工方面的法规、规章、安全技术规范。
授权代理人应有符合要求的书面授权委托书。
6审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用技术负责人技术负责人应有企业主要负责人的任命文件，必须具有国家承认的电气或机械专业相应职称（A、B级应具有高级工程师以上职称，C级应具有工程师以上职称），从事相关特种设备设计和施工管理工作5年以上，掌握有关法律、法规、规章、安全技术规范和标准，不在其他单位兼职。
任命文件编号：姓名：专业：职称：管理工作年限：详见《附表1、申请单位技术人员、检验人员、特种作业人员明细表》7审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用检验人员应有《基本条件》规定数量的专职质量检验人员。
A级≥4人；B级≥3人；C级≥2人。
有检验人员：人详见《附表1、申请单位技术人员、检验人员、特种作业人员明细表》9审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用作业人员应有签订1年以上全职聘用合同的持相应作业资格证书的技术工人，且各工种人员比例合理。
安装、改造：A级≥30人；B级≥20人；C级≥10人；维修：A级≥40人；B级≥30人；C级≥15人。
有持证作业人员：人详见《附表1、申请单位技术人员、检验人员、特种作业人员明细表》10评审项目评审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用3. 基础设施办公场所必须具有固定的办公场所（应具有办公室、档案资料室、仪器设备室、备品备件库、联系电话）办公室间、档案资料室间仪器设备室间、备品备件库间总面积 m2联系电话:11作业场所申请改造作业时，应有满足改造作业需要的制造和试验设备、厂房、场地。
厂房建筑面积: m2厂区占地面积: m2设备工具应有满足作业需要的设备、工具、装备（安装、维修用吊装设备可租赁；申请改造作业时设备、工具、装备应符合对制造企业的要求）。
电梯安装至少应有卷扬机或手拉葫芦、焊接设备、电锤、电钻、切割机、对讲机等。
起重机械安装至少应有焊接设备等。
详见《附表2、申请单位生产设备、工具明细表》12检测仪器应有满足作业需要的检测检验仪器（申请改造作业时检测检验仪器应符合对制造企业的要求，理化、无损检验可外协；自己加工的主要件的主要尺寸应检测）。
电梯安装、维修应有：兆欧表、钳型电流表、（加速度测试仪：改造单位）、转速表、水平尺、激光垂准仪、磁力线锤、声级计、接地电阻测试仪、万用表、游标卡尺、钢直尺、卷尺、塞尺等；起重机械安装、维修应有：经纬仪、水准仪、兆欧表、接地电阻测试仪、万用表、卷尺（或测距仪）、游标卡详见《附表3、申请单位检验测试仪器明细表》1314评审项目评审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题评审结果符合有缺陷不符合不适用15考核年度内业绩符合《机电类特种设备安装改造维修许可规则》年度考核业绩要求中的规定。
1、考核年度内安装、改造、维修的设备数量和参数符合要求。
2、考核年度内所安装、改造、维修设备经监督检验机构检验合格。
3、考核年度内安装、改造、维修的设备，没有因质量出现过设备事故，其用户也没有提出过重大施工质量问题。
1、考核年度内安装台，处于申请等级技术参数上限的台。
考核年度内改造台，处于申请等级技术参数上限的台。
考核年度内维修台，处于申请等级技术参数上限的台。
2、首次取证单位第一年施工业绩:安装台，处于申请等级技术参数上限的台。
改造台，处于申请等级技术参数上限的台。
维修台，处于申请等级技术参数上限的台。
17试安装维修改造工程（取证时）符合《特种设备制造、安装、改造、维修许可鉴定评审细则》规定关于试安装、改造、维修种类、台数的要求。
安装台。
级别符合申请要求：改造台。
级别符合申请要求：维修台。
级别符合申请要求：详见《附表4、申请单位施工业绩(试安装工程)明细表》注：①“评审结论”栏目中，在相应的项目画“√”。
②在“评审情况、工作见证及存在问题”栏中，填写相应见证材料的名称、编号、数量等信息，并对其情况做出说明和选择，在对应的“□”画“√”。
③对于评审论为“不符合”或“有缺陷”的，在“存在问题及说明”栏中，对该部分的评审情况进行汇总说明。
没有发现问题时，填写“未发现问题”。
18存在问题及说明：评审员：评审日期：年月日19附件二、质量保证体系鉴定评审记录申请单位：评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用20评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用1．管理职责1.1质量方针和目标1．1.1 企业应形成质量方针和质量目标文件；应经过法定代表人（或其授权代理人）批准。
1．1.2 质量方针和质量目标突出了特种设备安全性能的要求1.1.3贯彻落实到责任人员和相关人员；1.1.4质量方针体现了对特种设备安全性能及其质量持续改进的承诺；1.1.5对质量目标进行量化，并按相关规定进行了1、质量方针、质量目标颁布的文件编号：批准人及日期：2、3、4、5、21评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用1.2质量保证体系组织应建立具有独立行使特种设备安全性能管理职责、权限的质量保证体系组织22评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用2质量保证体系文件2.1质量保证手册质量保证手册设置的质量控制基本要素、质量控制系统、控制环节、控制点以及质量保证体系文件结构层次和相互关系等内容应符合相关要求手册编号：版本号：批准人：批准日期：实施日期：要素数量：文件共分：层次设置控制系统个，控制环节个，控制点个。
25评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用2.2程序文件（管理制度）2.2.1应贯彻了质量方针2.2.2应与质量保证手册设置的质量控制基本要素及其控制系统、控制环节、控制点相适应2.2.3规定的控制范围、程序、内容是否符合申请单位的实际情况和受理的许可项目要求，具有可操作性制定程序文件（管理制度）个。
1、2、3、26评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用2．3作业（工艺）文件和记录2.3.1作业（工艺）文件和质量记录符合许可项目特性，满足质量保证体系实施过程的控制需要；2.3.2记录的格式及其包括的项目、内容能够规范标准。
1、编写了个工艺文件，个操作规程，个控制表卡。
2、记录表数量：个，27评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用2.4质量计划(过程控制卡、施工组织设计或施工方案)2.4.1质量计划设置的质量控制系统、控制环节、控制点满足受理的许可项目特性和申请单位实际情况；2.4.2按照质量计划的要求，实施了特种设备制造（安装、改造、维修）过程控制；2.4.3质量计划中各个控制环节、控制点均由相关责任人员签字确认28评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用3文件和记录控制3.1文件和记录控制程序文件（管理制度）3.1.1应对文件和记录的受控范围、程序、内容及其编制、会签、审批、标识、发放、修改、回收、保管、保存期限、销毁（对于外来文件还应当包括收集、购买、接收）和质量记录的填写、确认、收集、归档、贮存等作出明确的规定29评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用3.3法规、安全技术规范及标准的完整与有效性申请单位所持有的相关法规、安全技术规范及其相应标准是否齐全完整，是否是有效版本31评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用4合同控制4.1合同评审程序文件（管理制度）应对合同评审的范围、内容，合同签定、修改、会签程序和要求作出明确规定32评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用4.2合同评审4.2.1所签订的合同满足相关法律法规、安全技术规范、标准及技术条件的规定4.2.2合同的签订、修改、会签按程序审批；4.2.3；按照规定对合同进行了评审，并形成评审记录4.2.4合同评审记录妥善保存抽查份合同评审记录，合同编号：33评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用5设计控制5.1设计控制程序文件（管理制度）设计控制程序应对设计输入、输出、验证、修改、外来设计文件控制、设计许可、设计文件鉴定、产品型式试验等等过程按相关要求作出明确的控制要求34评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用5.2设计过程控制5.2.1设计输入、输出、验证、修改、设计许可、设计文件鉴定、产品型式试验等过程得到有效控制；5.2.2设计文件符合安全技术规范、标准的规定；5.2.3设计文件的修改符合安全技术规范的要求。
35评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用5.3外来设计文件的控制5.3.1设计文件由外单位提供时，外来设计文件应符合相关安全技术规范的规定5.3.2按质量保证体系文件对外来设计文件的控制要求进行了控制，设计责任人员履行了确认手续。
1、抽查工程设计文件，36评审项目评审内容评审要求评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用6材料、零部件控制6.1材料、零部件（包括配套设备，下同）控制程序文件（管理制度）材料、零部件控制程序文件（管理制度）等质量保证体系文件。