人因失误的十大陷阱
如何防范人因失误(精)
时间压力
失误诱因
表现 • 焦虑
• 时间过紧 • 缺乏耐心－似是而非 • 一心二用 •改变原计划 •受同事压力工作加快
Top Ten Traps
#1
• 心事重重 • 没食欲
• 心脏搏动快
• 犯细小的技能型失误
• 避免使人感到不舒适的环境
环境干扰
失误诱因
•持续受到干扰或影响
Top Ten Traps
屏障模式
个人屏障 制度屏障 组织屏障
管理屏障
优秀的守门员
• 良好地训练
工作环境
管理技能&能力
• 高的预期目标
工作过程
程序 • 规则 • 核对清单 • 手册和参考资料 • 着装管理
•
• 现场监督到位
• 身体素质好 • 使用专用工具 • 与教练和队员良好的 配合 • 善于总结个人失误 • 善于吸取他人经验与 教训
• _____________________
• _____________________
• _____________________
工作压力重
失误诱因 • 时间压力 •干扰过多 •任务繁重 •监督不力 •聘期不确定 • 漠然 表现
Top Ten Traps
#10
•情绪化 •长期旷工 •经常抱怨 •工作之后精疲力 竭 • 经常犯病 • 忘记细枝末节 • 失去动力
不确定或不安全 时…停下来
当我们清楚自己有疑问…或我们已经 超出了制度范围
超出了程序 超出了计划
停下来
并分析
不确定的时候别继续…停下来！
当“我们无知于自己的无知时” … 或我们已经： 过于自信 S TOP 停下来并分析
（1） 弄懂工作程序
如何防范人因失误(41页,人因失误所造成的事故数据,减少避免人因造成安全事件方法,预防人因,减少人因)
知识型失误 （1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
❖ 决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； ❖ 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
• “将电源从１段切至2段”
• 其他电站的实例？
应如何予以澄清?
• _____________________ • _____________________
• _____________________
Top Ten Traps
#10
工作压力过重
• 时间压力
失误诱因
• 干扰过多
• 任务繁重
• 监督不力
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力） 状况
头一次工作（有时间压力）
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
Top Ten Traps
#8
过于自信
• 目光短浅
失误诱因
• 带偏见的决定
• 自满（大脑状态）
• 面临新情况
• 二手经验
• 短期行为
• 时间压力
• 想当然
表现
• 不花时间验证
• 不按规矩办事
六大决策陷阱和十个常犯的错误
六大决策陷阱和十个常犯的错误一、六大决策陷阱1、“沉锚”陷阱考虑做一个决定时，我们的大脑会对得到的第一个信息给予特别的重视。
第一印象或数据就像沉入海底的锚一样，把我们的思维固定在了某一处。
“沉锚”效应表现方式多种多样，它可能是同事无意中的一句话、报纸上的一个小事件、网络上的一个小数字或者是某个专家的预测等等。
它们可能深深地印在你的脑海里，甚至左右你的思考和决策。
如何走出“沉锚”陷阱——从不同的角度来看问题。
看看有没有其它的选择，不要一味依赖你的第一个想法；——在向别人请教前，先自己考虑一下问题，有一个基本打算，不要被别人的意见左右；——集思广益。
寻求不同的意见、方法，以开拓你的思维，打破原有的条框束缚；——在向顾问征求意见时，要尽量客观公正地介绍情况，不要搀杂你个人的观点和倾向，以免影响他们的思路；——假如有一个类似“沉锚”的问题在影响你的正常思考，要问一问自己：“真的是这样吗？”然后，就这个问题进行更为广泛的搜集资料、剖析论证，直到彻底弄清楚为止。
2、“有利证据”陷阱“有利证据”陷阱在我们日常生活中也随处可见，比如别人一次成功和失败的经历都可能成为束缚我们决策的证据。
这种“有利证据”陷阱会诱使我们寻找那些支持自己意见的证据，躲避同自己意见相矛盾的信息。
如何走出“有利证据”陷阱——审查自己对各种信息是否给予了相同的重视，避免只接受“有利证据”的倾向；——尽量逆向思维，朝与自己意见相反的方向去想，或者找一个你所信赖的意见分歧者，进行一次彻底的辩论；——审视自己的动机。
你是在收集信息做出正确合理的决策呢？还是只是在为自己的决定找借口？特别是当你身处企业最高层时，你千万注意你的下属是否在用你感到舒服的“有利证据”来讨好你；——征求别人意见时，不要找那种随波逐流、惟命是从的人。
你也要注意你的顾问或智囊团，有时他们因为害怕得罪了你而丢了饭碗或项目定单，不得不拼命地帮你搜集“有利于你”的“证据”，而这恰恰是你自己给自己设下的陷阱。
如何避免人因失误
【陷阱六】休假后第一个工作日 &换岗
失误诱因
表现
不吻合个人工作节奏 周末
忘记细节 感到沉闷
长假
反应迟缓
记忆力下降
案例：《LOER-2-20010002：LCA开关误动引起紧急停堆》
工作周倒班期间的失误几率
(4天休息/ 4天工作计划表)
50% 40%
对应人因失误
30% 20% 10%
1
2
3
4
倒班周Shifts Into Week
在执行具体行动之前和期间，由两个人（操作执行人 和操作监护人）在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认
监护常见失效症
该监护的操作没有监护人 监护者不清楚监护的要点 操作者没有指向对应设备 监护者未发现或制止偏差 监护者未核对指向的设备 未经过监护者核对就操作
清晰、准确
40 30 20 10
需要解释
缺少关键信息
误导信息
维修活动
指令不准确的例子
如果遇到任何问题，请与相关人士联系 按照标准操作过程（运用标准方法）
那么 应当如何阐明
？
小心插入垫片以防出现问题
沿此路前进几公里 需要些集成块
【陷阱九】过于自信
失误诱因
目光短浅
带偏见的决定 自满（大脑状态）
过于自信的典型特征有
诱发过于自信的四种状况: FIST
First Time Evolution 面临新情况 Inferred Experience 二手经验 Short Duration Task 短期行为 二手经验 (22%)
面临新情况
(67%) 感受时间压力 (34%) 短期行为
Time Pressure 时间压力
大脑也会欺骗我们 生活中的十种决策失误
大脑也会欺骗我们生活中的十种决策失误我们的大脑对估计现有风险非常不在行，现在我们来说一下如何清醒地认识生活中可能存在的危险。
你的健身房更衣室里是不是充满了抗药细菌？那个背着鼓鼓囊囊的登山包的男人是不是自杀炸弹？还有那些看起来无害的芝麻菜：叶子上面是不是残留了可以致癌的农药，或者这些叶子本身是不是就含有大肠杆菌？但是等等！不吃足够的蔬菜也可能会致命。
现在，似乎每样东西都存在着风险，都会对你的健康不利。
我们了解的越多确定的就越少——如果说有什么东西让我们焦虑，那就是对任何事情都不能确定。
与此同时，我们却活得越来越长、越来越健康。
那么为什么感觉甚至连莴苣都要加害我们呢？人脑可以对风险，也就是采取行动后的不确定的结果，做出精确的反应。
面对悬崖或掠夺者，大脑做出的决定会有一定的不同。
这种不同会影响我们的选择，而正是因为不同的选择使我们的先辈们存活下来。
但是我们还必须对统计数字、媒体报道和恐怖主义者的做出不同的反应、进行不同的选择。
对于大多数人来说，不可能24小时盯着新闻频道看，所以我们没有处理新的不确定事件的认知捷径。
还有，不确定事件会使我们精神错乱，变得焦虑不安，然后产生一系列的认知扭曲。
即使是一些小事情也会让一些人困扰，比如要不要用手机，因为如果用它可能导致脑癌，而如果不用我们可能会因为无法打电话求助而走上死亡之路。
但是我们的情绪对做理性决定很挑剔，因为它们是为这个世界设定的，在这个世界上危险是个掠夺者而不仅仅是污染物那么简单。
我们的情绪总是会促使我们做出仓促的决定，这些决定偶尔是明智的，但这种情况不会很多。
1、怕蛇而不怕汽车风险和情绪是相互联系的。
害怕是很强烈的感觉，做选择时冷漠而公正。
确实是这么回事，你的大脑随时都在提防着危险的降临，而危险一旦降临那么大脑会闪电般迅速的做出风险估计。
这时，扁桃体会挥舞着感觉的大旗，发送出警报，然后在你还来不及思考前，你的身体系统已经被肾上腺素淹没了。
“在我们没有统计学之前，我们的祖先就是这样做出风险评估的。
人为错误12个陷阱
4、请别人检查你所完成的工作
人为差错的12个“陷阱”
7、资源不足
安全防范措施：
1、先检查可疑之处和急需的零部件
2、先订购库存不足的零部件
3、了解零部件可调配的渠道，并规划储存量或借用预案
4、严格按照放行标准放行飞机
人为差错的12个“陷阱”
8、工作压力
安全防范措施：
1、确定压力不是自我引起的
2、对“习以为常”的事保持警觉
3、缺乏专业知识
安全防范措施：
1、接受培训后再上岗
2、使用现行有效的技术文件工作
3、对不懂或不会做的工作要请求支援，弄懂再干
人为差错的12个“陷阱”
4、分心
安全防范措施：
1、工作完成后再离开或将未完成的接头松开
2、未完成的工作要做明显标示，如挂警告牌
3、尽可能使用保险丝或磅好力矩
4、由自己或请别人再检查一次
5、和别人进行讨论
6、请同事检查工作情况
7、适度的运动
人为差错的12个“陷阱”
11、缺乏警觉
措施：
1、想想看如果产生意外时，可能会发生什么事
2、检查你的工作步骤是否与现行有效的程序一致
3、询问其他人如此做法是否会产生问题
人为差错的12个“陷阱”
12、惯性违章
措施：
1、要按照现行有效的工作程序和工作单来执行工作
2、把你所忧虑的事说出来
3、请求额外的协助
4、超过工作负荷时敢于说“不”
人为差错的12个“陷阱”
9、缺乏主见
安全防范措施：
1、对所有故障都要填写维修记录
2、不能低于标准放行
人为差错的12个“陷阱”
10、Байду номын сангаас张
16个违章操作“心理陷阱”,你是否中招？
16个违章操作“心理陷阱”，你是否中招？违章操作心理人是生产力中最活跃的因素，在导致事故发生的种种原因中，人的不安全因素是一种很重要的原因。
要想搞好安全生产，防止事故发生，必须及时矫正各种影响安全的不良心理和纠正各种违章行为。
这就要求我们研究并运用安全心理学，探索人的安全心理，从而减少人的不安全因素。
下面的16种心理是常见的违章操作心理，希望大家能“见不贤而内自省”！是许多违章人员在行动前的一种重要心态。
把出事的偶然性绝对化，在现实工作中，对发生侥幸心理的人时有所见。
a.不是不懂安全操作规程，缺乏安全知识，技术水平不低，而是“明知故犯”。
b.违章不一定出事，出事不一定伤人，伤人不一定伤己。
如果发生了330次同类事故，其中造成伤害的仅有30次（1+29）；其余300次虽属事故，但不发生伤害，伤害事故与不伤害的事故，二者的比例为1：10。
也称为“节能心理”，是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就凑合就将就凑合的一种心理状态，也是懒惰行为的心理依据。
a.干活图省事，嫌麻烦。
b.节省时间，得过且过。
a.是高度紧张后精神疲劳，产生麻痹心理。
b.是个性因素，一贯松松垮垮，不求甚解的性格特征，自以为绝对安全。
c.是因循环守旧，缺乏创新意识。
是一种无视社会规范或管理制度的对抗性心理状态，一般在行为上表现“你让我这样，我偏要那样、越不许干，我越要干”等特征。
a.显现对抗：当面顶撞，不但不改正，反而发脾气，或骂骂咧咧，继续违章。
b.隐性对抗：表面接受，心理反抗，阳奉阴违，口是心非。
争强好胜本来是一种积极的心理品质，但如果它和炫耀心理结合起来，且发展到不恰当的地步，就会走向反面。
a.争强好胜，积极表现自己，能力不强但自信心过强，不思后果、蛮干冒险作业。
b.长时间做相同冒险的事，无任何防护，终有一失。
也称“凑兴心理”。
是在社会群体成员之间人际关系融洽而在个体心理上的反映。
a.个体为了能获得心理上的满足和温暖，喜欢凑热闹，寻开心忘忽所以。
人因基本概念
人因基本概念一：人因失误的三种模式人因失误的三种模式对人因事件的研究表明，人对信息的处理方式或是基于知识，或基于规则，或是基于技能,有时也是以上两种或三种的组合。
人员失误的模式对应地可分为以下三种情形：1．知识型失误指人们通过分析、判断来解决问题的过程中所犯的失误。
这类失误通常是由于工作人员的知识欠缺、经验不足、成见或偏见等因素造成。
2．规则型失误指按规则进行操作时所犯的失误。
通常是由于工作人员使用了本身有错误的规程或错误地使用了规程所致。
3．技能型失误指在进行一些经常的、简单的、熟练的操作过程中所犯的错误。
导致这类失误的原因通常是：注意力不集中，或注意力仅集中于某一点而忽视其它方面。
就是我们通常说的“一时疏忽”。
二：人因失误的十大陷阱三：人因失误的先兆人因失误的先兆和错误陷阱人在完成某项具体的任务时，总是处于一定的环境中，这里的环境的涵义是广义的，不仅仅指现场的工作环境（如温度、湿度、放射性、空间等），也包括个人（如教育、培训、心理状况、身体状况等）和组织管理（如任务是否紧急、工作量是否适当等）等方面的潜在因素。
在这个环境中，有一些因素对任务的成功完成是不利的，我们称之为错误先兆。
大体来说，这些错误先兆可分为四个方面：不合理的任务要求；有限的个人能力；不良的工作环境；人的本性。
错误先兆分类表一:错误先兆分类表二：四：事件发生的机理事件发生机理触发事件的行为--导致电厂事件的个人行为。
错误先兆--不利于工作人员在现场成功完成任务的环境及人文因素。
不完善的屏障--不能保护电厂设备或人员不受伤害的防御措施。
潜在的组织缺陷--价值观认同或管理过程中存在的尚未被察觉的，能够引发错误征兆或使得屏障完整性降级的潜在缺陷。
例如在目标、计划、政策、程序、培训、资源配置等方面存在的缺陷；又如在价值观认同、态度、规范、期望方面存在的偏差等。
五：防人因失误工具自我检查监护独立验证三向交流使用和遵守规程工前会工后会质疑的态度不确定时暂停工作交接观察指导。
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人因失误的十大陷阱
1. 过度自信
过度自信是人们经常陷入的主要陷阱之一。
这种自信会强迫你忽视或忽略一些问题，从而导致错误决策。
2. 忽视细节
有时候，小细节的忽略可能导致意想不到的后果。
因此，忽视细节是一个人常犯的错误。
3. 对信息选择性地感兴趣
许多人只对自己喜欢的事物感兴趣，这会导致他们忽略了他们不喜欢的事物的信息，从而对整个场景缺乏全面的了解。
4. 过度自我评价
过度自我评价也是一个人容易陷入的陷阱。
这可能会导致过度自信、决策偏差以及其他类型的错误。
5. 相信归纳结论
归纳结论指的是通过推理和演绎结论，并将它们应用于其他类似的情况。
但这种方法并不是总是正确的，因为每个情况都是独特的。
6. 忽视其他的选择
当人们只专注于一些选择时，他们可能会忽略其他可能的选择。
这种情况下，他们可能会错过一些更好的机会。
7. 过分关注细节
有时候，人们会过于关注细节，而忽略了整个事情的大局。
这种情况下，他们可能会做出错误的判断。
8. 追求完美
追求完美似乎是一个积极的品质，但它也是一个人陷入的陷阱。
因为，人们可能会忽略事实上的好处，尝试达到不可能达到的标准。
9. 论证不足
人类的逻辑推理能力虽然强大，但有时也会出现不足的情况。
这种情况下，人们可能会根据不真实、不完整或不准确的信息做出决定。
10. 依赖过度
太过依赖他人的意见或建议，可能会导致人们失去自己的判断力。
这也可以被视为一个陷阱。