医疗质量考核表(较完整)

医疗质量考核表(较完整) 临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室。

日期。

得分：考核内容考核方法与评分标准依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。

一票否决。

认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。

执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。

合理医疗操作知情告知不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣。

医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。

合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。

药品比例超标按医院相关文件执行。

合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。

合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。

查对制度 PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）。

单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）。

三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分。

医疗质量与持续改进 PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）。

各科室各质控报表数据准确，上报医务部。

不良事件与隐患上报内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分；漏报一例扣5分。

医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分。

五个敏感制度执行情况每发现一次违规者扣5分。

入、出院诊断符合率≥95%。

存在的问题：无。

注：以上考核内容为参考，具体评分标准以医院制定的考核标准为准。

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室。

日期。

得分：考核内容考核方法与评分标准依法执业抽查病历，发现不具备独立执业资格或超范围执业者，一票否决并报院办公会讨论处罚。

认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到1人扣1分，迟到达半小时扣2分；擅离职守扣5分；旷工或擅离职守者，另行处理。

行为规范根据病员投诉核实情况，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理；情节严重者，报院办公会讨论处罚。

执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人根据病员投诉核实情况，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理；情节严重者，报院办公会讨论处罚。

合理医疗操作知情告知不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，并可倒扣。

医疗技术准入擅自开展新技术或新项目者，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。

合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。

药品比例超标按医院相关文件执行。

合理检查检查病历，凡发现应检查未检查或无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。

合理治疗检查病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。

查对制度 PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）。

单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）。

三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分。

医疗质量与持续改进 PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）。

各科室各质控报表数据准确，上报医务部。

不良事件与隐患上报内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分；漏报一例扣5分。

医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分。

五个敏感制度执行情况每发现一次违规者扣5分。

入、出院诊断符合率≥95%。

存在的问题：无。

注：以上考核内容为参考，具体评分标准以医院制定的考核标准为准。

救药品、器材管理不规范扣5分；抢救成功率低于80%扣10分疑难病例讨论未及时进行扣5分；讨论记录不完善扣2分死亡病例讨论未及时进行扣5分；特殊病例、有医疗争议的病例未及时讨论扣2分；尸检病例未及时进行讨论扣5分抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品、器材管理不规范扣5分；抢救成功率低于80%扣10分会诊未及时完成扣2分；会诊医师资质不符合要求扣5分查对不到位扣2分；少查房扣3分；审签不合格扣2分统计报表记录不完整扣2分；讨论记录不完善扣1分；无死亡讨论扣10分抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品、器材管理不规范扣5分；抢救成功率低于80%扣10分日查房，手术病人术后第1、2、3天必须有专业医师查房）执行不到位，每发现一例扣2分；未按规定时间查房扣2分/例次3、手术安全管理：手术前必须确认手术部位、手术方式、手术人员、手术时间、手术危险因素评估等，手术记录应完整规范。

手术后应及时记录手术过程、手术结果、手术并发症等存在问题：手术前确认不到位扣2分/例次；手术记录不完整规范扣3分/例次；手术后记录不及时扣2分/例次4、用药管理：药品使用应符合临床指南、规范和标准，使用抗菌药物应符合抗菌药物管理规定。

存在问题：用药不规范扣2分/例次；使用抗菌药物不符合规定扣5分/例次5、医疗安全事件报告：医疗安全事件应及时报告、处理和跟踪，存在问题：未及时报告扣5分/例次；未及时处理扣5分/例次6、感染控制：应严格执行手卫生、消毒、隔离、使用一次性医疗器械等措施，存在问题：感染控制措施不到位扣3分/例次；感染发生未及时报告扣5分/例次7、医学教育：应定期开展医学教育、培训和考核。

存在问题：未按规定开展医学教育扣2分/次；未按规定开展医学培训扣2分/次；未按规定进行医学考核扣2分/次8、医患关系：应加强医患沟通、尊重患者权益。

存在问题：医患关系不良扣5分/例次9、其他问题：如医疗事故、医疗纠纷等，按照医院规定处理注：每项考核内容的得分均为该项内容的总分。

每项考核内容的扣分均为该项内容的总分的一定比例，具体比例见上述评分标准。

1.病房管理在病房管理中，病人的病情稳定后，必须在48小时内安排上级医师进行查房。

对于疑难、危重病人，应在1周内进行讨论，特殊病例和有医疗争议的病例应及时讨论。

死亡病例也需要在一周内进行讨论。

对于尸检病例，需要等待病理报告后，一周内进行讨论。

如果少一例记录，则扣除2分，讨论内容不完善则扣除1分，无死亡讨论则扣除10分。

2.抢救管理对于危重病人的抢救，应该及时、措施有效、记录完整。

抢救药品和器材需要由专人保管，定位放置，定量贮存，并及时补充。

对于抢救程序和记录不完善的情况，扣除2分；抢救药品和器材管理不到位则扣除2分；抢救不及时则扣除10分。

对于晚上的急会诊，值班医师必要时需要请示二线值班医师完成会诊，未完成则扣除10分/次。

3.手术管理手术分级管理需要严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作。

术前讨论需要包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等。

对于执行重大疑难手术，需要进行报告审批制度。

手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审签。

手术记录应于手术后及时完成。

4.查对制度严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。

如果违反规定，则扣除5分/例次，严重者扣除20分/例次，并另行处理。

5.病历管理对于病历管理，首次病程录应在入院8小时内完成，抢救记录应在6小时内完成，病程记录应在规定时间内完成。

病人出院后7日内，病历应及时归档并书写规范、完善。

6.临床用血管理临床用血需要严格掌握输血适应症，完善手续申报。

如果一次用血超过2000ml，则需要履行报批手续。

7.医嘱管理医嘱制度下达及执行医嘱必须是本院具备注册执业医师资格。

1.确保严格执行医院制度，包括入院、出院、转科、转院等流程。

2.申请化验和检查的书写必须符合标准，合格率应达到98%以上。

3.辅助检查结果应及时记录、分析并给出处理意见。

4.医疗技术规范和操作常规必须得到遵守。

5.交接班记录应包括新入院、手术、特殊检查(治疗)、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项。

6.考核部门将根据以上标准进行评分，存在问题将会扣分并另行处理。

附加部分(100分)1.严格执行病人入、出重症监护病房标准，未按制度执行将扣2分/例次。

2.保持与专科的联系，未及时与专科联系、会诊将扣5分/例次。

3.抽查无菌操作技术情况，违反者将扣2分/例次。

4.重症患者病情有连续性监测记录，记录不及时、不完善将扣1分/例次。

5.各种医疗文书的书写必须及时，按病历质量评分标准进行评分。

6.对于确诊困难或疗效不佳的病例，要有疑难病例讨论记录，少一次将扣2分。

7.设备、设施必须能够保证临床工作要求。

8.必须执行医患沟通制度，履行告知义务。

9.遇有特殊情况，必须执行不良事件报告制度，报告医务部，并反馈信息到临床。

10.坚守工作岗位，严密观察患者。

11、严格执行交接班，及时记录病情变化。

每次未执行扣1.5分，发现一次未执行扣5分，每次未做到扣2分。

检查值班安排表、交接班记录及危重病人观察记录单，每项未做到扣1分。

具体见等级医院评审标准P84页。

12、严格执行探视制度，每次执行欠佳扣1分。

具体见考核方法与评分标准。

麻醉科医疗质量考核表（100分）1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5分10.麻醉死亡率≤0.02%未做到不记分。

抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分5.严格执行无菌操作，每次未做到扣2分5.麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符。

手术前、后访视病人，要有访视记录，每项未做到扣2分5.抽查病人病历，一项未做到扣2分5.有麻醉同意书并签名，抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分10.按要求认真填写好麻醉记录，每份记录单科主任评定记分。

评定不认真扣5分，不评定扣10分，评定成绩90分以下者每例扣4分，80分以下者每例扣5分。

麻醉中，麻醉师坚守工作岗位，认真仔细观察病人。

各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）。

对麻醉后24小时内死亡病人进行分析。

严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血，每发现一人次未做到者扣5分10，以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分20，查统计报表，未做到扣5分5.输血指征未符合要求的扣2分/例次。