病历书写重要意义
病历的作用与意义
病历的作用与意义一、病历的作用病历时患者的疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料;病历不但真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时,病历又是判定法律责任的重要依据；在医疗保险中,病历是相关医疗付费的凭据;一对患者而言病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程,是患者个人的健康档案,涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等;二对医护人员而言病历是对患者进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录,反映医疗工作的实际情况,医务人员的工作责任心,通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等;三在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据;现代医学的特点是群体参与性,没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法,其他医务人员很难参与诊治;四在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌,是临床教学中极具生动性的教材,它的示教意义远远高出教科书的直接检查病人;五在科研方面医学科学的目的是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断及治疗方法;通过对大量的病历资料的分析研究,可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中,如此周而复始,促进临床医学的发展;六在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料,是医疗统计中重要的额原始资料,是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据,反映医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等,是检查和监督医院工作,进行科学管理的可靠依据,是制定各种计划,进行医疗管理的决策参考;七在法律证据方面病历是解决医疗争议、判断法律责任等不可缺少的法律依据；是患者受伤程度和身体恢复情况的主要依据；是决定公民民事权利的证据；是判断患者民事行为能力的重要依据；是司法鉴定和劳动力鉴定等不可缺少的依据;八在医疗保险方面病历是基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用和支付保额的基本依据;二、病历的意义书写病历是临床实践中一项十分重要的工作;书写完整而规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径;病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一;一份病历写得好与不好,一看是否“规范”,二看“内涵质量”;病历质量的高低是考核临床医师思想水平和实际工作能力的客观检验标准之一;它涉及书写者的方方面面;如书法态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等;每一位临床医师应当牢记协和医院张孝骞教授所说的“写大病历的阶段至为重要,要通过它的形成一种终身不改的习惯,即在诊务繁忙之中也能如条件反射搬运用,在诊治患者过程中不遗漏任何要点;这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就无法再补,切勿等闲视之;”。
病例质控
病历书写质控管理持续改进措施一、病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
二、病历书写总体质控目标严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。
三、病历书写质控与持续改进（一）目前病历质控工作中存在的主要问题1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式；2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度；3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够；4、病历质量监控流程不规范。
（二）目前病历书写中存在的主要问题1、入院记录：书写医师资质不够；2、长期医嘱、临时医嘱及病历等漏签字、签字不及时；3、病例书写存在模板，并且复制错误；4、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义；5、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。
（三）对以上问题进行原因分析1、医师缺乏认识，部分医生工作责任心不强，马虎大意；2、院领导重视程度不高，科室领导把关不严；3、质控人员未认真负责，质控力度不够。
（四）制定持续改进措施及实施方案1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式；2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施；3、加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式；4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等；6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。
【精品】病历书写的意义
【关键字】精品第一章病历书写的意义病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。
病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保障制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。
愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。
第二章病历的组成及书写注意事项一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
病历书写重要意义
2、病案中各项记录必须按规定内容和 要求及时完成。做到格式规范、内容 真实、准确、系统客观、富有逻辑性 和科学性。
3、除药品、外籍病人“出院证明书”、 通用的外文缩写可用英文书写外，其 余书面记录一律使用中文，汉字书写 （简化字必须按国家语言文字工作委 员会新近发表的简体字为准），不应 出现错、别字。
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（三）科研
病历是临床研究的主要素材。通过 临床病历总结分析，寻求疾病发生、 发展、治疗转归的客观规律及内在 联系，研究临床治疗、预防措施与 疾病、康复的关系，发现筛选新的 医疗技术和药物，推动医学不断发 展。
<见病历规范第1页>
（四）医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医 院工作状况、技术素质、医疗质量、管理 措施、医德医风等医院管理水平。
3、生命质量综合分析判定意见，如癌 症患者诊断愈后转归的判定。
4、健康质量：综合分析的判定意见， 如乙肝、丙肝、亚健康状态、诊断愈后 转归的判定。
5、道德、隐私。如爱滋病、吸毒、早 孕、性病。
6、医疗措施、医疗风险、医疗费用的 综合分析的判定意见。
病历对医疗、预防、教学、科研、法律、 医院管理等都有重要的作用。
4、是医疗维权自我保护的重要法律依 据及途径。
总之，病历既是临床实践工作的总 结，又是探索疾病规律及处理医疗 纠纷的法律依据，是国家的宝贵财 富。为此，医护人员在书写病历时 一定要实事求是、严肃认真、科学 严谨、一丝不苟。
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第二章 病历书写的基本要求
1、病历用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水 笔书写，需复写的资料可用蓝或黑 色油水的圆珠笔书写。过敏药物、 食物名称、上级医师审阅时的批、 注用红墨水钢笔书写，签名用蓝黑 墨水钢笔或碳素墨水笔书写。
病历书写,增加饮食
病歷書寫,增加飲食
（原创实用版）
目录
1.病历书写的重要性
2.饮食与健康的关系
3.病历书写中饮食内容的具体描述
4.饮食建议对于病患的指导意义
正文
一、病历书写的重要性
病历是医生对患者病情、诊断和治疗过程的记录，是医疗质量和病案管理的重要依据。
准确、完整的病历对于病情分析、治疗方案制定以及医疗纠纷处理具有重要意义。
因此，病历书写的重要性不容忽视。
二、饮食与健康的关系
饮食是人类获取能量和营养的重要途径，直接关系到身体健康。
合理的饮食可以预防和控制许多疾病，提高生活质量。
而不良的饮食习惯可能导致营养不良、肥胖、糖尿病等健康问题。
三、病历书写中饮食内容的具体描述
在病历书写中，医生需要详细记录患者的饮食习惯、饮食偏好、食物过敏等情况，以及这些情况与病情的关系。
这样可以为诊断和治疗提供重要参考。
例如，医生可能会记录以下内容：
1.患者每日进食次数、食物种类和份量；
2.患者是否有偏食、暴饮暴食等不良饮食习惯；
3.患者是否有食物过敏史；
4.饮食与病情的关系，如饮食是否加重或缓解病情。
四、饮食建议对于病患的指导意义
医生根据患者的饮食情况，可以给出针对性的饮食建议，帮助患者改善饮食习惯，促进身体健康。
例如，对于肥胖患者，医生可能会建议减少高热量食物摄入，增加蔬菜水果摄入；对于糖尿病患者，医生可能会建议控制糖分摄入，增加膳食纤维摄入等。
综上所述，病历书写中饮食内容的描述具有重要意义。
病历规范书写与管理的重要性
病历规范书写与管理的重要性病历是医疗机构中记录患者诊疗信息的重要文件，它不仅是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理的重要依据。
病历的规范书写与管理对于保证医疗质量、提升患者满意度以及医疗机构的良好运营具有重要意义。
本文将探讨病历规范书写与管理的重要性，并提出相应的解决方案。
一、准确记录诊疗信息病历作为医生和患者之间沟通的重要工具，准确记录诊疗信息对于患者的治疗和康复至关重要。
规范的病历书写可以减少医生因为病历信息不全或者混乱而产生的错误判断，提高医生的工作效率。
对于患者来说，规范的病历可以帮助其了解自身的病情，有助于配合医生的治疗计划。
二、保障医疗质量病历是医疗质量管理的重要依据，规范的病历可以保障医疗质量。
病历记录了患者的病情、检查结果、诊断和治疗过程等信息，是医生进行诊断和治疗的重要依据。
准确记录病情和随访信息可以帮助医生及时了解患者的病情变化，提前采取正确的治疗措施。
同时，规范的病历还有助于医疗机构的内部评估和外部检查，提高医疗机构的口碑和信誉。
三、促进医患沟通规范的病历记录有助于医生和患者之间的良好沟通。
通过详细记录患者的病情、病史等信息，医生可以更好地了解患者的病情，提供个性化的治疗方案和建议。
同时，患者也可以通过病历了解自身的病情和治疗进程，更好地参与和配合治疗。
良好的医患沟通可以建立起良好的医患关系，提高患者的满意度和治疗效果。
解决方案：一、规范病历书写医疗机构应建立起规范的病历书写标准，包括各项信息的统一格式和记录要求。
医生应接受相关的病历书写培训，提高对病历书写的重视程度。
同时，医疗机构可以通过临床路径、流程标准化等措施，规范病历书写。
二、完善病历管理系统医疗机构可以引入电子病历管理系统，提高病历的管理效率和准确性。
电子病历管理系统可以实现病历的自动归档、查询和共享，避免纸质病历的丢失和损坏。
同时，电子病历系统还可以设置权限，保护患者隐私。
三、加强医疗质量管理医疗机构可以通过内部审核和外部评估等方式，加强对病历质量的监督和管理。
病历书写的重要性
基层门诊更需规范病历书写防范医疗纠纷病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。
但目前基层门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。
1转变观念，提高认识随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，病历已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着病历中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。
同时病历又是一把双刃剑，一方面规范病历书写可以改变举不出证据的局面，对医护人员起到了保护作用；但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的病历记录也是保护患者合法权益的依据。
所以，基层门诊医生不要总认为就诊患者病情简单，只要给患者有实际诊断治疗就行了，没有必要每天书写简单的病历。
一定要把书写病历提高到法律的高度来认识。
2 应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题主观臆断由于目前国内医疗模式所限，方便就近看病、就近治疗是人们发病初期的想法。
病历的价值及书写意义
病历的价值及书写意义一、病历的价值病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并通过归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，完整、系统地记载了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、归转等情况。
一份病历集患者各种医疗信息于一体，具有备忘、备考、守信、凭证等功能，在医疗、教学、科研、医院管理、医疗付费、法律凭证、预防疾病、史料等方面发挥重要作用。
（一）在医疗方面现代医学的特点是群体参与性，病历资料可以作为医疗团体内或医疗机构之间信息传递的桥梁、纽带，医务人员在短时间内便可复习到患者的现病史、既往史、个人史、家族史、近期用药情况、药物过敏情况、辅助检查结果等重要的信息，对患者病情判断、诊疗计划至关重要、（二）在医学教学方面病历资料连续、系统地记载了患者病情和诊疗经过，反映出了某个病例的全貌；记录了疾病在不同体质、不同年龄患者身上不同的临床表现，也记录了不同体质、不同年龄患者诊疗方案的侧重，是“活的教科书”。
（三）在科研方面病历为科学研究提供资料，病历连续、详细地记录患者诊疗过程，研读病历资料获取有效信息，通过描述性研究、分析性研究等探讨影响疾病发生发展的因素、探讨治疗效果。
近几年来，病历电子化管理，病历管理系统优化升级，促进了电子病历信息的有效共享，方便了各种科研大数据的提取，为大样本科学研究提供了便利。
（四）在医院管理方面病历资料中包含着疾病诊断、手术操作、医疗用药、器械耗材、输血、住院日、非计划入院、辅助检查等大量原始信息，是医院管理中的平均住院日、人均费用、耗占比、药占比等重要信息来源，通过对病案资料的统计分析，便可了解医疗水平、管理水平，为制定医院管理目标、评价管理质量、医院评审、学科建设、病种管理、绩效考核提供依据。
（五）在医疗付费方面医药卫生体制改革在我国如火如荼地进行着，社会医疗保险制度、商业医疗保险制度逐步完善，病历是进行医疗费用报销的基本凭据。
目前我国采用按项目、单病种、相关疾病诊断分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）等多元化医保支付方式。
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（六）法律 病历是处理医疗事故、医疗纠纷的
法律依据。因此，病历是最直接、 最方便、最有效、最可采信的重要 法律文书，同时又是保护患者和医 务人员合法权益的重要文书。
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（七）意义
1、病历是直接反映一个医院医疗服务 质量重要保障的基础资料。
2、是反映一名医务工作者医德医风、 业务水平、工作态度、综合素质能力的 客观指标。
3、是记录医疗行为是否规范的重要法 律依据。
4、是医疗维权自我保护的重要法律依
据及途径。
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（七）意义
1、病历是直接反映一个医院医疗服务 质量重要保障的基础资料。
2、是反映一名医务工作者医德医风、 业务水平、工作态度、综合素质能力的 客观指标。
3、是记录医疗行为是否规范的重要法 律依据。
病历书写规范的 重要意义
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第一章 病历概述
一、病历的含义 病历是指医务人员在医疗活动过程
中对疾病的发生、发展、诊断、治 疗转归，以文字、符号、图表、影 像，切片等资料系统记录的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
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二、病历的来源 是临床医师根据提供病史者问诊、
查体（望、触、叩、听）辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动以及 对病情详细观察所获得的资料。经 过归纳、分析、整理、书写而成的 医疗活动真实档案资料。
4、是医疗维权自我保护的重要法律依 据及途径。
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总之，病历既是临床实践工作的总 结，又是探索疾病规律及处理医疗 纠纷的法律依据，是国家的宝贵财 富。为此，医护人员在书写病历时 一定要实事求是、严肃认真、科学 严谨、一丝不苟。
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第二章 病历书写的基本要求
1、病历用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水 笔书写，需复写的资料可用蓝或黑 色油水的圆珠笔书写。过敏药物、 食物名称、上级医师审阅时的批、 注用红墨水钢笔书写，签名用蓝黑 墨水钢笔或碳素墨水笔书写。
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六、病历的作用
（一）医疗
1、病历既是确定诊断、进行治疗、 落实预防措施的资料，又是医务人 员诊治疾病水平评估的依据，也是 患者再次患病时诊断与治疗的重要 参考资料。通过临床病历系统回顾 可以从中汲取经验、教训，改进诊 疗护理工作，提高医疗质量。
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2、是医疗机构对医疗服务质量，技 术，学术水平、管理水平的直接反 映。
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同一词句不得中英文混写，以外国 人人名命名的症状体征或病名其姓 名部分一律以汉字书写也可用外文 书写（不可缩写），字体不拘，字 迹清楚，不得涂改、刮除、粘贴， 书写过程中出现错字时应当用双斜 线划在错字上，保持原字清晰可辩， 每页不得超过五个字，书面整洁， 页码有序。
7、是患者医疗法律文书、医患合同、 举证倒置、医疗付费的凭据及法律依据。
8、是培养临床医师思维能力的基本方 法，是考核检验临床医师实际工作能力 客观标准之一。
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（二）教学 病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。
通过病历的书写与阅读，可以使所学的医 学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所 学知识，开阔视野，培养医务人员和医学 生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。 是培养临床医师思维能力的基本方法，是 考核检验临床医师实际工作能力客观标准 之一。
病历中的许多素材是国家卫生统计的重要 指标。因此，检查病历、分析病历，从中 发现问题、解决问题，是了解医院工作状 态、提高医疗质量的重要手段之一，也是 加强医院管理，考核医疗质量，提高医院 管理水平的重要措施。
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（五）防病
通过对病历的分类统计和分析，可 以了解临床医务人员贯彻“三级预 防”原则，防病防残措施的落实情 况及各种常见病、多发病的发生与 发展情况，为制定和落实预防措施、 贯彻预防为主方针提供依据。
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三、病历的分类 病历一般分为：门（急）诊病历、
住院病历两大类。住院病历又包括 完整住院病历、住院志、病程记录 及会诊、转科或手术记录等。
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四、病历的性质 1、是对患者生命质量、健康质量资料
真实记载评估资料。 2、是患者的医疗法律文书，是法律采
信效力的第一手资料。 3、是医疗机构的医疗法律文书，是医
3、是医疗机构遵纪守法、依法行医、 医德医风的真实记录。
4、是处理医疗纠纷、判定医疗事故 责任的重要法律依据。
5、是医疗、科研、教学的基础资料。
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6、是提供医院管理、医疗信息、社会 资源信息、医疗保险制度，社会制度改 革的重要科学依据。
（GDP增长与医疗费用增长比例、人均医 疗消费增长比例、医疗费用增长与药品 比例）
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2、病案中各项记录必须按规定内容和 要求及时完成。做到格式规范、内容 真实、准确、系统客观、富有逻辑性 和科学性。
3、除药品、外籍病人“出院证明书”、 通用的外文缩写可用英文书写外，其 余书面记录一律使用中文，汉字书写 （简化字必须按国家语言文字工作委 员会新近发表的简体字为准），不应 出现错、别字。
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（三）科研
病历是临床研究的主要素材。通过 临床病历总结分析，寻求疾病发生、 发展、治疗转归的客观规律及内在 联系，研究临床治疗、预防措施与 疾病、康复的关系，发现筛选新的 医疗技术和药物，推动医学不断发 展。
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（四）医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医 院工作状况、技术素质、医疗质量、管理 措施、医德医风等医院管理水平。
3、生命质量综合分析判定意见，如癌 症患者诊断愈后转归的判定。
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4、健康质量：综合分析的判定意见， 如乙肝、丙肝、亚健康状态、诊断愈后 转归的判定。
5、道德、隐私。如爱滋病、吸毒、早 孕、性病。
6、医疗措施、医疗风险、医疗费用的 综合分析的判定意见。
病历对医疗、预防、教学、科研、法律、 医院管理等都有重要的作用。
疗机构医务人员对法律法规部门规章、 各项制度，在医疗活动中执行过程记载 的基础资料。 4、是医疗机构对医疗纠纷、医疗事故 判定法律责任的重要依据。
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五、病历的内容
1、70%客观资料：主诉、病史、症 状、体征、辅助检查、放射、检验、 心电图、B超、脑电图、CT、磁共 振、数字减影成像等。2、30%主观资料：是源自客观资料收集 归纳、整理、综合分析。