消化道早癌诊治规范
上消化道癌筛查及早诊早治技术方案
上消化道癌筛查及早诊早治技术方案上消化道癌是指发生在食管、胃和十二指肠的恶性肿瘤。
该疾病的早期症状不明显，易被忽视，且常常发展迅速。
为了提高上消化道癌的早期诊断率和治疗效果，医学界积极推动并引入许多筛查及早诊早治技术方案。
本文将综述当前主流的上消化道癌筛查及早诊早治技术方案，以期提供参考与启示。
1. 高分辨内镜高分辨内镜是一种先进的内窥镜技术，可提供更清晰和详细的上消化道黏膜图像。
该技术通过增加光源亮度、提高像素分辨率和使用特殊的放大镜头，使医生能够更准确地检测到细小病变。
2. 食管镜下组织活检食管镜下组织活检是一种常用的上消化道癌早期诊断方法。
经过麻醉后，医生将镜子插入食管并取下组织样本进行病理学分析。
该方法具有较高的准确性和可靠性，并能够帮助医生确定肿瘤的类型及恶性程度，从而制定更有效的治疗方案。
3. 腔镜粘膜下层剥离术腔镜粘膜下层剥离术适用于早期上消化道肿瘤的治疗。
医生通过内镜在黏膜下层注射生理盐水，随后使用特殊装置剥离黏膜下肿瘤，从而实现肿瘤切除。
该技术具有创伤小、康复快的优势，能够有效地保留患者正常的消化功能。
4. 磁共振胃肠蠕动成像磁共振胃肠蠕动成像是一种新兴的上消化道癌筛查技术，通过磁共振技术观察消化道蠕动情况，能够更清楚地了解患者的消化道功能。
该技术不依赖于X射线，无放射性，对患者无创伤，适用于多数患者，特别是对孕妇及儿童更为安全，是一种有潜力替代常规上消化道筛查方法的技术。
5. 全胃镜超声内镜（EUS）全胃镜超声内镜不仅可以观察食管、胃和十二指肠的组织结构，还可以提供高频声波图像，帮助医生评估病变的深度、分期和周围淋巴结转移情况。
该技术具有高准确性和有效性，对于早期上消化道癌的诊断特别有帮助。
总结起来，上消化道癌筛查及早诊早治技术方案包括高分辨内镜、食管镜下组织活检、腔镜粘膜下层剥离术、磁共振胃肠蠕动成像和全胃镜超声内镜。
这些技术各具特点和优势，能够提高上消化道癌的早期检测和诊断率，为患者提供更精准和个体化的治疗方案。
消化道早癌规范化病理学诊断的相关问题的分析
消化道早癌规范化病理学诊断的相关问题的分析在消化道癌中，早发现、早诊断、早规范化治疗可降低患者的病死率，且可改善预后。
在消化道患者的内镜治疗中，规范化病理学检查是疗效判断的重要环节，但我国目前缺乏完整的、规范化的消化道早癌病理诊断的标准和流程，致使病理同内镜诊断不一致。
要想解决这个问题，就需对消化道早癌的规范化病理学诊断问题进行分析，以期找到解决措施。
规范化病理学诊断在消化道早癌中的重要性和意义对于消化道肿瘤来说，在我国成人肿瘤中占比超过50%，早期消化道肿瘤患者经规范治疗后，五年生存率可超过90%，远远超过晚期消化道肿瘤。
目前，随放大内镜、色素内镜、窄光谱内镜、超声内镜、激光共聚焦内镜等技术、设备的开发应用，明显提高了消化道早癌发现率。
内镜下黏膜切除术是消化道早癌患者首选治疗和标准治疗方法，但是内镜下切除术疗效的评估以及预后的判断需规范的、准确的病理学检查，经不同内镜观察到的表现也需病理学诊断进行验证，所以，在消化道早癌诊断、治疗中规范化的病理学检查存在重要的价值。
病理学诊断存在的相关问题在消化道早癌患者中，常用内镜下切除标本、外科切除标本以及活检标本等，外科切除标本在肉眼下可观察到明显的改变，易辨认病变位置、切缘关系，临床对于标本处理以及报告签发等早已经形成了规范化的操作流程；活检标本处理比较简单，其检查重点是判断病变的性质；内镜下切除标本属于最近几年才出现的一种新标本类型，一些病理医师对其没有深刻的认识，常把其当做活检标本进行处理，致使病理诊断无法满足消化道早癌的疗效评估、预后判断。
而且，我国的病理医师比较缺乏，工作量巨大的同时，消化病理亚专科培训不足。
所以，在消化道早癌的病理学诊断中，最大问题就是在内镜下切除标本检查中存在不准确、不规范等问题，而无法满足临床对于消化道早癌诊断、治疗等需求。
消化道早癌规范化的病理学诊断措施规范化的标本前期处理：黏膜标本充分伸展，病变保持原形。
为避免黏膜肌层的回缩，充分显示病变，需使用不锈钢细针（针径较小）把内镜黏膜下剥离术或者内镜下黏膜切除术得到的标本在泡沫塑料上进行固定。
上消化道癌人群筛查及早诊早治技术方案
附件1上消化道癌人群筛查及早诊早治技术方案一、上消化道癌人群筛查及早诊早治技术概述上消化道癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一，施行有效的筛查和早诊早治是降低上消化道癌死亡率、提高生存率和生存质量的重要手段。
上消化道癌人群筛查及早诊早治技术核心内容是：评估个体患上消化道癌的风险，对筛选出的高危人群进行上消化道内镜检查，在一次内镜检查中可发现上消化道不同部位的病变，对发现的可疑病变进行活体组织病理学检查。
对发现的食管高级别上皮内瘤变及癌患者，贲门、胃高级别上皮内瘤变及癌患者进行及时治疗。
对患其他病变或未能及时治疗的患者，定期进行随访。
二、流程图三、上消化道癌人群筛查及早诊早治技术实施方案（一）筛查1、适用地区的选择已开展肿瘤随访登记工作或死因监测工作，根据肿瘤发病、死亡监测结果确定为食管癌、贲门癌或胃癌的疾病负担较高的地区。
医疗服务网络比较健全，医疗机构和人力资源的数量及服务能力能够适应开展人群上消化道癌筛查工作需要。
管理机构人员相对稳定，能够保证工作持续开展。
2、医疗机构的选择二级及以上综合医院或肿瘤专科医院，具备消化内科、内镜科诊疗科目。
具备开展工作的硬件设备，并有一定数量的消化内科、内镜科及病理科医生，接受培训后能够提供规范的上消化道癌筛查及早诊早治服务。
确定医疗机构后，各县（区、市）级管理机构对实施的医疗机构进行备案管理。
3、适用对象纳入标准与排除标准适用对象纳入标准为：1）上消化道癌发病率较高地区的常住人口；2）年龄在40-69岁之间；3）无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病的患者；4）如正在服用抗凝血药物，须停药一周后检查出凝血功能正常者。
排除标准为具有上消化道内镜检查禁忌证，包括：1）严重心脏病，心力衰竭；2）重症呼吸道疾病，呼吸困难，哮喘持续状态；3）咽后壁脓肿，严重脊柱畸形，或主动脉瘤患者；4）身体虚弱不能耐受内镜检查，或难以镇静自控者；5）上消化道腐蚀性炎症急性期，或疑为上消化道穿孔者；6）大量腹水、严重腹胀，或有重度食管静脉曲张者；7）妊娠期妇女；8）有碘过敏史者；9）有出血倾向者（凝血功能不正常）。
消化道早癌的诊断
invasive cancer
精品PPT
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NBI imaging of a lesion of IPCL type III.
regional atrophic mucosa or low grade intraepithelial neoplasia
NBI imaging of a lesion of IPCL type IV high-grade intraepithelial neoplasia：Tis
arrow: T1b or deeper).
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V: microvascular pattern • Subepithelial capillary (SEC) • Collecting venule (CV) • Pathological microvessels (MV)
S: microsurface pattern • Marginal crypt epithelium (MCE) • Crypt opening (CO) • Intervening part (IP) between crypts
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Conventional white light imaging
Indigo carmine chromoendoscopy
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Indigo carmine
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白光内镜：7mm 扁平息肉样隆起
结晶紫：结构 消失，侵及黏 膜下层。
Indigo carmine
靛胭脂：中央凹陷
submucosa; PM, proper muscle; M1, cancer is limited epithelium; M2, cancer invades
上消化道癌早诊早治管理工作流程
上肠胃癌早期诊断和治疗管理工作流程上肠胃癌（GI），包括食道，胃，以及其他上消化道器官的癌症，是全世界重大公共卫生问题。
早期诊断和治疗上位GI癌对改善病人的结果至关重要。
早期诊断和治疗上层GI癌症的管理工作流程涉及多学科办法，包括几个关键步骤。
步骤1：识别高风险个人管理工作流程中的第一个步骤是确定高发性GI癌的高危个体。
这可能包括有上GI癌症家族史的个人，有巴雷特食道史的个人，以及慢性胃溃疡逆流病（GERD）的患者。
高危个人应当定期接受筛查，及早发现上位GI癌。
步骤2：症状识别和评价工作流程的下一步是教育保健提供者和普通民众了解上GI癌症的常见症状，如持续吞咽困难，体重下降原因不明，以及持续腹痛。
保健提供者必须迅速评估和调查出现这些症状的病人，以排除或确认上层GI 癌症。
步骤3：诊断测试在识别症状并评价患者历史后，诊断检测对于早期诊断上GI癌至关重要。
诊断测试可能包括上部内镜检查，CT扫描或PET扫描等成像研究，以及可疑损伤的活检。
这些测试对确认癌症的存在和确定疾病阶段至关重要。
步骤4：多学科治疗规划一旦对上GI癌症的诊断得到确认，由胃肠科医生、肿瘤科医生、外科医生和其他专家组成的多学科小组将合作制定患者个性化治疗计划。
治疗方案可能包括手术、化疗、放射疗法、定向疗法和免疫疗法，视癌症的阶段和类型而定。
步骤5：支助性照料和后续行动除了初级癌症治疗外，辅助护理和后续护理是上GI癌症管理工作流程的重要组成部分。
这可能包括营养支助、疼痛管理、心理社会支助，以及定期的后续预约，以监测治疗反应并处理任何副作用或并发症。
案例研究：史密斯夫人Smith夫人是一名55岁有食道癌家族史的妇女，她向她的初级保健医生提出了关于持续吞咽困难和无意减肥的投诉。
她的医生认识到这些症状是上GI癌症的潜在征兆，因此立即请她作进一步评估，包括上内膜检查和成像研究。
测试发现她的食道上有肿瘤，她被迅速转诊到多学科小组进行治疗规划。
Smith夫人的病例强调了早期识别和评价高危个体的症状对于早期诊断和治疗上GI癌的重要性。
消化内科常见疾病分级诊疗指南 消化道早癌及癌前病变
消化内科常见疾病分级诊疗指南
消化道早癌及癌前病变
一.疾病相关情况
消化道早癌定义为病变局限于粘膜层或粘膜下层，未突破肌层。
消化道癌前病变定义为粘膜萎缩、肠化、非典型增生/异性增生/上皮内瘤变。
早期消化道肿瘤多无症状，而许多癌前病变及早期癌症病变微小、内镜表现不明显，通过普通内镜观察容易漏诊。
目前早癌诊断和癌前病变主要靠染色内镜技术结合病理检查。
染色内镜分为特殊染料染色（如卢戈式液、美兰、靛胭脂等）及光学染色（如NBI）。
消化道早癌或癌前病变内镜下治疗方法主要包括内镜下黏膜切除术（EMR、EPMR）、多环粘膜切除术（MBM）及黏膜下剥离术(ESD)。
二.门诊分级诊疗指南
（一）三级医疗机构下转标准：
消化道早癌或癌前病变治疗后恢复期。
（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：
疑诊消化道早癌或癌前病变。
三.住院分级诊疗指南
（一）三级医疗机构下转标准:
消化道早癌或癌前病变治疗后伴有其他慢性疾病需要调养者。
（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:
消化道早癌或癌前病变确诊、需要内镜治疗。
消化道早癌诊治规范
消化道早癌内镜诊治规范（讨论版）一、诊断规范：（一）消化内镜检查：1.检查前准备：（1）胃镜：患者禁饮食8小时以上，检查前常规服用咽部麻醉剂及消泡剂（二甲基硅油），如果行染色内镜术前同时口服去粘液剂（链霉蛋白酶）。
如无上述产品检查时如有泡沫、粘液一定要用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。
推荐有条件单位推广无痛胃镜检查，不仅减少患者痛苦，还能提高检查质量。
（2）结肠镜：检查前一天少渣饮食，检查当天口服泻药，推荐应用聚乙二醇电解质溶液或硫酸镁做肠道准备，肠道准备时间为4小时，多让患者活动。
如检查时肠腔内残存粪质和泡沫，尽量用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。
检查前如无禁忌症常规应用解痉剂如丁溴东莨菪碱。
2.胃镜检查规范：进镜前检查内镜是否正常，是否打开工作站，核对患者信息。
如有NBI 功能，用NBI进镜，观察咽部、食管，至贲门调为白光，如患者反应较大，进镜观察咽部困难，可在检查结束退镜至咽部时观察，常规留取咽部声门照片。
胃镜检查时充分注气，手法轻柔，避免盲区，尤其是胃体小弯侧近贲门、贲门粘膜嵴、胃体中部小弯、胃角前后壁等，十二指肠注意球部后壁及降段乳头。
胃镜至少要采集35张左右白光照片，包括口咽部1张、食管4张、贲门胃底4张、胃体14张、胃角3张、胃窦5张、十二指肠球部2张、降段2张、取活检部位2张。
具有NBI功能胃镜加咽部及食管5张。
3.结肠镜检查规范：进镜前检查内镜是否正常，是否打开工作站，核对患者信息。
结肠镜检查推荐单人操作，进镜至盲肠后充分注气，清洁视野，缓慢退镜观察，遇到弯曲时缓慢通过，必要时对同一部位反复进镜、退镜观察，退镜观察时间不少于6分钟。
如进镜过程中发现小于5毫米息肉，可先行活检后再继续进镜。
结肠镜照片数量无严格限制，但应该在20张以上，对每段结肠都应留取照片，如回肠末端、阑尾开口、回盲瓣、回盲部远景、升结肠、肝曲、横结肠、脾区、降结肠、乙状结肠、直肠、肛管及直肠倒镜。
4.可疑病变内镜检查规范：（1）白光内镜：如果发现可疑早癌病变，先用白光内镜把病变的远景、近景、直视、侧视、充气状态、吸气后照片留取，照片图像要求清晰，病变部位位于图像中央，内镜前端与观察部位距离适当。
消化道早癌标本的标准处理和报告规范
早期胃癌诊治率
2014年
中国 ＜10%
日本 70%
韩国 50%
《2014中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》
东西方关于异型增生/早癌认识的差别
• 上皮性肿瘤的发生
– 西方：“低级别异型增生 — 高级别异型增生 — 浸润性癌”的过程（癌前-浸润性癌 的阶段性过程）
– 日本：“微小癌 — 小癌 — 癌”的过程（de novo）
• 治愈性切除(curative resection)
– 无或低淋巴结转移风险的完整切除（组织学类型、浸润深度、脉管有无 癌栓等）
消化道早癌的诊治规范、共识
消化内镜切除标本的病理学规范化检查
• 标本的标准处理
– 病理处理前期 – 病理取材
• 规范化病理报告
病理处理前期 要点
• 用针：不生锈的细针 • 10%中性福尔马林，足够的固定液，12-48小时 • 保持粘膜及其病变的平展 • 避免粘膜过度干燥
《2014年中国早期结直肠癌及癌前病变诊治共识》
规范化的病理学报告内容
（1）肉眼类型
（2）组织学分型 – 癌前病变（异型增生） – 浸润性腺癌
（3）肿瘤侵犯的深度（SM1 ） 胃：＜500μm 食管：＜200μm 结肠：＜1000μm
（4）脉管有无侵犯 （5）肿瘤出芽分级 （7）其他病变 （8）绘制粘膜病变谱系图
规范化的病理学报告内容
（1）肉眼类型
（2）组织学分型 – 癌前病变（异型增生） – 浸润性腺癌
（3）肿瘤侵犯的深度（SM1 ） 胃：＜500μm 食管：＜200μm 结肠：＜1000μm
（4）脉管有无侵犯 （5）肿瘤出芽分级 （7）其他病变 （8）绘制粘膜病变谱系图
浸润深度的绝对数值（从粘膜肌层至癌组织前锋）
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消化道早癌内镜诊治规范(讨论版)一、诊断规范:(一)消化内镜检查:1、检查前准备:(1)胃镜:患者禁饮食8小时以上,检查前常规服用咽部麻醉剂及消泡剂(二甲基硅油),如果行染色内镜术前同时口服去粘液剂(链霉蛋白酶)。
如无上述产品检查时如有泡沫、粘液一定要用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。
推荐有条件单位推广无痛胃镜检查,不仅减少患者痛苦,还能提高检查质量。
(2)结肠镜:检查前一天少渣饮食,检查当天口服泻药,推荐应用聚乙二醇电解质溶液或硫酸镁做肠道准备,肠道准备时间为4小时,多让患者活动。
如检查时肠腔内残存粪质与泡沫,尽量用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。
检查前如无禁忌症常规应用解痉剂如丁溴东莨菪碱。
2、胃镜检查规范:进镜前检查内镜就是否正常,就是否打开工作站,核对患者信息。
如有NBI 功能,用NBI进镜,观察咽部、食管,至贲门调为白光,如患者反应较大,进镜观察咽部困难,可在检查结束退镜至咽部时观察,常规留取咽部声门照片。
胃镜检查时充分注气,手法轻柔,避免盲区,尤其就是胃体小弯侧近贲门、贲门粘膜嵴、胃体中部小弯、胃角前后壁等,十二指肠注意球部后壁及降段乳头。
胃镜至少要采集35张左右白光照片,包括口咽部1张、食管4张、贲门胃底4张、胃体14张、胃角3张、胃窦5张、十二指肠球部2张、降段2张、取活检部位2张。
具有NBI功能胃镜加咽部及食管5张。
3、结肠镜检查规范:进镜前检查内镜就是否正常,就是否打开工作站,核对患者信息。
结肠镜检查推荐单人操作,进镜至盲肠后充分注气,清洁视野,缓慢退镜观察,遇到弯曲时缓慢通过,必要时对同一部位反复进镜、退镜观察,退镜观察时间不少于6分钟。
如进镜过程中发现小于5毫米息肉,可先行活检后再继续进镜。
结肠镜照片数量无严格限制,但应该在20张以上,对每段结肠都应留取照片,如回肠末端、阑尾开口、回盲瓣、回盲部远景、升结肠、肝曲、横结肠、脾区、降结肠、乙状结肠、直肠、肛管及直肠倒镜。
4、可疑病变内镜检查规范:(1)白光内镜:如果发现可疑早癌病变,先用白光内镜把病变的远景、近景、直视、侧视、充气状态、吸气后照片留取,照片图像要求清晰,病变部位位于图像中央,内镜前端与观察部位距离适当。
(2)电子染色内镜:因电子染色本身不会对病变造成任何影响,因此白光观察后先用电子染色观察,主要就是近景观察,如病变较大时要全面观察病变,尤其要注意病变的边缘、明显隆起及凹陷处,分别留取各位置照片。
结合放大内镜观察时,先非放大状态观察完毕后,再用低倍放大观察,后逐步增加放大倍数,直至最高倍放大,在逐步调整、增加放大倍数时一定要注意观察病变最严重位置,留取各放大倍数及位置照片。
放大内镜观察时因可能对病变造成摩擦、损伤,因此对胃与结肠可以在染色内镜观察后再进行放大内镜观察,但食管碘染后难以放大观察,所以食管须先放大内镜观察再碘染。
(3)染色内镜:应用特殊染料使消化道黏膜结构更加清晰,加强病变部位与周围黏膜的对比。
常用染色剂有靛胭脂,浓度0、5%;复方碘(卢戈氏液),浓度1、5%;冰醋酸,浓度1、5%;结晶紫,浓度0、05%。
①复方碘在染色内镜中主要用于对食管黏膜的染色。
正常食管黏膜鳞状上皮中糖原丰富,遇碘呈棕色,当黏膜发生恶变时,其中糖原的含量发生变化,使染色后食管呈现深着色、浅着色、不着色等情况。
染色前冲洗掉食管表面粘液,用花洒式喷洒管沿齿状线喷洒至距门齿20CM,立即吸引抽出食管腔内残留碘剂,后用少量生理盐水冲洗食管,胃镜进入胃内吸引抽出胃底残余碘剂,后退镜观察。
②靛胭脂为非黏膜吸收染色剂,其采用力学原理,即低凹部位色素潴留,较为凸起的部分色素消退较快来进行对比,观察其在黏膜间隙的分布情况显示黏膜微细变化与病灶立体结构,补充肉眼观察的不足。
用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒,如病变边缘不清要扩大喷洒范围,后吸气,等待2-3分钟后充气观察。
③冰醋酸刺激黏膜血管收缩,喷洒后黏膜变白,腺管结构更加清晰,肿瘤组织由于血管丰富,会比正常黏膜更早恢复血供而比周围组织发红,内镜下容易识别。
用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒,如病变边缘不清要扩大喷洒范围,喷洒时记录喷洒时间,持续观察病变处3分钟左右,记录病变颜色变化及时间。
④结晶紫可以被肠道上皮细胞吸收,而腺管开口处无染色剂,能凸显腺管结构。
用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒,如病变边缘不清要扩大喷洒范围,后吸气,染色后2分钟左右观察腺管开口形态。
(二)消化内镜诊断:1、病变部位2、病变大体形态,巴黎标准3、病变大小4、病变类型,结合染色、电子染色、放大内镜等方法,初步判断性质(鳞癌、腺癌)、分化程度、浸润深度5、病变TNM分期,结合超声内镜(N)及超声小探头(T)二、治疗规范:(一)内镜治疗适应证1、食管早癌内镜治疗适应证:EMR适应证:小于15mm的食管高级别上皮内瘤变。
ESD适应证:①大于15mm的食管高级别上皮内瘤变。
②早期食管癌:结合染色、放大与超声内镜(EUS)等检查,确定病变的范围与浸润深度,局限于m1、m2、m3或sm1且临床没有血管与淋巴管侵犯证据的高、中分化鳞癌。
③伴有不典型增生与癌变的Barrett食管。
④姑息性治疗,适于侵犯深度超过sm1、低分化食管癌、心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者及拒绝手术者,并需结合放疗。
2、胃早癌内镜治疗适应证:EMR适应证:小于10mm的胃高级别上皮内瘤变及分化型粘膜内癌。
ESD适应证:①不论病灶大小,无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。
②肿瘤直径≤30mm,合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。
③肿瘤直径≤30mm,无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌。
④肿瘤直径≤20mm,无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。
⑤大于20mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。
⑥EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。
⑦高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌,拒绝手术者可视为ESD相对适应证。
3、结肠早癌内镜治疗适应证:EMR适应证:小于20mm的腺瘤与结肠直肠早期癌症。
ESD适应证:①无法通过EMR实现整块切除的>20mm腺瘤与结肠直肠早期癌症。
术前需通过抬举征、放大内镜或EUS评估就是否可切除。
②抬举征阴性的腺瘤与早期结肠直肠癌。
③大于10mm的EMR残留或复发病变,再次EMR切除困难的病变。
④反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。
(二)内镜治疗禁忌证:严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者,在凝血功能未纠正前严禁行ESD。
病变浸润深度超过sm1则为ESD的相对禁忌证。
(三)ESD操作规范:1、确定病变范围与深度ESD 操作时首先进行常规内镜检查,了解病灶的部位、大小、形态,结合染色与放大内镜检查,确定病灶的范围、性质与浸润深度。
2、标记确定病变范围后,距病灶边缘约3-5mm 处进行电凝标记,标记点间距3mm。
对于上消化道病变常规进行标记,而对于界限清晰的下消化道病灶,可不标记。
3、黏膜下注射注射液体有生理盐水(含少量肾上腺素与靛胭脂,肾上腺素体积分数约为0、005‰)、甘油果糖、透明质酸钠等。
于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射,将病灶抬起,与肌层分离,有利于ESD完整地切除病灶,不易损伤固有肌层,从而减少穿孔与出血等并发症的发生。
4、切开沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜,再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。
首先切开的部位一般为病变的远侧端,如切除困难可使用翻转内镜的方法。
切开过程中一旦发生出血,应冲洗创面明确出血点后采用电凝止血。
5、黏膜下剥离在进行剥离前,要判断病灶的抬举情况。
随着时间的延长,黏膜下注射的液体会被逐渐吸收,必要时反复进行黏膜下注射。
术中反复黏膜下注射可维持病灶的充分抬举,按照病灶具体情况选择合适的治疗内镜与附件。
如在剥离过程中,肿瘤暴露始终很困难,视野不清,可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织,以便更好地显露剥离视野。
根据不同的病变部位与术者的操作习惯,选择不同的刀具进行黏膜下剥离。
剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离,还可根据不同需要改变体位,利用重力影响,使病变组织受到自重牵引垂挂,改善 ESD的操作视野,便于切开及剥离。
6、创面处理病变剥离后,对创面上所有可见血管进行预防性止血处理;对可能发生渗血部位以止血钳、氩离子血浆凝固术(argon plasma coagulation, APC)等治疗,必要时可用金属夹夹闭;对于局部剥离较深、肌层有裂隙者,应行金属夹夹闭。
7、术中并发症的处理术中出血可使用各种切开刀、止血钳或金属夹等治疗,剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性止血,预防出血比止血更重要。
对于较小的黏膜下层血管,可用各种切开刀或APC直接电凝;对于较粗的血管,用止血钳钳夹后电凝。
黏膜剥离过程中一旦发生出血,可用冰生理盐水(含去甲肾上腺素)冲洗创面,明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血,但APC 对动脉性出血往往无效。
上述止血方法如不成功,可采用金属夹夹闭出血点,但往往影响后续的黏膜下剥离操作。
术中一旦发生穿孔,可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变,也可先行剥离再缝合裂口。
由于ESD操作时间较长,消化道内积聚大量气体,压力较高,有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔,因此ESD过程中必须时刻注意抽吸消化道腔内气体。
8、术后处理(1)操作报告:操作完毕后,术者应及时书写操作报告,详细描述治疗过程中的发现,全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果;如有必要,还需要记录操作中出现异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。
操作者应及时为经治医师提供完整的书面报告,医疗文书应按规定存档管理。
(2)复苏与观察:采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏,建议在专设的复苏区由专人照瞧,密切监察生命体征,直至患者意识清醒。
患者转出前应交待相应注意事项。
(3)并发症的防治:操作后第一个24h就是并发症最易发生的时段,应密切观察患者的症状及体征变化,手术当日应禁食、静脉补液,以后根据病情逐步恢复饮食,上消化道疾病患者可给予质子泵抑制剂。
如有不明原因的胸、腹痛,应及时行胸腹透视、超声或 CT 检查;怀疑创面出血,建议尽早行内镜介入,寻找出血部位并给予止血处理;术中并发穿孔时,吸净消化管腔内的气体与液体,内镜下及时闭合穿孔,术后胃肠减压,予禁食、抗炎等治疗,严密观察胸、腹部体征;保守治疗无效者(一般情况变差、体温升高、腹痛程度加剧、范围扩大等)则应立即行外科手术治疗(建议有条件者,行腹腔镜探查修补穿孔)。
(4)术后抗生素与止血药的应用:ESD术后应用抗生素的目的主要在于预防手术创面周围的纵隔、后腹膜或游离腹腔的感染及术后可能发生的全身性感染,特别就是手术范围过大、操作时间较长、反复进行黏膜下注射导致周围炎症水肿者,或可能并发消化道穿孔者。
对于术前评估ESD范围大、操作时间长、可能引起消化道穿孔者,特别就是结肠直肠病变行ESD者,可考虑预防性使用抗生素。