NSCL—放射治疗原则
NSCLC的放射治疗计划设计
１、照射野的形状和靶区投影的形状一致。 照射野的形状和靶区投影的形状一致。 2、每个传统的射野分为多个子野。 、每个传统的射野分为多个子野。 3、高剂量的射线分布与肿瘤在三维空间 、高剂量的射线分布与肿瘤在三维空间 上的形状一致。 上的形状一致。 4、多野共面或非共面。 、多野共面或非共面。 使轮廓不规则、组织不均匀的肿瘤获得理 使轮廓不规则、 想的剂量分布。 想的剂量分布。
摆位方便，减少一次移位过程
等中心不同设置的剂量图
等中心不同设置的剂量图
剂 量 分 布 影 响 不 大
多野设计分布图
射野方向需要考虑放疗原则 及实际可行性
设置射野，调整射野参数（机架 角、机头角、床角），设置权重 点及权重
计划评估
剂量分布评估 （靶区包绕情况、危及器官避开情况） DVH评估 （靶区平均受量、最低受量， 肺受量，脊髓受量等）
引起位置和形状发生变化的原因
1.分次治疗的摆位误差 1.分次治疗的摆位误差
治疗摆位的目的在于重复模拟定位时的体位,并 加以固定,以期达到重复计划设计时确定的靶区、 危及器官和射野的空间位置关系,保证射线束对 准靶区照射。 摆位误差主要来自3个方面: ①人体非刚体； ②摆位所依据的光距尺和激光灯有1~2mm定位 误差; ③治疗床和模拟定位机床的差别、体表标记线 的宽度和清晰程度等因素均会影响摆位的准确 度。
IGRT定义 IGRT定义
IGRT技术是这样一种技术,它在分次治疗摆位时和(或) 治疗中采集图像和(或)其他信号，利用这些图像和(或) 信号，引导此次治疗和(或)后续分次治疗。 采集的图像可以是二维X射线透视图像或三维重建图像， 或有时间标记的四维图像；也可以是超声二维断层图 像或三维重建图像。 其他信号可以是体表红外线反射装置反射的红外线， 或埋在患者体内的电磁波转发装置发出的电磁波等。 引导的方式可以是校正患者摆位或调整治疗计划或者 引导射线能够使早期NSCLC获得治愈 获得治愈 放射治疗能够使早期 放 射 治 疗 成 为 早 期 NSCLC 的 另 一 根治性治疗手段 放 射 治 疗 在 早 期 NSCLC 治 疗 中 的 地位的确立， 地位的确立 ， 是肺癌治疗进展中的一 个里程碑。 个里程碑。
放射治疗原则
放射治疗原则放射治疗是一种常用的癌症治疗方法，通过使用高能放射线或其他形式的辐射来杀死或控制恶性肿瘤。
放射治疗的原则是基于对肿瘤细胞的杀伤作用和对正常组织的最小损伤，以达到最佳的治疗效果。
下面将介绍放射治疗的原则和应用。
一、精确的治疗计划在进行放射治疗前，需要进行精确的治疗计划。
首先，通过影像学技术如CT、MRI等获取患者的肿瘤位置和形态信息，结合临床病理学资料，确定放疗的目标区域。
然后，制定合理的剂量和分次计划，以最大限度地控制肿瘤的生长和扩散，同时减少对正常组织的损伤。
二、选择合适的辐射源和辐射方式放射治疗可以使用不同的辐射源和辐射方式，如电子线、X线、γ射线等。
选择合适的辐射源和辐射方式取决于肿瘤的类型、位置和大小，以及患者的身体状况。
同时，还需要根据放射学原理和治疗目标来确定辐射的剂量和照射方向，以获得最佳的治疗效果。
三、个体化的剂量调整每个患者的病情和身体状况都是不同的，因此需要个体化的剂量调整。
根据放射治疗的进展和患者的反应，及时调整辐射剂量和照射方案，以达到最佳的治疗效果。
同时，还需要密切监测患者的副作用和并发症，并采取适当的措施进行干预和处理。
四、联合治疗和综合治疗放射治疗可以单独应用，也可以与其他治疗方法如手术和化疗联合应用。
联合治疗可以提高治疗效果，减少复发和转移的风险。
在进行联合治疗时，需要根据不同的治疗方法的特点和相互作用，制定合理的治疗方案，并密切监测治疗效果和患者的生活质量。
五、严格的质量控制和安全保障放射治疗是一种高风险的医疗技术，需要严格的质量控制和安全保障。
医疗机构和医务人员需要具备专业的知识和技能，严格遵守操作规程和安全操作流程，确保放射治疗的质量和安全。
同时，还需要对放射源和设备进行定期的质量检测和维护，以确保其正常运行和安全使用。
六、定期的随访和评估放射治疗后，患者需要定期进行随访和评估。
随访和评估的目的是监测患者的治疗效果和生活质量，及时发现并处理治疗的并发症和副作用，评估治疗的长期效果和预后。
NCCN 小细胞肺癌放射治疗
2013NCCN 小细胞肺癌放射治疗基本治疗原则：1.一般原则：肺癌放射治疗的一般原则-包括常用的缩略语，临床标准和专业技能以及质量保证；放射治疗的一般原则，计划，实施－这些都包含在NSCLC指南中（见NSCL-B）并且也都适用于SCLC的放射治疗。
2.放射治疗在任何阶段的SCLC的中都有潜在的作用，不管是作为最终治疗的一部分或是姑息性治疗中的一部分。
肿瘤放射治疗，作为多学科评估或治疗讨论中的一部分，在治疗决策确定的早期就应该加入考虑。
3.为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应，现代放疗的最重要的内容包括：合适的模拟定位，精确的靶区勾画，适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。
放疗实施至少应为CT引导下的三维适形治疗。
应该使用多靶区（大小等于4个，理论上更多），所有靶区每天都要接受照射治疗。
4.当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的阈值时，就需要采用更先进的技术。
这些技术包括（但不仅限于）：四维CT和/或PET-CT模拟定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制动策略。
质量保证方法是必不可少的并且涵盖于NSCLC指南当中（见NSCL-B）。
局限期：1.周期：放疗联合化疗是标准的方案，并且顺序上化疗应先于放疗。
在化疗1个周期或2个周期后应尺早开始放射治疗（1类）。
从任何治疗开始后到放射治疗结束的时间越短与生存率的提高是明显相关的。
2.靶区的确定：在制定放疗计划时，放疗靶区体积的确定应该基于治疗前的PET扫描和CT 扫描而获得。
PET－CT图像最好在治疗前4周内或最晚不超过8周内获得。
理论上，PET/CT 的体位应该与治疗时的体位保持一致。
3.传统意义上临床未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内，而未受累及的锁骨上淋巴结一般不包含在靶区中。
对选择性淋巴结照射的认识正在转变；几个大综系列的研究，既包括回顾性又包括前詹性研究，提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结复发的几率是很低的（0－11%，最多小于5%），尤其是当使用PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%－3%）。
肿瘤放射治疗的基本原则
肿瘤放射治疗的基本原则
肿瘤放射治疗是一种常用的治疗癌症的方法之一，其基本原则包括以下几个方面：
1. 确定治疗区域：在进行放射治疗前，需要通过临床检查、影像学检查等手段确定癌症的位置和范围，以确定治疗区域。
治疗区域包括肿瘤灶、可能存在转移的淋巴结区域等。
2. 确定剂量和分数：放射治疗的剂量是指在治疗区域内放射线的能量和数量，剂量的大小与治疗效果密切相关。
一般而言，剂量越高，治疗效果越好，但同时也会增加治疗的副作用。
分数是指将总剂量分成多次分别进行放射治疗的次数。
分数的选择需要考虑到患者的身体状况、肿瘤类型和位置等多方面因素。
3. 选择合适的放射线：放射治疗可用的放射线种类很多，包括X射线、γ射线、质子和中子等。
选择合适的放射线需要考虑到治疗的目的、治疗区域和患者的身体状况等多方面因素。
4. 保护正常组织：放射治疗除了能杀死癌细胞外，也可能对周围正常组织造成损伤。
因此，在进行放射治疗时需要采取一些措施，如尽可能减少正常组织的剂量、选用更加精确的放射技术等，以保护正常组织。
5. 进行监测和评估：放射治疗通常需要进行一段时间，治疗过程中需要对患者
的身体状况和肿瘤的变化进行监测和评估，以及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
以上是肿瘤放射治疗的基本原则，通过科学合理的治疗方案，能够提高治疗效果，同时减少治疗的副作用，提高生活质量。
非小细胞肺癌放射治疗进展
30
mean
SQ
SM
AD
LA
4.324
13.839
2.296
8.437
20
media n
3.093
11.362
1.611
4.812
min
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1.452
0.289
0.396
10
max
78.715
59.121
45.517
74.262
P<0.001 for Sm vs Sq, Ad, La Ad vs Sq, La
N2之分类（修改自Ruckdeschel）
IIIA1期指术前和术中未发现，切除标本最后的病理学 检查偶然发现的N2转移（25%） IIIA2期指术中发现的单站淋巴结转移
IIIA3期指术前分期（纵隔镜、其它的淋巴结活检或 PET/CT)发现的淋巴结转移（单组或多组，不固定）
IIIA4期指巨块或多站N2淋巴结转移，转移的淋巴结固 定（>2cm或多组，且包膜外侵或组内多个） 可切除的N2，指的是IIIA1期、IIIA2期 IIIA3期是否属于可切除在国内仍然有分歧
SLCG 9901
CT
surgery
放射治疗在NSCLC中的应用主要包括以下5方面:
1. 因内科原因不适合手术治疗的早期NSCLC的 放射治疗 2. Ⅰ-Ⅲa期NSCLC手术患者的术后放化疗
3. 潜在可手术局部晚期NSCLC的放射治疗
4. III期不能手术切除NSCLC的个体化治疗
5. Ⅳ期NSCLC的姑息性放疗
2.对于T3N0-1患者，根据中国抗癌协会肺癌 专业委员会临床指引，如果术前评价为不 可切除的病例,首选治疗方法为同期放化 疗,2～3 周期化疗和45~50 Gy放疗后重新进 行手术切除性的评价,如果为可切除病例则 行手术切除,如果不可切除则继续放化疗。
NSCLC诊疗规范
1．多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。 2．出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。 3．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Homer征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。 4．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
辅助检查
*
MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。
其他检查
*
痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。 TFNA：可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。 胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。 胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。 浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。
0.0
0.8
0.2
0.4
0.6
1.0
无进展生存概率
OS: EGFR野生型
吉非替尼 (n=91) 卡铂/紫杉醇 (n=85)
如果该患者为EGFR野生型患者
First-SIGNAL研究： EGFR野生型患者一线使用EGFR-TKI的死亡风险增加20%，进展风险增加50%
肺癌放射治疗原则与注意事项
肺癌放射治疗原则与注意事项1.肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,近年来其发病率和死亡率都有逐年增加的趋势,其中非小细胞肺癌(NSCLC)大约占肺癌总数的70% ～80%。
由于难以早期诊断,确诊时只有15%的患者能够手术治疗。
因此放射治疗就成为局部晚期NSCLC的主要治疗手段;对不能手术的Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC放疗是唯一可能治愈的治疗手段;对可以手术治疗的Ⅲa期NSCLC病人,作为术前放疗常常和化疗联合应用配合手术治疗;也常常和化疗联合应用于不能手术治疗的Ⅲa和Ⅲb期NSCLC病人。
NSCLC治疗失败的主要原因为局部未控、复发和远处转移,远处转移也与局部治疗失败有关。
临床研究显示,提高剂量可望提高局部控制率和生存率[ 1 ] 。
3DCRT的应用使放疗剂量的提高成为可能,以便提高治疗效果。
然而这种放疗技术要求较高的定位精度和照射准确度,包括严格的步骤,整个治疗过程的最佳质量保证,最重要的是靶区周围安全区域的精确确定2.放射治疗适应症NCCN3.目前，手术仍然是早期NSCLC 的标准治疗手段。
Ⅰ期NSCLC 患者手术切除后的5 年生存率为60%~70%[1，2]。
肺采用常规分割放疗治疗早期NSCLC 患者的5 年生存率为10%~30%[4~7]，与外科手术的5 年生存率60%~70%相比，期临床研究均显示，SBRT 技术是不能耐受或者不愿意接受手术NSCLC 患者一种安全有效的治疗手段。
采用SBRT 治疗早期NSCLC 与手术取得了相似的疗效，使其有望代替手术成为早期NSCLC 患者的治疗手段[23]。
目前，美国RTOG 正在开展一项可手术NSCLC 患者接受SBRT 治疗的临床Ⅱ期研究（RTOG0618）。
日本开展采用SBRT 技术治疗早期NSCLC 研究较早。
2004 年日本山形大学Onishi 等[20]回顾性分析了日本13 个放疗中心1995~2003 年采用SBRT治疗的245 例Ⅰ期NSCLC 患者的治疗情况，这些患者的中位年龄为76 岁，其中TNM 分期为T1N0M0者155例，T2N0M0者90 例。
放射治疗原则
放射治疗原则放射治疗是一种常见的癌症治疗方法，通过使用高能量的放射线来杀死癌细胞。
放射治疗的原则涉及到多个方面，包括适应症选择、治疗计划制定、剂量选择、分数化给药、治疗监测和副作用管理等。
本文将依次介绍这些原则。
1. 适应症选择放射治疗适用于多种癌症类型，包括早期和晚期癌症。
适应症选择要综合考虑患者的年龄、身体状况、病变部位和病变分期等因素。
对于早期癌症，放射治疗可以用于根治性治疗，而对于晚期癌症，放射治疗可以用于缓解症状和提高生存质量。
2. 治疗计划制定治疗计划制定是放射治疗的重要环节，它包括病变定位、靶区划定和剂量分布等。
病变定位是确定病变位置和边界的过程，可以通过体检、影像学和组织学等方法进行。
靶区划定是确定需要治疗的区域，应尽量包括病变和潜在转移区域。
剂量分布是确定治疗剂量在靶区内的分布情况，要考虑到病变的大小、位置和敏感度等因素。
3. 剂量选择剂量选择是放射治疗的关键环节之一，它涉及到治疗剂量的大小和分数化给药的方式。
剂量的选择要综合考虑病变的特点、患者的耐受性和治疗目标等因素。
治疗剂量可以根据病变的敏感性进行调整，以提高治疗效果和减少副作用。
分数化给药是将总剂量分为多个小剂量进行治疗，可以减少正常组织的损伤并提高治疗效果。
4. 治疗监测治疗监测是放射治疗过程中的重要环节，它包括治疗效果评估和副作用监测等。
治疗效果评估可以通过影像学、血液学和生物学等方法进行，以判断治疗的疗效和进展情况。
副作用监测要及时观察和记录治疗过程中的不良反应，以及时调整治疗计划和提供支持治疗。
5. 副作用管理放射治疗可能会引起一系列副作用，包括皮肤反应、疲劳、恶心和呕吐等。
副作用管理要根据患者的具体情况进行个体化的处理，包括药物治疗、支持治疗和心理支持等。
副作用的管理可以提高患者的生活质量，减轻不适感，并提高治疗的依从性。
放射治疗原则涉及到适应症选择、治疗计划制定、剂量选择、分数化给药、治疗监测和副作用管理等多个方面。
NSCLC中国
* Steven J. Feigenberg, MD § Fox Chase Cancer Center
Apar Ganti, MD UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center
© National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2007 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .
Mark G. Kris, MD † Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Corey J. Langer, MD † Fox Chase Cancer Center
放射治疗的原则
放射治疗的原则放射治疗是一种常见的癌症治疗方法，利用高能量的电离辐射来杀死癌细胞。
在进行放射治疗时，需要遵循一些原则，以确保治疗的有效性和安全性。
本文将详细介绍放射治疗的原则。
一、个体化治疗原则个体化治疗是指根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
在进行放射治疗时，需要考虑患者的年龄、身体健康状况、肿瘤类型和位置等因素，制定适合患者的放射治疗方案。
二、安全原则放射治疗是一种高能量电离辐射，对人体有一定危害。
因此，在进行放射治疗时需要遵循安全原则，确保患者和医护人员的安全。
1.严格控制辐射剂量在进行放射治疗时，需要根据患者具体情况确定合适的辐射剂量，并且严格控制辐射剂量范围。
过高或过低的辐射剂量都会影响治疗效果和安全性。
2.保护健康组织放射治疗不仅能杀死癌细胞，还会对周围健康组织产生一定的辐射影响。
因此，需要采取措施保护周围健康组织，减少辐射损伤。
3.避免误操作放射治疗是一项技术活，需要专业人员进行操作。
医护人员需要接受专业的培训和考核，避免误操作导致患者和医护人员的安全问题。
三、技术原则放射治疗是一项高科技工作，需要使用先进的设备和技术。
在进行放射治疗时，需要遵循一些技术原则，以确保治疗效果和安全性。
1.选择合适的设备不同类型的肿瘤需要不同类型的设备进行放射治疗。
选择合适的设备可以提高治疗效果和安全性。
2.精确定位精确定位是指将辐射束准确地定位在肿瘤部位。
精确定位可以减少对周围健康组织的辐射损伤，提高治疗效果。
3.合理设计辐射计划合理的辐射计划可以最大程度地杀死癌细胞，同时保护周围健康组织。
在进行放射治疗时，需要采用先进的计算机技术，制定出合理的辐射计划。
四、全面评估原则在进行放射治疗前，需要对患者进行全面评估。
评估内容包括患者的身体健康状况、肿瘤类型和位置等。
全面评估可以制定出个性化的治疗方案，提高治疗效果和安全性。
五、监测和随访原则放射治疗是一项长期过程，需要进行监测和随访。
在进行放射治疗后，需要定期对患者进行检查和评估。
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I.一般原则 (见表1.放射治疗常用缩写)•应该由通过职业认证、临床实践中主要从事肺癌放疗的放射肿瘤学家确定合理的放疗(RT)。
•作为根治性或姑息性治疗，在所有分期的非小细胞肺癌中放疗均有潜在的作用。
作为多学科评估或讨论的一部分，对于所有III期NSCLC、因内科因素不能手术的早期疾病、拒绝手术或高危手术候选者，以及可能受益于局部治疗的IV期疾病患者，均应让放射肿瘤学参与。
•现代放疗的关键目的是肿瘤控制最大化，同时使治疗毒性最小化。
最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗。
•当需要安全的根治性放疗时，可合理使用更先进的技术。
这些技术包括(但不限于)4D-CT和/或PET/CT模拟、IMRT(调强放疗)/VMAT(旋转容积调强放疗)、IGRT(影像引导放射治疗技术)、运动管理及质子治。
采用先进技术与老旧技术的非随机对照证明，降低毒性并改善生存。
在一项根治性化/放疗治疗III期NSCLC的前瞻性试验(RTOG 0617)中，与三维适形放疗相比，尽管调强放疗组IIIB期比例较高且治疗体积较大，但是，调强放疗降低高级别放射性肺炎近60%(从7.9%降低到3.5%)而生存和肿瘤控制结果相似;因此，在这种情况下，适形调强放疗优于三维适形放疗。
•使用先进技术的中心应实施并记录具体的质量保证措施。
治疗计划与交付两者均外部认证是理想的，就像RTOG临床试验采用先进技术所要求的那样。
II.放射治疗模拟、计划和交付•应使用适当固定设备在放疗位置获得的CT扫描进行模拟，在中心型肿瘤或淋巴结病变的患者中，为更好地勾画靶/器官，推荐静脉造影±口服对比剂。
由于静脉造影可以影响组织的非均匀性校正计算，因此，当进行强烈增强时，可能需要密度蒙罩或使用增强前扫描。
• PET/CT明显提高靶标精度[6]，尤其是对于显著肺不张和有静脉造影CT禁忌症的患者。
一项对比PET/CT与单纯CT制定放疗计划的随机试验证明，PET/CT放疗计划可增加排除徒劳无效的根治性放疗、减少复发并且有改善总生存的趋势。
考虑到NSCLC的快速发展潜力，应最好在治疗前4周内获得PET/CT。
理想情况下，获得治疗位置的PET/CT。
•肿瘤和器官的移动，尤其是由于呼吸，在模拟时对其应进行评估或计算在内。
选择方案包括透视、吸气/呼气或慢扫描CT，或者，最理想的是4D-CT。
I.放射治疗模拟、计划和交付(续)●光子束能量应根据肿瘤的解剖学部位和光子束路径个体化。
通常情况下，对于光子束在进入肿瘤之前通过低密度肺组织的情况，推荐光子能量在4-10MV 之间。
当光子束进入肿瘤之前没有空气间隙(如，对于某些大纵隔肿瘤或肿瘤贴于胸壁)时，更高的能量可改善剂量分布，尤其是当使用一个较小的固定束角时。
●由于横向电子散射作用的积累，因此推荐在密度不均匀组织中采用组织不均质的校正和精确的剂量计算方法。
不推荐用简单的笔形束算法进行异质性校正。
●当运动过度时，应控制呼吸运动。
这包括(但不限于)腹部压迫强迫浅呼吸、周期性呼吸门控加速器束、肿瘤动态跟踪，主动呼吸控制(ABC)或指导/生物反馈技术。
如果运动极小或靶区运动范围(ITV)小，包含移动靶区是合适的。
美国医学物理学家协会(AAPM)工作组的76报告对呼吸运动管理的实施是有用的资源。
●当使用靶区周围具有陡峭剂量梯度的立体定向消融放疗(SABR)、3D-CRT/IMRT(三维适形放疗/调强放疗)和质子治疗时，当危险器官(OARs)非常接近高剂量区域时，以及当使用复杂的运动管理技术时，推荐使用影像引导放射治疗技术(IGRT)——包括(但不限于)正交双平面成像和/或容积成像(如锥形束CT(CBCT)或在轨CT)。
III.靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制 (见NSCL-C#7和NSCL-C#8中的表2–5)●国际辐射单位与测量委员会(ICRU)62和83报告详述了目前三维放疗和适形调强放疗靶体积的定义。
大体靶区(GTV)包括在影像学和病理学评估时已知的病变范围(原发灶和淋巴结)，临床靶区(CTV)包括推测的微观范围或播散区域，而计划靶区(PTV)包括靶区运动范围(ITV)(包括目标运动的边界)加定位与机械设备变化(误差)调整的边界。
●通过制动(固定)、运动管理和影像学引导放疗(IGRT)技术可以缩小计划靶区(PTV)边界。
●正常结构轮廓勾画的一致性是评估计划安全性的关键。
(美国)肿瘤放射治疗协作组织(RTOG)共识的肺轮廓勾画图集是一个有用的资源。
●常用的处方剂量和正常组织剂量的限制，总结于表2-5。
这均基于已发表的经验、正在进行的试验、历史数据、模型以及经验判断[12],[13]。
有用的参考资料包括QUANTEC项目最近对正常器官剂量反应的复习评论。
由于正常器官的毒性风险随剂量增加而增加，因此，正常器官的剂量应尽可能保持在可实现的合理限度低限，而不是仅仅满足名义上的限制。
通常是通过更先进的技术来获得更好的剂量均匀度。
IV.一般治疗信息早期非小细胞肺癌(I期、某些淋巴结阴性的IIA期)•对于那些因内科因素不能手术或在开胸评价术后拒绝手术的患者，推荐立体定向消融放疗(SABR)(也称为SBRT)。
SABR已取得了良好的原发肿瘤控制率和总生存率，且高于常规分割放疗，尽管未证明与肺叶切除术相当。
•立体定向消融放疗(SABR)也是手术风险较高患者(能够耐受亚肺叶切除而非肺叶切除术(如年龄≥75岁)、肺功能差)合适的选择。
•由于协会没有制定SABR方案，因此，更适度的超分割或剂量加强的常规分割三维适形放疗方案是次优替代选择。
•在接受手术的患者中，不推荐术后放疗(PORT)，除非是切缘阳性或升期为N2(见本节中的局部晚期非小细胞肺癌)。
淋巴结阴性的早期非小细胞肺癌的立体定向消融放疗(SABR)•高剂量调强和适形SABR需要较小的PTV。
•剂量方案▸对于立体定向消融放疗(SABR)，与非强化方案相比，生物学等效剂量(BED)≥100Gy的强化方案具有更好的局部控制和生存。
在美国，只有分割≤5的方案才能符合立体定向放疗任意计费代码的定义，但是，时间更长的方案也略微更合适。
对于中心型肿瘤(定义变为近端支气管树和/或邻接纵隔胸膜2cm内)甚至超中心型肿瘤(定义为紧邻支气管树)，4-10次分割风险调整的立体定向消融方案似乎是安全有效的 ,而54- 60Gy/3f是不安全的，应该避免。
但是，应特别注意与支气管树和食管毗邻的肿瘤，以避免严重的毒性。
RTOG 0813前瞻性研究了5分割方案的最大耐受剂量;初步结果显示50Gy/5f没有高级别的毒性。
[39]•立体定向消融放疗(SABR)最常用于达5cm的肿瘤，而选择性的更大的孤立性肿瘤如果保证正常组织的限制剂量可以安全地治疗。
•处方剂量不能完全说明实际给予的剂量，这同样在很大程度上取决于如何处方剂量(等中心与等剂量体积覆盖PTV的比例)、剂量不均匀的程度、是否使用组织密度不均匀校正以及剂量计算法则的类型。
当理解或仿效既往研究方案时，必须考虑所有这些因素。
局部晚期NSCLC(II-III期)•对于不能手术的II期(淋巴结阳性)和III期NSCLC患者推荐同步化/放疗。
•应采用支持治疗，避免因可控的急性毒性反应而中断放疗或降低放疗剂量。
•序贯化/放疗或单纯放疗适于无法耐受同步治疗的体弱患者。
加速放疗方案可能是有益的，特别是如果同步化疗不能耐受(即，以序贯或单纯放疗的方式)。
•对于可切除的IIIA期(最低限度的N2且可肺叶切除治疗)[NSCL-C-51]患者，术前同步化/放疗是一个选择，并推荐用于可切除的肺上沟瘤。
如果患者没有按照最初的计划进行手术，则RT应事先计划好，使其连续至根治量而不中断。
•对于可切除的IIIA期患者，术前化疗和术后放疗是一个备选方案。
在三联疗法(术前或术后化疗)中，无公认的放疗最佳时机，是有争议。
•在三联疗法中，应该在所有治疗开始之前确定可切除性。
当考虑III期NSCLC 患者外科治疗时，前期多学科会诊特别重要。
•临床I/II期、手术升期至N2+的患者，多项非随机分析认为，PORT作为术后化疗的辅助手段似乎显著改善生存。
虽然无公认的最佳顺序，但PORT通常在术后化疗后给予，对于切缘阳性者与化疗同步。
•对于病理分期N0-1的患者，不推荐术后放疗(PORT)，因为已发现与死亡率增加有关，起码在使用老的放疗技术时是这样。
常规分割放疗治疗局部晚期NSCLC•累及野照射(IFI)而非选择性淋巴结照射(ENI)允许增加肿瘤剂量并可降低单独淋巴结复发风险，特别是在PET/CT分期的患者中。
两项随机试验发现，与选择性淋巴结照射(ENI)相比，累及野照射(IFI)改善了生存，可能是因为其能够剂量递增。
为了使肿瘤根治量最优化，累及野照射(IFI)是合理的。
为了优化肿瘤的根治性剂量和/或降低正常组织的毒性，累及野照射(IFI)是合理的。
•剂量方案▸根治性放疗最常用的处方剂量是60-70Gy，2Gy/f。
应给予至少60Gy的剂量。
在单纯放疗、序贯化疗/放疗或同步化疗/放疗的非随机比较中，剂量递增与更好的存活率相关。
尽管最佳的放疗剂量强度仍然是一个悬而未决的问题，但是，目前不推荐常规使用74Gy的更高。
一项meta分析显示，加速分割放疗方案和个体化强化加速放疗剂量改善生存，目前正在一项随机试验(RTOG 1106)中评估。
常规分割放疗治疗局部晚期NSCLC(续)•剂量方案▸45-54Gy，1.8-2Gy/f是标准的术前剂量。
术前化放疗可安全地给予根治性放疗剂量，并可获得极佳的淋巴结清除率和生存率，但是在高剂量放疗后，需要有胸部手术技巧经验以使手术并发症风险将至最低。
▸在术后放疗(PORT)中，临床靶体积(CTV)包括支气管残端及高危引流淋巴结区。
完全切除术后的标准剂量是50-54Gy，1.8-2Gy/f，但对于高危区域包括淋巴结囊外扩散区域或镜下切缘阳性区域可给予推量照射。
肺剂量限制应该更加谨慎，因为术后耐受性似乎降低。
正在进行的欧洲肺ART试验为术后放疗(PORT)技术提供了有用的指南。
晚期/转移性NSCLC(IV期)•推荐放疗用于缓解或预防局部症状(如疼痛、出血或梗阻)。
•对孤立或局限的转移部位(寡转移)(包括但不限于脑、肺、肾上腺)根治性局部治疗，在一小部分精心挑选的、一般状况良好、胸内病变也已经接受根治性治疗的患者中，可延长生存期。
对寡转移(“数量有限”并没有通用的定义，但临床试验已包括多达3-5个转移灶)根治性放疗，特别是立体定向放疗消融(SABR)，如果对受累部位可以安全地实施，在这种情况下是一个合适的选择。
两项随机II期临床试验显示，对于全身治疗时无进展患者的局部巩固治疗，与维持性全身治疗或观察相比，对寡转移病变进行局部巩固治疗(放疗或手术)显著改善无进展生存期。