基本医疗保险病种分值确定方法
总量控制下的病种分值结算管理
是适合现实情况的
第二部分、总额控制下病种分值 结算办法操作
一、总额预算 二、月结算操作 三、存在问题及解决办法 四、配套管理措施 五、年终决算
一、总额预算及分配方案
• 为实现“收支平衡、略有结余”的医保基金管理 要求，我们要找出病种分值结算的基金总量。要 找出病种分值结算的基金总量，就要预算年度基 金总量以及参与基金支付的各个方面的数量，从 而使我们既全面又清晰地了解年度基金的组成状 态。
过度。
二、简要介绍“病种分值”结算办法
不同病种 医疗费用 比例关系 分值 各医院总分值 费用偿付
设计思路
折合分值
将各病种前三年实际发生的住院次均费用 除以一个固定的参数从而折合成相应的分值， 这个初步的病种分值基本体现了各病种之间医 疗消费的多少关系。
病种分值确定流程
2、选出常见病种
1、广泛调查前三年病种及费用情况
●促使医院自我控制和降低医疗费用
总额一定→同一病种医疗费用低的医院 得到的费用补偿就相对的多→各医院之间 又产生了相互约束、竞争机制。
总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支
出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保人员的基本医疗又使定点医院得到了合理的
5、综合医院反馈意见确定病种分值
运用“德尔菲”法广泛征求信息 再次得出了“医院修正后分值
病种分值确定示意表
科 别 普外 呼吸 妇产
…..
病 种
急性阑 尾炎
前三年 实际人 均费用 （元）
1890
前三年 实际人 均费用 折合分
医保按病种分值付费(DIP)院内培训
医保按病种分值付费(DIP)院内培训1. 引言医保按病种分值付费(DIP)是一种新型的医保付费方式，它以病种为单位，根据病种的分类和分值确定医疗服务的费用。
DIP的实施，对于医疗机构来说，需要进行相应的培训，以提高医务人员对DIP的理解和操作水平。
本文档旨在对DIP的相关知识进行简要介绍，并对DIP的操作方法进行详细说明，以供医疗机构内部培训使用。
2. DIP的基本概念DIP是医保按病种分值付费制度的简称。
它是一种基于病种的付费方式，主要包括以下几个要点：•病种分类：将各类疾病按照一定的标准进行分类，方便进行费用评估和管理。
•病种分值：每个病种都有相应的分值，表示该病种所需医疗服务的费用。
•医疗服务费用：根据病种分值，确定医疗服务的费用，包括诊断费、手术费、药品费等。
•医疗机构参与：医疗机构需要根据病种分值制定相应的费用标准，参与DIP的实施。
DIP的实施，旨在通过合理的付费方式，优化医疗资源的分配，提高医疗服务的质量和效率。
3. DIP的操作方法3.1 病种分值的确定病种分值的确定是DIP的核心要素。
医保部门会根据相关指导文件和疾病的临床特点，对各个病种的分值进行评定。
医疗机构需要参考医保部门公布的病种分值表，了解各个病种的分值，为后续的费用制定提供依据。
3.2 费用制定根据病种分值和医疗机构的实际情况，制定相应的费用标准。
费用标准应包括各项医疗服务费用的具体金额，以及该病种的治疗方案和规范。
3.3 病案管理医疗机构需要建立健全的病案管理制度，包括病案的收集、整理、归档等。
病案应包括病历、检查结果、手术记录等相关资料，以便进行报销和审核。
3.4 数据报送医疗机构需要按照规定的时间节点，将医疗服务的相关数据报送给医保部门。
数据报送的内容包括病案资料、费用明细等。
4. DIP的优势与挑战4.1 优势DIP的实施可以提高医疗服务质量和效率，具有以下优势：•提高医疗资源的利用效率：通过合理的病种分类和分值确定，优化医疗资源的分配，提高资源利用效率。
医保按病种分值付费(DIP)院内培训 (4)
医保按病种分值付费(DIP)院内培训
医保按病种分值付费（DIP）是一种医疗费用支付方式，它根据各种病种确定相应的分值，对医疗机构进行付费。
院内培训是为了帮助医疗机构的相关医护人员了解和掌握DIP 付费政策的相关要求，提高他们的专业知识和操作技能。
医保按病种分值付费(DIP)院内培训的内容可以包括以下几个方面：
1. DIP政策解读：培训会介绍DIP付费政策的背景、目的和原则，详细解读各种病种的分值计算方法，以及医保支付标准等相关内容。
2. 相关法律法规：培训会介绍与DIP付费政策相关的法律法规，例如医疗保险法、药品管理法等，使医护人员了解相关政策和法规的要求。
3. 病种分值的确定：培训会教授病种分值的确定方法，包括病种的诊断、治疗和康复等环节，以及不同分值对应的医保支付金额。
4. 计费规则和操作技巧：培训会介绍医疗机构在实际计费过程中应注意的事项，包括病种分值计算、医保结算流程等，同时还会教授一些操作技巧，帮助医护人员更加准确地进行计费操作。
5. 举例分析：培训会通过实际病例进行分析，帮助医护人员更好地理解和应用DIP付费政策，提高他们的操作水平和质量。
医保按病种分值付费(DIP)院内培训的目的是帮助医护人员熟悉并正确运用DIP付费政策，提高医疗机构的医保费用管理水平，提供优质、高效、可持续的医疗服务。
医保病种分值付费(DIP)政策解析
医保病种分值付费(DIP)政策解析医保病种分值付费（DIP）政策解析医疗保险病种分值付费（Diagnosis-Independent Payment，简称DIP）是一种基于病种分值和病种权重来确定医疗保险支付标准的付费方式。
本文档将对DIP政策进行详细解析，以帮助大家更好地了解和应用该政策。
一、DIP政策概述医疗保险病种分值付费（DIP）政策是我国医疗保障制度改革的重要组成部分，旨在实现医疗保险基金的合理使用，提高医疗服务质量，减轻患者负担。
DIP政策以病种为基础，通过制定病种分值和权重，对医疗机构提供的医疗服务进行合理定价，从而实现医疗保险基金的合理分配。
二、DIP政策的实施原则1. 公平合理：DIP政策要求医疗保险基金在各个医疗机构之间进行合理分配，确保医疗机构的服务质量，提高医疗资源的利用效率。
2. 激励相容：DIP政策要充分考虑医疗机构的运行成本和医疗服务质量，激励医疗机构提供高效、优质的医疗服务。
3. 病种分类：DIP政策根据疾病的复杂程度、治疗难度和资源消耗等因素，将病种分为不同等级，制定相应的分值和权重。
4. 动态调整：DIP政策要根据医疗市场的发展和医疗保险基金的情况，适时调整病种分值和权重，确保政策的实施效果。
三、DIP政策的实施步骤1. 病种分值制定：根据病种的特点，制定病种分值表，为医疗保险基金分配提供依据。
2. 病种权重确定：根据医疗机构提供的医疗服务质量和患者满意度等因素，确定病种权重，引导医疗机构提供高效、优质的医疗服务。
3. 医疗保险基金分配：根据病种分值和权重，对医疗保险基金进行合理分配，确保医疗机构的运行和发展。
4. 医疗机构管理：医疗机构要根据DIP政策的要求，加强内部管理，优化医疗资源配置，提高医疗服务质量。
5. 政策评估与调整：对DIP政策的实施效果进行定期评估，根据评估结果进行政策调整，确保政策的可持续发展。
四、DIP政策的影响1. 医疗机构：DIP政策有助于引导医疗机构优化服务结构，提高医疗服务质量和效率，降低医疗成本。
基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则
基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则为切实保障基本医疗保险参保人的医疗权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗行为、控制成本，控制医疗费用不合理增长，促使我市医保基金支付分配更为科学合理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50 号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54 号）、《地级市DIP 支付方式改革三年行动实施方案》（湛医保发〔2022〕号）等文件的有关要求和规定，在基本医疗保险基金统筹支出总额预算的基础上，结合我市实际情况，制定我市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则。
一、适用范围地级市基本医疗保险参保人(含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，以下简称参保人)在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用。
本市统筹区内所有提供医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构均纳入按病种分值付费（DIP）实施范围，自2023年1月1日起的相关住院医疗费用实施按病种分值付费（DIP）。
职工生育保险住院医疗费用纳入按病种分值付费（DIP）自2024年1月1日起开始- 1 -实施。
二、实施原则按病种分值付费（DIP）是指在总额预算机制下，根据基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值下计算分值的点值，医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准（区域点数法总额预算和按病种分值付费，简称按病种分值付费（DIP））。
按病种分值付费（DIP）遵循“总额预算、病种赋值、月预结算、年终清算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额按各定点医疗机构年度病种分值点数总和进行分配结算。
DRG、DIP详细介绍
DRG、DIP详细介绍一、问题现状随着人民群众生活水平的不断提高，看病就医的刚性需求被逐渐释放，它的缺陷也暴露地越来越明显：容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。
这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。
此前按项目付费，由于医疗存在严重的息不对称，很容易导致“过度消费”，例如部分医疗机构倾向于过度医疗过度使用药物，以及偏好使用加工昂贵的新技术、新材料、新药品等，以致医疗费用不断攀升。
二、政策背景医保支付改革进入“深水区”。
目前，我国的基本医疗保险支付方式主要有如下几种：按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等。
其中，按服务项目付费是运用最早、使用最广泛的支付方式。
2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。
试点三年以来，所有试点城市已经全部进入实际付费，基本达到预期效果，医疗机构、医保基金、参保群众在不同程度上均有受益，初步达到共赢效果。
根据2019年到2021年统计显示，30个试点城市，随着整体医疗费用结构的优化，参保人员个人负担有所减少。
以北京市为例，应用DRG的十年间，在居民消费价格指数（CPI）十年提高28.4%的情况下，住院每权重费用仅提高17.8%，参保人员个人负担由33%下降至28%。
同时，非必要住院明显降低。
2021年，国家医保局发布《DRG/DIP领取方式改革三年动作计划》，明确聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，稳步推进领取方式改革工作，其中，排在首位的工作任务就是实现四个周全覆盖，“全覆盖”涵盖统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面。
明确到2024年底，全国一切统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP领取方式覆盖一切符合前提的开展住院服务的医疗机构。
《计划》推动DRG/DIP领取方式改革实现从局部向周全、从部分到全体、从集约式向精细化纵深发展，明确要求在统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面实现周全覆盖。
医保病种分值付费(DIP)的实施培训
医保病种分值付费(DIP)的实施培训简介本文档旨在为医保病种分值付费(DIP)的实施培训提供指导和说明。
DIP是一种医疗保险的付费模式，根据疾病种类和分值来确定医疗服务的报酬金额。
本文将介绍DIP的基本原理、实施步骤和注意事项。
基本原理DIP的基本原理是通过给每种疾病赋予一个特定的分值来确定医疗服务的报酬金额。
医保机构根据这些分值来计算医疗服务的费用，并支付给提供服务的医疗机构或医生。
实施步骤以下是实施DIP的基本步骤：1. 确定疾病种类和分值: 首先，医保机构需要根据相关标准确定疾病种类，并为每种疾病分配一个特定的分值。
这些分值可以根据疾病的严重程度、治疗难度等因素来确定。
确定疾病种类和分值: 首先，医保机构需要根据相关标准确定疾病种类，并为每种疾病分配一个特定的分值。
这些分值可以根据疾病的严重程度、治疗难度等因素来确定。
2. 建立报酬标准: 医保机构需要制定相应的报酬标准，即每个疾病分值对应的具体报酬金额。
这些报酬标准应该考虑到医疗服务的成本、公平性等因素。
建立报酬标准: 医保机构需要制定相应的报酬标准，即每个疾病分值对应的具体报酬金额。
这些报酬标准应该考虑到医疗服务的成本、公平性等因素。
3. 培训医疗机构和医生: 医保机构需要向参与DIP的医疗机构和医生提供培训，以确保他们了解DIP的原理、操作流程和相关政策。
培训内容可以包括DIP的基本概念、疾病种类和分值的确定方法，以及报酬标准的解释等。
培训医疗机构和医生: 医保机构需要向参与DIP的医疗机构和医生提供培训，以确保他们了解DIP的原理、操作流程和相关政策。
培训内容可以包括DIP的基本概念、疾病种类和分值的确定方法，以及报酬标准的解释等。
4. 监督和评估: 医保机构应加强对DIP实施过程的监督和评估，以确保各项工作按照规定进行。
监督内容可以包括对医疗机构和医生的实施情况进行抽查和审核，以及定期评估DIP的效果和改进空间。
监督和评估: 医保机构应加强对DIP实施过程的监督和评估，以确保各项工作按照规定进行。
国家医疗保障按病种分值付费技术规范
国家医疗保障按病种分值付费技术规范国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范是指根据疾病的临床特征和治疗费用等因素，对医疗保障进行分病种的付费方式。
这种付费方式基于病种分值，通过对不同疾病的诊断、治疗和康复等环节进行量化评估，从而实现公平、合理、有效的医疗费用分配。
以下是国家医疗保障按病种分值付费技术规范的内容。
首先，该技术规范需要明确病种分值的分类和评估方法。
对于不同的疾病，应先进行分类，例如按病种、按疾病类型等进行划分。
然后，针对每个病种，制定相应的评估方法，包括病种识别、诊断依据、临床流程、治疗费用等方面的指标。
评估方法应该基于科学、标准的依据，确保评估结果的准确性和公正性。
其次，技术规范需要明确病种分值的计算方法。
在对病种进行评估后，应该使用一定的计算方法得出病种的分值。
这个计算方法应该考虑病种的临床特征、治疗费用等因素，确保分值的科学性和合理性。
此外，还应该考虑不同地区、不同医疗机构的差异，因此可以根据不同的地域和医疗机构类型制定相应的调整系数，以实现差异化的付费。
第三，该技术规范需要明确医疗服务的范围和标准。
对于每个病种，应明确相应的医疗服务范围和标准，这包括病种的诊断、治疗、康复等方面。
通过明确标准，可以避免过度治疗或欠治疗的情况，确保患者得到恰当的治疗和关怀。
最后，技术规范需要建立相应的监管和管理机制。
医疗保障按病种分值付费是一个复杂的系统工程，需要相关部门制定相应的监管和管理措施。
这包括对医疗机构、医生、患者等的监管和评估，对病种分值的动态调整等方面的管理。
总之，国家医疗保障按病种分值付费技术规范是建立在科学、公正、合理的基础上的一种付费方式。
通过明确病种分类、评估方法、计算方法、医疗服务范围和标准等方面，可以实现医疗保障的公平、高效和可持续发展。
但同时也需要建立相应的监管和管理机制，以确保规范的执行和有效的结果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件
基本医疗保险病种分值确定方法
为做好我市基本医疗保险病种分值结算工作，根据《潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法》的规定，病种分值的确定按本方法执行。
一、病种分值按以下方式确定：
（一）根据各定点医疗机构上年度出院参保人病历资料，按出院的临床第一诊断（主要诊断）病种发生频率（年发生大于5例）、按国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位（亚目）筛选出常见病、多发病病种，结合治疗方法分别计算出各病种符合基本医疗保险范围的次均住院基本医疗费用（下称次均住院费用）。
未纳入上述按分值结算的病种视为一个特别病种。
（二）统计已确定病种上年度实际发生的符合基本医疗保险政策范围住院基本医疗费用，剔除每一病种费用最高的2.5%及费用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院费用作为该病种的次均住院费用基准值，除以固定参数，经四舍五入整取后得出每一病种的初步分值。
病种的初步分值=病种的次均住院费用÷固定参数
（三）将病种的初步分值向各定点医疗机构公布、说明及广泛征求意见，根据各定点医疗机构的修改或认可的分值进行修正，
得出病种的修正分值；再对病种的修正分值进行纠偏，得出的分值作为用以结算的病种分值。
二、精神病患者在定点医疗机构的精神病专科住院医疗费用按床日计算日均基本医疗费用（下称住院床日费用），并按以下公式确定其分值：
住院床日费用分值=累计住院基本医疗费用÷累计住院人次及天数÷固定参数
三、当年度分值单价确定后，当次发生的住院基本医疗费用等于或高于该病种上年度住院结算费用2.5倍的病例，按以下公式确定其病种分值：
分值=［（该病例当次住院基本医疗费用÷上年度该同一权重系数定点医疗机构该病种的结算费用）-2.5+1］×原该病种分值当年度分值单价确定后，当次发生的住院基本医疗费用等于或低于该病种上年度住院结算费用40%的病例，按以下公式确定其病种分值：
分值=该病例当次住院基本医疗费用÷上年度同一权重系数定点医疗机构该病种的结算费用×原该病种分值
结算费用=病种分值×权重系数×上年度各月分值单价的平均值
新增纳入病种无法确定其上年度住院结算费用的，分别按该病种当年度住院结算费用的2.5倍或40%为标准。
当年度结算费用=病种分值×权重系数×当年度各月分值单
价的平均值
四、病种分值一经确定，一个年度内不再改变。
如因医疗技术发展、新药发明等原因，导致部分病种医疗费用明显增长时，由定点医疗机构在上一年度清算后１个月内提出申请；市医疗保障局会同市卫生健康局、市财政局重新评估后确定下一年度的病种分值。
五、纳入病种分值结算的病种及分值库由市医疗保障局会同市卫生健康局联合制定并公布。
六、本方法由潮州市医疗保障局会同市卫生健康局负责解释。