某省人口健康信息平台医疗服务数据集标准规范(DOC 211页)【全实用资料】

湖北省人口健康信息平台医疗服务数据集标准规范(版本号：V1．5）
目录
第一章业务运营数据集 (13)
1．1门急诊业务ﻩ１3
１.1.１门诊挂号信息(OPT＿ＲEGISTER)13ﻩ
1．1.2门诊收费信息(OＰT＿FEE） .................................................................................................. １6
1.2住院业务 (20)
1.2.1在出院结算信息（IＰT＿ＨOSＰITAＬSＥTTLＥMEＮT) (20)
第二章临床诊疗数据集ﻩ错误!未定义书签。

2.1门诊就诊信息 (24)
2.１.1门诊就诊记录信息(OPT_RECORD)24ﻩ
2.1.２门诊处方明细信息(ＯＰＴ_REＣIPＥＤETAＩL）ﻩ错误!未定义书签。

2.1.３门诊收费明细信息(ＯPT_FEＥDETＡIL)33ﻩ
2.２住院就诊信息 ....................................................................................................................................... ３６
2.2.1住院就诊记录信息（IPT_RECＯＲD) ..................................................................................... ３６
2.2.２住院医嘱明细信息（IＰT_ADＶICEDETAIＬ）ﻩ４0
２.2．３住院收费明细信息（ＯPＴ_HOSPITＡＬＣHＡＲGESD) (45)
2．3检验检查信息48ﻩ
２.3．1检验报告表头信息(ＢAＳE_INSPECTIONREＰORTH) (48)
２.3.2检验明细信息(ＢASE_CHECKLIST) ............................................................ 错误!未定义书签。

2.３.３细菌培养报告表头信息(BASE_ＢACTERIＡLＣULＴUREHEADEＲ)57ﻩ
2.3.5检查报告信息(IPT_ＩNSPECTIONＲEPORＴ） (63)
2．3.４细菌药敏结果信息(ＩPＴ_RESULＴSANTＩBIOTIＣ） ........................ 错误!未定义书签。

2.4诊断明细信息69ﻩ
２.4.１诊断明细信息(BＡＳE＿DIＡGNOSIＳBREAKＤOＷＮ)69ﻩ
第三章电子病历数据集73ﻩ
3.1一般处置记录信息ﻩ错误!未定义书签。

３.1．1手术记录（PＴ_ＯPEＲATION)................................................................. 错误!未定义书签。

3.1.2麻醉记录（IPＴ_ANESTHESＩAＲECＯRDS）77ﻩ
3．１.3麻醉术后访视记录（ＩＰT_AＦTERAＮESTHEＳIAIＲ) ................................................. ８4
3.1.4输血记录(OPT_BLOOＤTＲANＳＦＵSIONR) (88)
3．2操作护理记录 (93)
3.3病程记录 ................................................................................................................................................... ９6
３．2.１住院体征记录(体温单）(IPT_ＨＯＳPＩＴAＬSIGNSREＣORD) ....... 错误!未定义书签。

３.３.１入院记录信息（IPT＿ＡDMISSＩＯNNOTE) (96)
3．3.３首次病程记录（IPT_REＣORDFＩRSTDURATIOＮ） (105)
３.3．2出院记录信息(ＩPT＿ＨOＳＰITALDＩSCHARGER）ﻩ错误!未定义书签。

３．3.４日常病程记录(ＩPT_DＡILYＣOURSER） ..................................................................... 1０9
3．3.5上级医师查房记录（IPＴ_CHECＫＩNＧRＥCOＲDＳD） (112)
３.3.6阶段小结（ＩPT_SUMMARＹ）ﻩ１1７
3.３.7抢救记录(IPT_SALVAGELOGＧING)ﻩ１21
３.３.８会诊记录(ＩPＴ_CONSULＴATIＯNＲEＣＯＲＤ) (125)
3.３.9术前小结(ＩPT_ＰＲEOPEＲAＴIVESUMMARＹ） .......................................................... 1３0
3.3.10术前讨论(IＰT_ＰＲEOPEＲAＴIVEＤIＳＣUSSION)135ﻩ
3.３.11术后首次病程记录（IＰＴ_RECORDFIRSＴTDAO)13ﻩ９
3．3.1２死亡记录（OPT＿DＥＡＴHRECＯRDＳ) .................................................................... １４3
3.３.1３病案首页(IPＴ_FIRSTPAGEMＥＤＩCAL）ﻩ错误!未定义书签。

３．3．14 中医病案首页(IＰＴ_CＨINＡＦIＲSTPＡＧＥMEＤICAＬ)177ﻩ
３.３.15 出院小结（ＩＰT_DＩSＣHARＧＥSＵMＭARY） (194)
3.４体检信息 ............................................................................................................................................... ２01
3.4.1体检记录(IPT_EXAMINATIONRECＯRD） .......................................................................... 20１
4.１基础字典数据集 ................................................................................................................................... 2０5第四章基础字典数据集205ﻩ
４.1．1项目/药品字典表(DＩC_DＥＴAＩL_COＭPARIＳＯN） (205)
4.１.2科室字典表(DIＣ_DEPAＲTMENT)ﻩ错误!未定义书签。

4.1.3医护人员信息表(DIＣ_ＰＲＡCTＩTIOＮEＲ) ...................................................................... 2０8 4.1.4医疗机构信息表(ＤＩＣ_ＭEDＩＣＡLＩＮSＴITUTIONSINFＯ)209ﻩ
4.１.5医用设备表(DＩC_MEＤＩCAL_ＥQＵIＰMENT)21ﻩ１
自定义标识符:数据集的内部描述标识符，用于省内各厂商之间数据交换。

外部标识符:卫生部数据元标准(主要是卫生部标准WS 3６３）数据元的引用,其中‘DEＸ’开头部分是湖北省针对本省医疗服务业务进行自定义的数据元标准。

采用国家卫生数据元的分类法标准进行定义(WST 30３、WST3０4)。

名称:数据项表示的数据信息简要说明
数据类型：数据项数据类型的定义,采用国家卫生标准(WSＴ３0３、WSＴ305）。

数据长度：数据项数据长度定义，采用国家卫生标准（WST 303、WＳT 30５)。

字典:数据项允许的取值范围描述,没有的则为相关数据类型的所有数据。

采用国家卫生标准（WS３６4）及其相关GB/T国标。

数据集及数据项统计
标准及其引用说明
第一章业务运营数据集
1.１门急诊业务
1.1.1门诊挂号信息（OＰT＿REGISTＥR）
1.1.2门诊收费信息（OＰT_ＦEE）
1．2住院业务
1.2.1在出院结算信息（IPT_HＯSPIＴＡLSETＴLＥMＥNT)
第二章临床诊疗数据集
2．1门诊就诊信息
２.1．1门诊就诊记录信息（OＰＴ_RECORD）
2．1.2门诊处方明细信息(OPT＿RECIＰEDETAIL）
２.１.３门诊收费明细信息(OPT＿FＥEＤETAIL)
２.２住院就诊信息
2.2．1住院就诊记录信息(IPT_REＣORD)
２.２.2住院医嘱明细信息(IＰＴ_AＤVICＥDETＡＩL）
2.2.３住院收费明细信息(ＯPT＿HＯＳPＩTAＬＣHARGESＤ）
2.3检验检查信息
2.3．1检验报告表头信息（ＢASE_ＩNSPECＴIＯNREPORTH）。