周口市2011年一级医疗机构检查标准[1][1]

2011年周口市一级医疗机构“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动评价细则周口市卫生局二○一一年十一月周口市一级医疗机构“医疗质量万里行”、“三好一满意”评价细则（医院管理250分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分一、医院管理质量评价标准70（一）依法执业301、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。

严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，无超范围执业现象4、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告5、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度 324322225321、医院有积极贯彻落实《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《分级护理指导原则》等国家有关法律、法规和规章的总体计划和实施措施，抽查培训资料和记录。

2、认真执行卫生部《关于应用〈临床技术操作规范〉的通知》（卫医发[2004]16号）（若干分册），临床诊疗护理规范齐全。

1、抽查《医疗机构执业许可证》、《医用放射诊疗许可证》、《消毒供应室验收合格证》2、无超诊疗科目范围执业核准科目与实际诊疗科目相符3、科室名称规范（门诊、住院处、医技等部门），诊室命名原则上以专业命名。

各类“中心”设置应有相应主管卫生行政部门批准1、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班表，核准执业资质和注册证，无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作；无试用期人员独立值班2、执业医师、护士无超范围执业发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告有健全的医院规章制度、岗位职责，并及时更新完善新增制度至少要有：手术安全核查制度、分级护理指导原则、落实患者安全目标相关制度（医嘱和口头医嘱制度，查对制度、危急值制度，围手术期管理制度、重大医疗过失行为报告制度等）抽查培训计划、安排及培训记录。

提问相关人员知晓情况。

无总体计划、无措施扣1分无培训计划、资料，记录欠完整各扣0.5分缺一项规范扣1分《医疗机构执业许可证》无效的单项否决其它缺项各扣1分发现任何违规情况不得分，超出诊疗科目执业单项否决命名不规范一处扣0.5分，违规设置中心一处扣1分核准有一名执业的医师或护士未注册的单项否决，使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决，试用期人员独立值班扣2分发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决不健全、未及时更新完善缺一项扣1分每缺一项扣1分一人不知晓扣0.5分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（二）人力资源管理201、有适宜的人力资源配置方案，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要2、有紧急状态下有人力资源调配方案，3、落实医师考核内容，建立医师专业技术档案3552321、医院人力资源配置符合要求和临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案2、贯彻实施国务院《护士条例》及《河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行）》，护理人力资源配置合理，保证护理质量的需要（1）病房护士与全院病房开放床位之比≥0.4：1（2）医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50％（3）医生与护士之比≥1：2（4）手术室护士与手术台之比≥2～3：1（5）供应室总人数与床位之比2.5～3人/100张3、医院有落实《护士条例》的措施，护士岗位同工同酬：（1）执行国家有关工资、福利待遇等规定（2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家有关规定给予津贴查财务部门资料及部分科室奖金分配记录查看制定的突发公共卫生事件、床位扩张、外援活动等人力资源调配方案1、建立医师考核组织、考核方案、办法及卫技人员准入制度2、每两年对医师工作成绩、职业道德等全面考核，结果与医师执业挂钩，随机抽查档案无人力资源配置方案不得分，要点一项不符合要求扣1分无调配方案不得分有一项未达规定要求的扣1分无措施不得分，护士岗位未做到同工同酬倒扣5分无方案不得分未考核，无档案扣1分（三）应急管理101、制定并建立完善的突发公共卫生事件应急预案并组织演练，及时妥善处理医院突发事件2、完成承担的突发事件紧急医疗救援任务4421、制定突发公共卫生事件（重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和饮用水污染事件、重大职业中毒、医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗事故、纠纷、医院水电及医疗设施事故、自然灾害事故（地震）等）应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发事件应急队伍、物资准备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆通讯等2、医院每年应组织至少一次相应的应急演练和培训工作，查应急队伍专业知识培训、实战演练记录医院按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣查承担突发事件紧急医疗救援任务相关资料和记录（包括市、区、县组织的专项实战演练）缺一项扣1分未培训扣2分，培训资料不全扣1分，或未进行实战演练扣2分，做不到不得分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（四）院务公开管理101、全面推进医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督，结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度112421、贯彻落实卫生部《关于全面推进医院院务公开指导意见》（卫医发[2006]424号），健全领导组织2、制定切实可行的院务公开管理制度3、完善公示载体设置，适时发布，保持时效。

现场查看：至少有两种以上的院务公开途径（显示屏、宣传栏、就诊指南、职代会、网络等）。

4、院务公开内容：工作人员上岗佩戴标牌——医院依法执业登记的主要事项——主要卫生技术人员基本情况——门诊、急诊、住院的就诊程序——医疗服务价格、医德医风建设的主要规定——医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话5、建立院务公开工作的定期检查、考核制度未成立领导组织、无制度不得分少于一种扣2分缺一项扣一分未建立相应制度的扣2分二、优化服务流程，提高服务水平501、优化门急诊服务2、推行推行人性化服务，便民措施落实到位644222221、医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时期合理分流患者的工作预案，并已组织实施。

2、门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。

3、具有科学合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊员等）1、设置特殊患者（老年人、残疾人、孕妇、军人）专用服务窗口（包括挂号室、收费处、药房等），并提供代挂号、陪诊、陪检、代取药、代交费等服务2、设立门诊综合服务台，为患者提供咨询、包裹寄存、针线包、老花镜、笔、纸等服务3、免费为患者提供数量适宜的轮椅、推车等服务设施1、设置公用服务电话，为患者提供开水供应。

5、残疾人就诊通道畅通，卫生间有专用设施。

无措施无预案扣6分；有措施预案未组织实施扣4分；不符合要求扣3分；不符合要求的扣3分；一处不符合要求扣1分不符合要求每项扣1分缺一项扣1分，数量不足扣0.5分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、在诊疗过程中注意保护和尊重患者隐私权、健康权4、优化入、出院服务5、同级医疗机构检查、检验结果互认6、检查结果查询服务22264551、落实坐诊医师一次接待一名患者制度；凡进行体格检查的诊室须配备吊帘、屏风等设施；泌尿科、乳腺科、妇产科等科室医师在为女性患者诊查时应有家属或医务人员在场2、超声、心电、针灸、理疗等科室（部门），在检查治疗活动中要注重保护患者隐私3、为患者进行具有放射损害可能的相关检查时，须进行必要的放射防护。

放射危害标识清楚，放射防护用品齐全（如铅帽、铅围脖、铅眼镜、铅围裙等）1、患者入、出院时有专人送入、送出病房2、患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，节假日及时办理出院结算手续。

1、临床生化检验至少12项（报告单须注明检测方法和参考值）2、医学影像主要包括：X线检查（平片、CR、DR）甲级片，CT、MRI等。

1、有缩短患者等待检查结果时间的措施，并组织实施。

2、除提供纸质检查检验结果报告单外，尚可提供多种形式查询服务，如现场、电话、短信等的其中1项。

无设施扣1分，一人次做不到扣0.5分无设施扣1分，一人次做不到扣0.5分防护用品不全每项扣0.5分不符合要求扣3分不符合要求扣2分每缺一项扣1分无措施或未实施扣2分，未开展的扣3分三、加强安全生产责任制落实，保障医疗安全901、建立安全生产（保卫）、规章制度和操作程序等、落实安全生产（保卫）责任制2、安全生产重要设施、装备、关键设备和装置日常管理维护、保养、安全运行情况，防治漏电漏气漏水、完善劳动保护用品的配备和使用。

3、建立完善安全应急预案，制定应急救援物资配备维护制度，加强安全生产教育培训，定期开展安全应急演练5555205151、建立完善的安全生产（保卫）、规章制度和操作程序等；2、落实安全生产（保卫）责任制，应当涉及到院领导、科室和班组；3、医疗废弃物处理符合相关规定；4、领导或安全管理部门定期进行监督检查；供电供热供水等安全生产重要场所、设施、装备的设置是否合理，安全运行情况（如医用氧舱、氧气供应室、危险品仓库、配电室、备用发电机、锅炉、压力容器、压力管道、电梯等）。

1、抽查三类人员（医疗卫生机构的主要负责人、安全管理人员和特种作业人员）的持证上岗和教育培训情况；2、建立各类应急救援预案，组织开展过至少一次应急预案演练，应急救援物资、设备的配备充足并定期维护。

各项每发现一处不符合要求扣5分1处不符合标准扣5分发现1例不符合扣3分1处不符合要求扣3分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、设立安全保卫工作机构，人员配备合理；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；不使用危房，建筑施工安全。

666661、设立安全保卫工作的专门机构，人员配备合理2、合理安排值班、巡逻、监控设备设置合理有效3、消防设施设备充足、完好，配置合理，在有效期内，有专人负责维护和管理。

门诊、急诊人员聚集的场所有消防安全警示标志，防火疏散通道通畅，有疏散指示标志，有消防预警系统；4、不得使用危房，落实新建、改建、扩建工程项目施工中的安全责任、措施，在建建筑施工安全设施、安全警示标志保持完善、有效；5、重要设备（如锅炉、消防器材、电梯等）要定期接受质检或安全部门的检测。