子宫内膜癌PPT

鉴别诊断
子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可 与其他疾病混淆，以至延误诊断。应与以下情况鉴别：
绝经后出血
首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿 瘤的比例已大大下降。如Knitis等报道，40年代绝经后阴道流血中恶性疾病 占60～80％，70年代隆至25～40％，80年代又降至6～7％。国内苏应宽等报 道，60年代恶性疾病占76.2％，内膜癌占恶性病12.9％.80年代末，黄荷凤等 报道，恶性病症占22.7％，而内膜癌占恶性病例的45.5％，宫颈癌占43.6％。 郑英等报道，恶性疾病占24.9％ (良性占73.3％），居绝经后出血的第2位。 从绝经年限看，绝经5年占14％，绝经5～15年者占68.3％。可见，在恶性肿 瘤中随年代的进展，子宫内膜癌有上升的趋势。黄荷凤的报道甚至超过了宫 颈癌。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次 数也不多而癌病变可能已经比较明显。所以应仔细做妇科检查，查清阴道、 宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在， 如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌，所以决不能因已发现一种病变而忽 视进一步检查。除细胞学检查外，分段诊刮是不可缺少的诊查步骤，因为诊 断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95％。国内程维雅报道，10年448例绝经 后子宫出血的诊刮子宫内膜，其中内膜癌占11.4％（51例），罗启东等报道 为8.7％。文献报道为1.7～46.6％不等，一般均在15％以下。
病
理
一、大体病理 （一）弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。其早期 与增生的子宫内膜不易区别。然而仔细检查癌肿部位， 仍有一些特征，与正常的子宫内膜之间有界限可辨认， 即癌肿的粘膜增厚、粗糙并有大小不规则的息肉样突起， 而良性的子宫内膜增生则较软，表面光滑。恶性的息肉 样突起体积较大，硬、脆，表面有表浅溃疡，病变晚期 有溃疡及坏死，累及整个子宫内膜；少数病例甚至可蔓 延并侵入子宫颈管内膜或扩展到阴道穹窿。而良性息肉 状增生的子宫内膜则仅局限于宫颈管内口以上，因为宫 颈对引起这种子宫内膜增生的异常内分泌功能从不发生 反应。 癌肿除在子宫内膜蔓延外，发展到一定阶段可向肌 层侵犯，甚至浸润到子宫浆膜并可转移到卵巢、子宫旁、 直肠与膀胱等。晚期肿瘤表面坏死、溃疡，常继发感染。
细胞学检查 子宫内膜癌的阴道细胞学检查诊率比宫颈 癌低，其原因：① 柱状上皮细胞不经常脱落；②脱落细胞通过颈管到达阴道时往往已 溶解，变性，不易辩认；③有时颈管狭窄闭锁，脱落细胞难于达到 阴道。为了提高阳性诊断率，不少学者对采取标本的部位、方法进 行了改进，加上诊断技术水平的提高，子宫内膜癌的阳性诊断率也 大大提高。 B超检查 子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、 肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义，其诊断符 合率达79.3～81.82％。有报道，对45岁以上病人检查，并与宫腔 镜检及活检对照，超声的准确率约为87％。另外，谢阳桂等行B超 检查参照UICC分期方法，根据肿瘤部位、肌浸、宫旁及邻近器官受 累情况，与手术探查和病理对照，其分期符合率达92.9％。B超为 检查对患者无创作性及放射性损害，故它是子宫内膜癌的常规检查 之一。尤其在了解肌层浸润及临床分期方面，有一定参考价值。
（二）阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会 较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但 后斯发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体 排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫颈 腔积脓，引起发烧、腹痛、白细胞增多。一般情况 也迅速恶化。
（三）疼痛：由于癌肿及其出血与排液的瘀积，刺激子 宫不规则收缩而引起阵发性疼痛，约占10～46%。这种 症状多半发生在晚期。如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结 缔组织、膀胱、直或压迫其他组织也可引起疼痛，往往 呈顽固性和进行性加重；且多从腰骶部、下腹向大腿及 膝放射。 （四）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或 /及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引 起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消 瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。 子宫内膜癌发生年龄较晚，合并妊娠似不可能，但 文献曾有个别合并妊娠或输卵管妊娠的病例报道。
九、子宫内膜不典型增生 可为内膜癌发展的一个阶段 或无此阶段。而重度不典型增生，可视为子宫内膜原 位癌。 十、外源性雌激素 服用雌激素的妇女具有高度发生子 宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短， 及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等 有关。停药后危险性在灰降低，但危险性仍继续几年。 目前，雌激素与内膜癌之间的因果关系有充分的证 据。 雌激素中雌三醇（E3）不促使子宫内膜增生，而 E2、E1、乙炔雌二醇或结合雌激素则易促使内膜增生， 有增加子宫内膜癌变的危险。
宫腔镜检查 近年研制的接触性宫腔镜，不需膨宫使检查更加简便和安 全。宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性， 是外生型或内生型，及宫颈管有否受累等；对可疑病变行活检， 有助于发现较小的或早期病变。宫腔镜检查诊断内膜癌的准确性 为94%，子宫内膜上皮瘤为92%。如果采用直接活检则准确率呆达 100%。镜检时注意防止出血，感染、穿孔等并发症。 腹膜后淋巴造影 可明确盆腔及主动脉旁淋巴结有否转移，以利于决定治疗方 案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴结阳性率分别为10.6％和36.5％。
诊
病史
断
子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经不规 则；常为不孕或产次不多，合并肥胖、高血压、糖尿病；若 绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。对年 轻患者有不规则阴道流血者，也要慎重弄清其原因，尤其经 过治疗而无效者也应做诊刮。阴道排液及腹痛已是晚期症状。 临床检查 早期一般妇科检查多无所发现，子宫体不大，宫颈光滑，附 件也无异常。疾病的晚期则子宫大于相应年龄，有的双合诊 后指套沾有血性白带或附有腐崩的癌组织；有的则在宫颈口 已可见到突出的息肉状肿物。但子宫内膜癌可与子宫肌瘤同 时存在，所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌。
CT扫描图象与磁共振成象 电子计算机体层扫描（CT）与磁共振成象（MRI）CT对 内膜癌诊断有一定价值，CT扫描图象清晰，组织细微结构可 准确描出，对肿瘤大小、范围，CT可准确测出，子宫壁肿瘤 局限者83％能确定病变阶段。CT还可确定子宫肿瘤向周围结 缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁、腹膜转移结节等。 尤其对肥胖妇女的检查优于超声检查。NRI是三维扫描，优 于CT*二维扫描），对Ⅰa期内膜癌可描出。且可描出病灶从 内膜向肌层浸润的广度，即表现为呈不规则的高信号的子宫 内膜增厚区，向子宫肌层之间的连接区的低信号的消失。 MRI诊断总的准确率为88％，它能准确判断肌层受侵程度 （放疗后者不准），从而较准确估计肿瘤分期。对盆腔较小 转移灶及淋巴结转移，MRI诊断尚不理想。 CT与MRI在内膜癌诊断方面独具一定特点，但诊断准确 率并不比B超高，而且费用均较昂贵，增加患者经济负担， 一般而言，通过细胞学、B超检查，而后行诊断性刮宫病理 检查，绝大多数患者可双得到明确诊断。
分期 Ⅰ期 Ⅰａ期：肿瘤局限于子宫内膜。 Ⅰｂ期：肿瘤浸润深度≤１／２肌层。 Ⅰｃ期：肿瘤浸润深度＞１／２肌层。 Ⅱ期 Ⅱａ期：仅宫颈黏膜腺体受累。 Ⅱｂ期：宫颈间质受累。 Ⅲ期 Ⅲａ期：肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性。 Ⅲｂ期：阴道转移。 Ⅲｃ期：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。 Ⅳ期 Ⅳａ期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。 Ⅳｂ期：远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移
（二）局限型：较少见。癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内
膜，外观则与弥漫型相同。表面的癌变范围不大，而往深部侵犯肌 层，致使子宫体增大或坏死感染形成宫壁溃疡，甚至穿通。晚期同 样有周围侵蚀或转移。 局限型可表现为息肉状或莱花状、结节状。前者多见早期病例， 后者多见于晚期病例，常伴肌层浸润。局限型肿瘤多位于宫底部或 宫角部。息肉状癌颇似普通的良性子宫内膜息肉，但又和柔软而覆 有平滑粘膜的一般良性内膜息肉不同；癌肿的息肉状赘生物体积可 较大，质脆，表面常有坏死等。有时息肉状癌很小，但已全部为恶 性组织，且已务深部发展或侵犯肌层。有时息肉型癌肿数目不多， 可能在作诊断性刮宫时全部刮除，以致使切除子宫标本中找不到癌 瘤的痕迹。当然也应注意有无诊刮时标本调错的可能性，有可疑时 应进行校对复查，以防漏掉真正的患者。
临床表现 症 状
极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作 妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为： （一）子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是 子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少 为大量出血。不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经 不调，不及时就诊，即使医生亦往往疏忽。个别也有月 经周期延迟者，但表现不规律。在绝经后患者多表现为 持续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性 出血。晚期出血中可杂有烂肉样组织。
一、病
因
子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，但其发病 的危险因素却长期被人们注意。其危险因素有： 一、肥胖 脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加 血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌 酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。 二、糖尿病 糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子 宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。 三、高血压 内膜癌伴高血压者较多。 肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者， 称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。三 者可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有 直接关系。 四、月经失调 宫内膜癌患者，月经紊乱、量多者， 比正常妇女高3倍。
体
征
（一）全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。 贫血而发生于出血时间较长的患者。病人晚期因癌肿消耗、疼痛、 食欲减退、发热等，出现恶病质。 （二）妇科检查所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子 宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。绝 经后妇女子宫不显萎缩反而饱满、变硬，尤应提高警惕。卵巢可 正常或增大或伴有女性化肿瘤的可能。双合诊时如因患者肥胖、 疼痛或者缺乏合作而触诊不清，不必坚持非要查明，因诊断的依 据并不在于子宫的大小。患者的子宫颈多无病变可见。只是在晚 期侵犯子宫颈时，可见癌组织自宫颈口突出。宫旁有浸润系宫颈 受累后所致。 （三）转移病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融 全成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。