中国医疗保险制度的分析与思考
城镇居民医疗保险基金运行常见风险和应对思考
城镇居民医疗保险基金运行常见风险和应对思考城镇居民医疗保险是我国基本医疗保险体系的重要组成部分，旨在为城镇居民提供基本医疗保障，缓解高医疗费用压力，维护基本医疗保险制度的可持续性发展。
然而，城镇居民医疗保险基金的运行存在着一些常见风险，如何应对这些风险，保障基金的稳健运行，是当前基本医疗保险制度建设中亟待解决的问题。
一、风险1：基金款项滞留、挪用城镇居民医疗保险基金是由城乡居民统一缴纳，用于支付医疗保险待遇的资金池，如果基金款项滞留、挪用，将直接影响基金的运行和保障作用。
这可能是因为保险管理部门的监管不力，或者因为医疗机构的不当经营所致。
针对这一风险，应建立完善的建管用同机制，实行保险基金专款专用，建立多维度的监管体系，规范企业和医疗机构的经费管理流程，切实保障基金的使用安全。
二、风险2：保险合同中的合理性合理有效的保险合同对于医保制度的稳健运行具有至关重要的意义。
如果保险合同中存在不当且不合理的内容，将直接影响基金的保障作用，导致保险资金的大量流失，甚至失去保险制度的意义。
应在合同内部规定明确的保险责任和保险理赔方式，保障保险金流向，规定办理理赔的期限和方式等规定，确保合约可以正常执行，保证基金的稳健运行和保障作用。
三、风险3：医保政策的变动风险医保政策的变动风险是城镇居民医疗保险基金运行面临的另一个重要风险。
政策的变动可能使保障水平下降、基金收支失衡、相关企业的经营困难等问题浮出水面，影响保障水平和人民群众的健康权益。
应制定完善的政策机制，加强与政策制定部门之间的沟通，增加政策变动的透明度，合理规划基金的收支，适时调整保障水平，应对相关企业的困难，使保障水平更趋向于稳定和持续发展。
四、风险4：医院药品的使用和处方管理医疗机构和医生的药品处方和处方管理也是城镇居民医疗保险运行面临的风险之一。
医疗机构对于药品进货的流通渠道不清，且各种医疗机构对于药品的用药不当、滥发处方、腐败现象比较严重，这些都直接导致了城镇居民医疗保险基金的不必要支出，造成基金的浪费和损失。
关于我国现行农村医疗保险政策实施现状及效果分析
关于我国现行农村医疗保险政策实施现状及效果分析报告中强调，要坚决打赢脱贫攻坚战。
截至2013年底，农村贫困户42.2%为因病致贫，2015年农村贫困人口44%为因病致贫，“看病难、看病贵”已成为制约农村脱贫的主要原因，不少地区因病返贫的现象也时有发生。
所以，成功解决农村居民因病致贫、因病返贫问题,是我国脱贫攻坚路上必须攻克的难关。
为了攻克这一难关，缓解疾病对农民的负担，降低大病对农村家庭稳定收入的严重打击，我国在2002年10月出台《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作决定》，明确提出“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，新型农村合作医疗制度简称“新农合”，它是由农民自愿参加、以大病统筹为主，政府起支持与引导作用并负责筹措经费，是以政府为主导、多方筹资建立互助共济的农村医疗制度。
在2006年，我国提出要将新型农村合作医疗的覆盖率提升到80%o 农村医疗保险改革优化问题是我国现阶段面临的重要的社会发展问题，由于经济条件的制约，农村与城市发展长久的不均衡导致了农村医疗卫生事业的建设落后于城市医疗卫生事业，农村的医疗卫生资源、医疗基础设施严重不足。
而新农合作为一项新兴的农村医疗保险政策也存在一定的问题，虽然其具有较为完整的理论体系，但不同地区的农村实际情况不同，所以根据当地状况，因地制宜地使用该制度尤为重要;新农合以大病统筹为主，但农民最容易得的是小病，往往因为小病治疗不及时，进而转变成为大病;农村的医疗体制相对落后,农民看病报销的过程繁杂，这降低了农民参保的意愿。
以上这些问题的解决都关系着农村的脱贫致富与农业经济的稳定发展。
(二)研究意义医疗保险一直是学术界研究的热门话题，合理制定保险规则，避免保险过程中的逆向选择一直是学者试图解决的问题，再加上中国人民的传统观念中对风险的强烈厌恶情绪，所以使得保险业在中国的发展一直没有良好的环境。
而新农合作为最近新提出的农村新型医疗保险方式，人民还需对其理论进行进一步的深入研究。
中国医疗体制现阶段问题分析
中国医疗体系现阶段问题剖析摘要：医疗，作为人类日常生活中必不可少的一个重要组成部分，不仅关系到国民的身体健康是否有保障，甚至会影响到整个社会的稳定。
自从新中国成立以来，中国的医疗保障制度经过近70年的发展逐渐走向成熟，也着实为人民谋求了极大的福利。
作为建设中国特色社会主义的一个重要组成部分，中国的医保一直坚持以人为本，结合本国国情，力求全心全意造福群众。
尽管如此，中国的医疗体系目前仍存在较多的问题，与西方发达国家相比仍存在较大的差距，仍处于一个不成熟的阶段。
本文将通过中国医疗机构、医疗保险制度的发展历程、医保制度的现状及现阶段存在的问题等方面，深入剖析中国医疗体系的现状，并对现阶段存在的问题提出一些改进的意见。
关键词：医疗机构医疗保险制度医保改革医疗体系一、中国医疗机构简述中国的医疗机构大体上可以分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构两大类。
《城镇医疗机构分类登记暂行条例》第六条规定：营利性医疗机构服务所得的收益，可用于投资者经济回报的医疗机构。
它根据市场需求自主确定医疗服务项目并报医疗卫生行政部门批准，参照执行企业财务、会计制度和有关政策，它依法自主经营，医疗服务价格放开，实行市场调节价，根据实际服务成本和市场需求情况，自主制订价格。
非营利性医疗机构指为公共利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，收入用于弥补医疗服务成本，实际经营中的结余只能用于自身的发展，改善医疗条件，引进先进技术，开展新的医疗服务项目。
中国从2000年开始实行医院分类管理制度。
营利性医疗机构的医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税；非营利性医疗机构所获利润不能用于职工分红，只能用于更新设备、引进新技术和扩大医院规模，同时享受相应的税收优惠政策。
国务院办公厅2011年发布的《2011年公立医院改革试点工作安排》强调，政府不得举办营利性医疗机构。
2007年，营利性医疗机构占医疗机构总数的23.97%，非营利性医疗机构占比为76.03%。
试论基本医疗保险制度的可持续发展——基于发挥医保基金最大绩效的思考
理甚至失控 ，医疗保障对 医疗 服务的监管制约作用 远没 未能建立起完整有效 的监控过度 医疗 、反欺诈 的预警系
有 得 到 发挥 。于是 ，便有 了老百 姓 “ 看病 贵 、看 病难 ” 的 统 ，对合理控制基本医疗费用增长 、减少基金浪费缺乏有
问题 。
力的技术支持。
６ ．人 员构成 老龄 化 。参保 人 员结 构失衡 ，加大 了基 金
但远不能平衡基金的需要 。 ３ ．医保基金的使用绩效低 ，医保付费方式不符合形势 发展 的需要 。以往的医保支付方式以 “ 按服务项 目付费”
二、按市场规律 的要求运作
螽 黼 鞘 霆 辫攀 纛 瓣 黼 鬻囊 荔 囊
所 谓 医保基 金 市 场化 运 营 就是 通 过 国家 立 法 ，授 权 国
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中国和其他国家的医疗保险制度是否有不同之处？
中国和其他国家的医疗保险制度是否有不同之处？医疗保险是为了解决医疗成本问题而产生的一种社会保障制度。
然而，由于每个国家的经济和文化背景不同，不同国家的医疗保险制度也有所不同。
下面就来看看中国和其他国家的医疗保险制度有哪些不同之处：一、医疗保险的覆盖范围在中国，医疗保险的覆盖范围分为城镇居民和农村居民两部分。
城镇居民医疗保险由城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险构成，而农村居民医疗保险则由新农合和城乡居民医疗保险构成。
而在美国，医疗保险覆盖的范围主要是依靠个人的家庭经济状况决定的。
也就是说，只有在低收入阶层中或有特殊需要的人，才能享受联邦政府提供的医疗保险。
二、医疗保险的报销比例在中国，医疗保险的报销比例一般为50%~90%，而在日本，医疗保险的报销比例高达70%~90%。
在美国，由于没有全民医保的保障，医疗费用很大一部分需要自己承担，而且由于医疗体系上市场化竞争的大量介入，价格也相对较高。
三、医院制度的不同在中国，医疗保险的实施主要是以公立医院为主。
而在美国，公立医院和私立医院并存，由于医疗保险的不偏不党，从而让私立医院形成了相对完善的市场竞争。
而在日本，由于医生的培养都是由日本全国统一的卫生保健工作会议来进行的，因此日本的医疗体系具有比较高的整体水平。
四、政府和个人的责任在中国，医疗保险是政府的责任，个人再根据自己的需要购买相应的保险险种。
而在美国，由于没有全民医保的保障，医疗费用很大一部分需要自己承担。
而在日本，政府对医疗保险的覆盖范围和保险费的收取严格的管制。
五、医疗保险的改革在中国，目前正处于医疗改革的过程当中。
医改的主要目的在于让城乡居民在医疗保障上更公平。
而在日本，近年来呼声较高的医疗改革主要是将更多的领域引入医疗政策，将医疗与福利相结合，构建一个全面的医疗保健体系。
而在美国，在奥巴马担任总统时期，曾推出的医保计划“奥巴马医改”在政策落地方面收到了一定的成效，但由于财政上的原因，其未能全面落实。
完善基本医疗保险制度的几点思考
全 民医保 制度 的建 立使 人 民群 众看病就 医有 了基本保 障。 但对于参保群众 的重 特 大疾病风 险缺 乏制度 应对 ， 人 民群 众“ 因病致贫 、 因病返 贫” 现 象 多有 发 生。尽 管 ２ ０ １ ２ 年 ８月 国家发 改委 、 卫 生部 、 财政部 、 人力 资源社会保 障部 、 民政部等 六部委公 布 了《 关于开展城 乡居 民大病保 险工作 的指 导意见》 ， 但专 家学者在 筹 资渠 道 、 统筹 层次 、 经办机构 的选择 以及 如何确定大病 医保 的补偿 范 围和 支付标 准等 问题 多存异 议ｌ ０ 全 国 已有 ２ １ 个省 的 ８ ４ 个地 区进行试 点 ， 覆 盖人数超过 ２ 亿人 。 但从各地 大病 医 保 的施行效果看 ， 如何界定 大病 ， 如何测算报销 比例 、 是否 引入 商业保 险公 司等方面 差异很大 ， 大病 医保 的保 障效果没有达 到预 期。 （ 三） 老 龄化加剧基金运行 的“ 隐性风 险” 《 中国老龄事业发展报告（ ２ ０ １ ３ ） 》 指 出， ２ ０ １ ２ 年我国老年人 口数量达到 １ ． ９ ４亿 ， 老 龄化水 平达到 １ ４ ． ３ ％ ， 预计 ２ ０ １ ３ 年老 年 人 口数量 突破 ２ 亿 大关 ， 达到 ２ ． ０ ２亿 ， 老 龄 化水平达 到 １ ４ ． ８ ％ 。 人 口老龄化呈现 出规模 大、 发展速度 快、 地 区间发展不平衡 、 城 乡倒置等特征。 劳动力供给格局发生改变， 底部和顶部老龄化叠加， 推动人 口红利的 机会 窗即将关闭， 高龄老年人 口、 失能老年人 口、 空巢老年人 口持续增长， 基本医疗 保 险制度 面临严 峻挑 战。参保 人 员结构 的老 化使得基金征 缴面萎缩 ； 老年 群体 因慢
调 面积大小反 而增加 了成本 ， 最后还是让 患者埋单 。 香 港 的诊所都很 小 ， 政府 管制 的 目的是 要安全质 量 ， 而不是 为 了好看 。原则上 ， 和 医疗 安全无关 的那 些条件要放 松 ， 和 医疗 安全有关 系的条 件要加 强。 第三 ， 有 的国家私人 诊所 既要对 医生管 制也 要对机 构管 制 ， 但 有 的地 方是 仅对 医生管制 ， 不对机 构 管制 ， 个人 担 负连 带责任 ， 不进 行 卫生机构 审批 ， 而是 进行 工 商 登 记 。我们 国家也不 能走这 么快 ， 但 可 以实行备 案制度 ， 尽 可能简化手续和条件 。 因此 ， 我主张政府放 开对私人诊所 的管制 。 说到底 ， 管理 私人诊所最要害 的是 管 理 医生执 业资格 准入 ， 假 如开诊所 的个 人担 负连 带责任 ， 他本人会 更加负责。 只要政 府 加 强监管和 问责 ， 比如 出 了医疗事 故 吊销 执 业执 照 ， 相信 诊所 一定 关注 自身管理 和 医疗安全 。 不过 ， 政府还 有许 多配套制度 需要完 善。 比如针 对私人诊所 ， 是 否可 以探 索按人 头付 费的 医保支付 方式 改革 。 另外 ， 为 了保 证其 医疗 质量 ， 政府 需要鼓励 发展独立 的 第 三方检验 、 影像 机构 。这样 ， 医生不 必为 了满足服 务过 程 而购 买大批量 的昂贵设 备 。需要完善 的还包括 社会 药房 的发展 以及 医疗责任 险。 在 美 国， 没有 医疗 责任 险 ， 医生几 乎无法执业 ， 因为 医疗赔偿风 险非常高 ， 医生一旦遇到便会倾 家荡产。 医改必须 以理论创 新为先导 ， 发挥 理论 的指 导和支撑作用 。 未来 ， 北京 能走 多快 取 决于 多种 制约 因素 。但理论 上说 ， 要坚定 不移地 推进 多点执 业、 自由执 业 ， 大力鼓 励 符合 资格条 件 的医师发展 私人 诊所 ， 激发 动力 ， 释 放 活力 ， 联 动推动 医改深 化 ， 这 是 改革 的方 向。
我国多层次医疗保障体系存在的问题及思考
我国多层次医疗保障体系存在的问题及思考我国覆盖全民的基本医疗保险制度已经建立，但由于基本医疗保险制度不完善，保险水平相对偏低，当社会成员罹患重特大疾病时，现有的保障仍难以从根本上解决其医疗难题；同时医疗服务体系不完善、医疗服务能力和水平偏低的问题也十分突出，整合各种力量完善医疗保障体系，在更大范围、更高层次提高医疗保障水平是当务之急。
因此应加快社会治理创新，强化政府的公共服务职能，向市场放权、向社会放权，下大气力整合各种力量完善医疗保障体系，通过政府与市场合作、政府与慈善力量合作、政府与社区合作、政府与公众合作，提高政府能力、释放市场活力、激发社会动力，促进医疗保障体系的完善。
我国通过建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，已经形成了覆盖全体城乡居民的基本医疗保险制度(以下简称基本医保)，三项基本医保已经覆盖13亿人，覆盖面达到95％以上。
基本医保制度的建立，在很大程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题，但由于基本医疗保险制度不完善、基本保障水平相对偏低、医疗卫生体制改革不到位等问题的存在，目前我国医疗保障的供给与人民群众的医疗需求之间的矛盾仍然突出。
主要有以下几个方面：首先，基本医疗保险制度城乡分割，行政管理体制不顺。
目前我国基本医疗保险制度及其实施均存在突出问题。
制度框架分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村居民新型合作医疗；管理体制是由人社部门和卫生行政部门分别管理。
实施有人社和卫生两套经办机构、两套信息网络系统、两套报销目录、两种报销比例。
我国基本医保城乡分割运行的弊端在实践中日益凸显。
其次，基本医保的保障水平还比较低。
一是医疗费自付比例比较高。
2011年度城镇职工基本医保(以下简称职工医保)、城镇居民基本医保(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)医疗费自负比例都比较高，实际报销比例分别仅为64．10％、52．28％和49．20％。
对完善我国医疗和生育保险立法的思考
对 完善我 国 医疗和 生育保险立 法的思考
马玉 平
（ 冀中能源张家口矿业集 团有 限公 司人 力资源部 ， 河北 张家口 ０ ５ ０ ） ７ ３ ０
【 摘
要】我 国医疗、 生育保 险制度是社保制度的重要组成部分 ， 在我 国社保 立法过程 ， 医疗 、 生育保险制度属 比较滞后 的一
一
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进 一 步 完 善 医疗 、 育保 险 立 法 工 作 ， 极 探 索 解 决 对 生 积
困难 企 业 的 最 终 结 果 为 破产 （ 制 ） 提 前 建 立 困难 企 业 准 改 ， 备 金 补 助 制 度 ， 于 通 过 加 快 企业 破 产 （ 制 ） 增 强企 业 的 活 对 改 ，
以下 几 个 个 方面 进 行 探 讨 和 思 考 ：
拨 资金， 参照 困难企业参保 的办法 ， 解决破产 （ 改制） 企业职 工
（ 别 是 离 退 休 人 员 ） 医 疗 、 育 保 险 费 的 问题 ， 能 因 为 企 特 的 生 不 业 破 产 （ 制 ） 响 职 工 看 病 ， 国 家 留 下 后 遗 症 ， 社 会 形 成 改 影 给 给 ４ ．结 合 医 疗 救助 ， 决 医 疗 、 育保 险 问题 解 生 经验表明 ， 医疗 保 障体 系 是 医疗 、 育 保 险 的保 险 ， 立 多 生 建
同社 保 其 它 各 险 种 相 比 较 ， 医疗 、 育 保 险 立 法 层 级 较 低 ， 不 稳 定 因 素 。 生
疗 保 险制 度 的 决 定 》 劳 动 部 １９ ， ９ ４年 《 业 职 工 生 育 保 险试 行 层 次 的医 疗 保 障 体 系 （ 括 基 本 医疗 保 险 、 企 包 医疗 救助 、 业 医 疗 商 办法》 以及 ２０ ， ０ ７年 国 务 院 印发 的 《 于 开 展 城 镇 居 民基 本 医 保险 、 关 新农保 、 以及 工会对会员 的帮助等） 特 别是医疗救助制 ， 疗 保 险 试 点 的 指 导 意 见》 ，在 全 国层 面 上 没 有 关 于 用 人 单位 不 度 的 建立 健 全 ， 是解 决 医疗 、 生育 保 险 问题 的 重要 保 证 。 困难 对 为 职工 参 加 医保 、 生育 保 的 惩 罚 性 规 定 。由于 立 法层 级低 ， 管 企 业 和 职 工 来 讲 ， 果 连 参 加 基 本 医 疗 保 险 都 困 难 ， 加 商 业 尽 如 参 有 些地 方规 定用 人 单位 不 为农 民 工 上 医 保 ， 民工 的 医疗 保 险 保险更无从谈起 ， 农 况且 目前有许多人对商业医疗保险还不太认 待 遇 将 由用 人 单 位 承 担 ， 《 京 市 外 地 民工 参 加 基 本 医疗 保 可， 如 北 在这种情况下 ， 完善医疗 救助 就成 为必 不可少 、 不可忽视的 险 暂 行 办 法 》 《 庆 市 农 民 工 大 病 医 疗 保 险 市 级 统 筹 试 行 办 、重 程 度 和 强 制 力 都 要差 很 多， 实 践 中亦 是 如 此 。 在 ２ 困难 群体 参保 暂 不 建个 人账 户 ， 缴 纳 统 筹 基 金 ， 可 ． 只 也 以 叫大 病 统 筹 对 于 因经 济 环 境 的影 响和 生 产 经 营 等 原 因连 续 发 生 亏 损 ， 理 部 分 停 产 或 全 部 停 产 ， 能 正 常 发 放 职 工 工 资 ， 力 按 照 企 业 不 无 目前 在 城 市 ， 城镇 职 工基 本 医疗 保 险 已经 覆 盖 了 １３亿 名 ．
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中国医疗保险制度的分析与思考
近些年来，医疗保险制度一直是社会关注的焦点之一。
中国的医疗保险制度也在不断改革和完善，以满足人民群众日益增长的医疗保健需求。
本文将对中国医疗保险制度进行分析与思考。
一、制度概述
中国医疗保险制度分为城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险和新农合三种，全国城镇居民和新农合参保率已经达到99%以上，职工基本医疗保险覆盖面也在逐年扩大。
城镇居民基本医疗保险和新农合是由地方政府负责管理的，资金主要来源于政府财政、个人和企事业单位的缴费，以及社会捐助和政府补助。
职工基本医疗保险由企业和职工共同缴纳。
二、存在问题
尽管中国的医疗保险制度不断完善，但仍然存在一些问题。
1.缺乏整合
城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险和新农合三种医保之间缺乏整合，使得医保政策的制定和执行十分复杂，医保资金的分配和管理也存在难题。
2.医保基金短缺
由于医疗保险制度的参保人口越来越多，医保基金的压力也越来越大，医保基金的短缺已经成为医疗保险制度面临的严重问题之一。
目前，很多地方的医保基金已经处于亏损状态。
3.医保支付待遇不理想
目前，医保支付的医疗待遇并不理想，许多慢性疾病需要的药品和治疗项目仍然不在医保支付范围内，导致许多患者无法得到应有的医疗保障。
同时，由于医保支付限制严格，也使得一些医疗机构和医生存在过度诊疗和开药的现象。
三、应对措施
为了解决上述问题，我们可以采取以下措施：
1.推进医保整合
我们可以借助信息技术等手段，推进城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险和新农合三种医保的整合，缩小医保之间的差距，提升医保的管理效率和服务质量。
2.增加医保基金投入
增加政府对医保基金的投入，适当提高医保费率，也可以通过提高药品、诊疗等价格，增加医保基金的收入，以缓解医保基金短缺的问题，保障医保资金的可持续性。
3.优化医保支付方式
我们可以通过制定更加科学合理的药品目录、医疗服务价格，扩大医保支付范围，提高医保支付比例，推动医保支付方式的改革，更好地满足人民群众的健康需求。
四、总结
综上所述，中国的医疗保险制度虽然存在一些问题，但在不断的改革和完善中，也取得了一定的成效。
未来，我们还需要继续推进医保整合、增加医保基金投入、优化医保支付方式，为人民群众提供更加优质的医疗保障服务。