商丘市娱乐场所备案登记表
演出场所经营单位备案表【模板】
基
本
情
况
单位名称
上海XXXXXXX公司场所地址 Nhomakorabea青浦区XXXXX弄XX号
注册资本
XX（万元）
企业类型
XXXXX
开业时间
XXXX、XX、XX
资本性质
□国有 □民营
邮政编码
XXXXXX
电话/传真
XXXXXXXX/XXXXXXXX
从业人数
XX（人）
剧场情况
观众座位数
XXX
舞台数据
（宽/高/深 M）
资
本
构
成
投资方名称或姓名
资本性质
（国有/民营）
出资额
（万元）
出资比例
（甲）XXX
XX
XX
XX%
（乙）XXX
XX
XX
XX%
（丙）XXX
XX
XX
XX%
联系人
XXX
本人（单位）设立营业性演出场所经营单位，所提供之备案材料均真实有效，符合《营业性演出管理条例》及《营业性演出管理条例实施细则》的相关规定。
(签章)张XX
201X年XX月XX日
移动电话
XXXXXXXXXXX
电 话
XXXXXXXX
传 真
XXXXXXXX
上海市文化广播影视管理局制
XX宽/XX高/XX深M
副台面积
(M2)
XX
舞台吊杆（道）
XX
法定代表
人
姓 名
张XX
性 别
X
出生年月
XXXX、X
学 历
XX
移动电话
XXXXXXXXXXX
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
流动大型游乐备案登记表
流动大型游乐备案登记表流动大型游乐备案登记表游乐设施名称: _________________________游乐设施型号: _________________________游乐设施制造商: _________________________游乐设施运营商: _________________________设施运营地点: _________________________设施运营时间: _________________________设施最大载客量: _________________________设施年龄限制: _________________________设施安全检测机构: _________________________设施安全检测报告编号: _________________________设施操作员数量: _________________________设施操作员持证情况: _________________________ 紧急救援措施: _________________________游乐设施维护保养机构: _________________________ 设施维护保养计划: _________________________设施维护保养记录: _________________________备案审核单位: _________________________备案审核结果: _________________________备案审核日期: _________________________备注: _________________________申请人签字: _________________________日期: _________________________正文:本登记表是为了确保流动大型游乐设施的安全运营，保护游客的生命财产安全而设立的。
所有运营流动大型游乐设施的运营商都需要填写此备案登记表，并提交给相关行政机构进行审核。
娱乐场所变更申请登记表
申请人
娱乐经营许可证号
娱乐经营许可证发证日期
娱乐经营许可证有效期
申请事项
变更后的信息
□变更名称、注册资本、住所
□变更法定代表人
□变更主要负责人
பைடு நூலகம்□变更投资人
□改建、扩建营业场所
□变更场地
声
明
本人（单位）根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，申请对以上所选事项进行变更。本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）： 年 月 日
联系人
联系方式
消防安全重点单位备案登记表
消防安全重点单位备案登记表1.单位名称应填写单位的正式名称，不得填写简称；2.消防安全责任人即法人单位的法人代表或者非法人单位的主要负责人；3.消防安全管理人即分管消防工作的单位负责人；4.归口管理职能部门即单位具体开展消防安全管理工作的部门；5.各单位填写“所属类型”栏时，自觉“对号入座”，在对应的表格内打“√”；6.各单位填写“规模”栏时，应注明相应的具体内容，如面积、吨数、级别等；7.填表时务必严肃、认真，确保内容准确无误；8.根据《山东省公共场所消防安全管理办法》，“消防安全重点单位不依法申报备案的”，“责令限期改正；逾期不改正的，处以警告或者1000元以下罚款”消防安全重点单位备案登记表单位盖章：填表时间：2009年月日单位名称地址电话消防安全责任人姓名消防安全管理人姓名职务职务电话电话消防工作归口管理部门及负责人电话手机职工总数建筑高度(m)建筑面积(㎡)消防安全重点单位界定标准规模所属类型建筑面积≥1000㎡且经营可燃商品的商店(场)、市场客房数在50间以上的旅馆、饭店公共的体育场(馆)、会堂建筑面积柱200㎡以上，并具有企业法人资格的下列公共娱乐场所经营单位：1、影剧院、录像厅、礼堂等演出放映场所2、舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所3、具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所4、游艺、游乐场所5、保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所住院床位在50张以上的医院床位在50张以上的养老院、疗养院床位在100张以上的寄宿制各类学校床位在50张以上的记寄宿制托儿所、幼儿园县级以上的党委、人大、政府、政协、检察院、法院驻地广播电台、电视台城镇的邮政和通信枢纽单位候车厅、侯船厅的建筑面积≥500㎡的客运车站和客运码头民用机场建筑面积≥2000㎡的公共图书馆、展览馆公共博物馆，档案馆具有火灾危险性的县级以上文物保护单位发电厂(站)和电网经营企业生产易燃易爆化学物品的工厂易燃易爆气体和液体的灌装站、调压站经营管理企业储存易燃易增化学物品的专用仓库(堆场、储罐场所)营业性汽车加油站、加气站，液化石油气供应站(换瓶站)具有企业法人资格、建筑面积≥50㎡、经营易燃液体、易燃固体、压缩和液化气体等易燃易爆化学物品的化工商店生产车间员工在100人以上的服装、鞋帽、玩具等劳动密集型企业部属、省属、承担国家重点科研项目的科研单位具有火灾危险性且储存甲、乙类化学危险物品50㎏以上的科研单位高层(≥24m)民用建筑的办公楼(写字楼)、公寓楼（≥10层）等管理使用单位地下公共建筑和使用面积≥500㎡的人防工程经营使用单位国家储备粮库、总储备量在10000吨以上的其他粮库总储量在500吨以上的棉库总储存量在10000m3以上的木材堆场经营单位总储存价值在1000万元以上的可燃物品仓库、堆场国家和省级等重点工程的施工企业银行建筑面积≥200㎡的证券、劳务、人才中介市场具有火灾危险性固定资产价值在1亿元以上的机械、电子、钢铁、医药、造纸、烟草、造船、汽车等企业其它应申报备案的重点单位填表说明：1.单位名称应填写单位的正式名称，不得填写简称；2.消防安全责任人即法人单位的法人代表或者非法人单位的主要负责人；3.消防安全管理人即分管消防工作的单位负责人；4.归口管理职能部门即单位具体开展消防安全管理工作的部门；5.各单位填写“所属类型”栏时，自觉“对号入座”，在对应的表格内打“√”；6.各单位填写“规模”栏时，应注明相应的具体内容，如面积、吨数、级别等；7.填表时务必严肃、认真，确保内容准确无误；8.根据《山东省公共场所消防安全管理办法》，“消防安全重点单位不依法申报备案的”，“责令限期改正；逾期不改正的，处以警告或者1000元以下罚款”。
娱乐场所登记备案表
娱乐服务场所基本情况登记表
场所类别：歌厅
备案单位：新xxxxxxx
开业时间：2009-12-27
备案日期：2010-05-25
备案通知书编号：
所属派出所：XXXXxxxx
XXXXXX出所制
注：备案须提交以下材料：
1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；
2、经营场所地理位置图及平面图复印件；
3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；
4、消防安全合格证复印件；
5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；
6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。
经营场所照片
附方位照片和门头及大厅内照片
附场所所有证件A4版复印件办的几个证复印件。
娱乐场所备案登记表模板
门安装通锁： 间
出入口： 处
出入口宽： M
警报电话： 部
安全门： 处
安全门宽： M
其它：
《消防安全检查意见书》
照明应急措施：
人
员
情
况
企业总人数：
人
本县区： 人
本省外县： 人
外省市： 人
境外： 人
外地人业人员：
人
已申领暂住证：
人
娱乐场所核定人数：
人
保安负责人：
保安员：
人
经岗位培训：
人
保安公司意见：
娱乐场所备案登记表
单位名称：
法人代表：
治安责任人：
经营项目：
编号：
备案机关：
xx省公安厅制
企业（户主）名称
经营地址
经济性质
经 营 项 目
兼营项目
营业时间
企业负责人
治安责任人
联系电话
所在地派出所
文化部门审核情况
场
地
设
备
情
况
建筑安全合格鉴定书号：
房屋结构：
总面积： M2
总座位数： 座
电子游戏机： 台
厢房： 间
治安部门经办人意见
经办人签名：
年 月 日
备案机关ห้องสมุดไป่ตู้见
（公 章）
年 月 日
备案书号码
《娱乐经营许可证》号码
发证机关
年 月 日发
《营业执照》号码
发证机关
年 月 日发
备 注
娱乐场所备案登记表(样表)
《消防安全检查意见书》号
XXXX
《建筑物安全ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ格鉴定书》号
XXXX
经营场所
情况
总面积
ＸM2
幛数
Ｘ幢
楼层
Ｘ层（Ｘ层至Ｘ层）
厢房
Ｘ间
总座位
Ｘ个
核定接待人数
Ｘ人
摄像枪数
Ｘ支
录像保存时间
天
核定摆放游戏机数
Ｘ台
从业人数
Ｘ人
保安员数
Ｘ人（其中经保安公司培训Ｘ人）
申请人声明
本人填写的登记表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。
申请人：XXXX被委托人：XXXX
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名：年月日
《娱乐场所备案证》编号
发证日期
年月日
注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
娱乐场所备案登记表（样表）
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
单位名称
XXXX
经营地址
XX市XX区XX街道XX路XX
法定代表人
（负责人）
姓名
张三
联系电话
XXXX
身份证号
实际负责人
姓名
李四
联系电话
XXXX
身份证号
经济性质
XXXX
经营范围
XXXX
证照情况
《工商营业执照》号
XXXX
《娱乐场所经营许可证》号
娱乐场所经营备案登记表
娱乐场所经营备案登记表企业名称地址备案编号沧州市公安局注释：1)请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；2)场所基本信息表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；其他信息表格中各项，如不具备，可不填写。
如填写保安服务信息、视频监控设备信息、安全检查设备信息、境外投资者信息、游戏游艺场所信息，则应按照各项要求的必填项填写完整。
3)场所名称：是娱乐场所在工商注册时的注册名称；4)场所简称：娱乐场所对外服务名称。
5)场所分类（主）、场所分类（副）：a)歌舞娱乐场所（含夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅等带有歌舞娱乐性质的综合娱乐场所）；b)电子游艺场所（含游艺室、电子游戏厅等）；6)房屋结构：为场所建筑楼房或者平房，以及层数。
7)经济类型：国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资、港澳台投资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台股份、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份、其他国外投资、其他；8)证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；9)股东信息：符合公司章程内容；10)经营范围：按营业执照批准的项目填写；11)营业执照登记日期：营业执照上的日期；12)治安级别：a)红b)黄c)绿d)待定：尚未评定级别的场所13)场所状态：营业、自主停业、勒令停业、歇业、注销、其他；14)电子游戏机信息：场所类型为游艺场所的需填写电子游戏机信息。
15)视频监控设备信息：需要填写视频监控主机信息，每一个监控硬盘录像机填写一行记录；摄像头安装数量：硬盘录像机对应的摄像头数量。
16)保安类型：自培、派驻。
自培表示企业自主派到保安公安培训并取得保安资格的人员；派驻表示保安公司派驻人员。
17)技防设备：安全检查门、手持金属探测器、地下金属探测器、电子听音器、便携式X光机。
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商丘市娱乐场所备案登记表
注:：1、此表一式三份(县级公安机关治安（社区）大队、辖区派出所、场所各存留一份) ；
2、游戏设备设置情况：设有电子游戏机的游艺娱乐场所备案时，此栏应填写电子游戏机机型及数量情况。
3、依据《娱乐场所治安管理办法》，须登记备案的项目本表未能显示的，要另附有关材料。
申请娱乐场所备案管理需提交下列材料：
1、《商丘市娱乐场所备案登记表》（一式两份）；
2、娱乐场所治安责任书（已阅知签字）；
3、娱乐经营许可证、营业执照及消防、卫生、环保等部门批准文件的复印件；
4、法定代表人和主要负责人的身份证件复印件；
5、与保安服务企业签订的保安服务合同复印件及保安人员配备情况说明；
6、所处地理位置图和内部结构平面示意图；
7、监控、安检设备安装部位平面图及检测验收报告；
8、设有电子游戏机的游艺娱乐场所还应当提供电子游戏机机型及数量情况；
9、娱乐场所备案项目发生变更的，应当自变更之日起15日内向原备案公安机关备案。