山西省家庭医生签约服务协议书修改后
家庭医生签约,服务协议书
太原市小店区家庭医生签约服务协议书甲方甲方姓名：联系电话：身份证号：家庭电话：现家庭住址：个人健康档案号：签约人群类别：健康人群 65岁以上老年人高血压糖尿病 0-6岁儿童孕产妇精神病肺结核残疾人其他家庭情况：计生失独伤残特殊家庭城乡低保五保户乙方（机构名称）:(家庭医生签约团队)团队负责人姓名：联系电话：团队成员姓名：联系电话：团队成员姓名：联系电话：团队成员姓名：联系电话：为享受家庭医生团队提供的基本公共卫生、基本医疗等服务，甲方自愿聘请乙方责任人作为家庭医生。
经双方协商，签订如下协议：一、乙方接受甲方聘请，指派一名工作人员作为甲方的家庭医生服务具体提供者（下称“责任人”）。
二、甲方自愿聘请乙方作为家庭医生，并同意积极配合乙方工作，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知责任人。
三、甲方享受的乙方家庭医生服务内容。
四、若责任人因故不能提供服务，应在友好协商前提下由乙方其他医生团队临时提供服务。
五、乙方应为甲方享受本协议约定服务提供必要的场所。
六、乙方保证其提供的药品，医疗器械等符合国家或行业标准。
七、乙方应加强对责任人的管理，监督其按本协议约定为甲方提供服务。
八、如因甲方需要，乙方在告知相应的医疗风险与伦理风险下，经双方商定可以上门提供合理医疗服务，收费按国家有关文件标准执行。
本协议期限自年月日至年月日，有效期一年，本协议一式贰份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认；不提出解约视为自动续约（自动续约周期为一年）。
甲方（签字）：乙方（签字）：年月日年月日1签约内容免费项目一、按照签约团队统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。
二、根据家庭健康状况评估结果，对签约家庭的重点人群制定个性化的健康指导方案。
三、发放健康教育处方及医学科普资料。
将健教材料（含电子格式）及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
2023家庭医生式签约服务协议书
家庭医生式签约服务协议书1. 协议背景为了更好地提供医疗服务，解决人们在就医过程中的难题，本协议由医生与病人（简称“双方”）双方自愿签订，旨在建立家庭医生式签约服务关系。
2. 协议内容2.1 服务范围根据病人的需求和医生的专业背景，双方约定服务范围：•为病人提供常见疾病的诊断和治疗•提供慢性病管理服务，包括定期随访、药物调整等•为病人提供健康咨询和日常医疗指导•根据病人的需求，接受方式咨询、在线咨询等服务•定期为病人进行健康体检和健康风险评估•提供必要的医疗报告和病历记录•其他双方协商一致的医疗服务内容2.2 服务费用•病人每年支付固定的签约费用作为家庭医生式服务费用•对于一些额外的医疗服务，双方可以另行协商收费标准2.3 协议期限本协议自双方签字并生效之日起，有效期为一年。
协议期满后，可以根据双方意愿进行续签。
2.4 服务责任•医生责任：医生将提供专业的医疗服务，及时响应病人的需求，保证医疗服务的质量和安全。
•病人责任：病人需如实告知自己的病情和健康情况，积极配合医生的治疗和管理，遵守医生的医嘱和指导。
2.5 解除协议•双方一致同意解除协议•一方违反协议条款，经提醒后不改正的•双方协商一致解除协议3. 知情同意领会协议全部内容后，双方愿意遵守协议，自愿签署该协议。
4. 协议生效和变更本协议一式两份，双方各执一份。
自双方签字之日起生效。
任何一方如需变更协议内容，应提前以书面形式通知对方，经双方协商一致后，视为修改协议。
5. 合同解释和争议解决对于本协议的解释和履行，双方应友好协商解决。
如协商不能达成一致，应向有管辖权的法院提起诉讼。
6. 其他条款本协议未尽事宜，双方可以另行协商确定。
协议内容如有变动，双方应及时进行书面补充协议。
双方确认，在理解协议内容并自愿签署之前，已经阅读并了解了本协议的全部条款。
签署日期：________________病人签名：________________医生签名：________________。
家庭医生服务完整协议书
家庭医生服务协议书一、协议概述本协议是由家庭医生服务提供方（简称“服务方”）和服务接受方（简称“用户”）共同遵守的。
服务方提供家庭医生服务，用户通过签署本协议，表示同意并接受服务方提供的服务，并承诺按照本协议的约定履行相关义务。
二、服务内容1.定期上门体检–服务方将根据用户的身体状况和需要，定期赴用户家中进行体检，包括但不限于血压测量、体温测量、BMI指数测量等。
–服务方将根据体检结果向用户提供相关的健康指导和建议。
2.电子病历管理–服务方将为用户开设电子病历，记录用户的健康状况、用药情况、诊断结果等信息，并保证其安全性和隐私性。
–用户可随时通过服务方提供的系统查询和管理自己的电子病历。
3.健康咨询服务–用户可通过方式、在线或其他约定的方式，向服务方咨询相关健康问题和疾病治疗方案等。
4.常见疾病治疗–服务方将根据用户的疾病情况，提供一定范围内的常见疾病的治疗服务，包括但不限于感冒、发烧、腹泻等。
三、服务费用和支付方式1.服务费用–用户需按照约定支付服务费用，具体金额和支付方式详见双方签署的其他相关协议或约定。
2.支付方式–用户可通过现金、银行转账、电子支付等方式支付服务费用。
3.退费规定–若用户需要退费，需根据服务方的退费规定办理，具体退费金额和方式将依据双方约定或服务方的相关规定。
四、服务期限和终止1.服务期限–本协议约定的服务期限为【服务期限】，服务期限届满后如需继续享受服务，需重新签署新的协议。
2.终止协议–双方一致同意终止协议的，可协商解除本协议。
–若用户违反本协议的约定，服务方有权随时终止本协议，并有权追究用户相应的违约责任。
3.违约责任–若一方违反了本协议的约定导致协议终止，守约方可要求违约方承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、承担违约金等。
五、保密条款1.隐私保护–服务方将对用户提供的个人信息和病历资料予以严格保密，并妥善存储和使用。
2.用户授权–用户同意服务方有权将用户的个人信息和病历资料提供给服务方的医务人员，并授权其根据医疗需要进行必要的诊断和治疗。
家庭医生团队签约服务协议书
家庭医生团队签约服务协议书甲方(家庭医生团队):家庭医生:______________ 联系电话: ______________ 公卫医生: ______________ 联系电话: ______________ 注册护士: ______________ 联系电话: ______________ 社区医生: ______________ 联系电话: ______________ 乙方(城乡居民): ______________ 联系电话: ______________ 姓名身份证号健康状况户主: ______________ ______________ ________成员2: ______________ ______________ ________成员3: ______________ ______________ ________成员4: ______________ ______________ ________成员5: ______________ ______________ ________成员6: ______________ ______________ ________ 为推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，全面提高城乡居民的健康水平，乙方自愿请甲方作为全科家庭医生，经双方协商，签订如下协议:一、甲方职责和义务(一)提供免费健康咨询，给予医疗、预防、保健等方面的建议和指导。
(二)免费对乙方进行健康咨询及健康问卷调查，建立健康档案，定期通过多种形式发送健康养生，保健知识，每年免费进行一次健康评估及健康干预与指导。
(三)为乙方成员提供一般常见病、多发病的诊疗服务；也可以为不行动不便的对象提供上门服务(出诊)。
(四)如乙方遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗时，甲方要及时提供转诊服务。
(五)免费提供国家基本公共卫生服务。
(六)甲方向乙方成员提供的约定家庭医生签约服务包内容，基本医疗中的诊疗服务和中医服务项目门诊首次减免50%，其他项目免费。
23年家庭医生签约服务协议书(范本文)
23年家庭医生签约服务协议书范本一、背景与目的本协议是由医生和签约患者之间签订的，用于约定双方的权利和义务，明确服务内容和方式，提供家庭医生签约服务的相关事宜。
二、服务内容1.定期随访：医生将根据患者的健康状况和需求，定期上门或方式随访，进行病情评估、生活指导等工作，帮助患者及时了解自身健康状况，提供相应的医疗建议和健康管理方案。
2.慢性病管理：针对签约患者的慢性疾病，医生将根据患者的病情，制定个性化的慢病管理方案，进行定期随访、评估病情，调整治疗方案。
3.紧急救援：签约患者遇到紧急情况或突发事件时，可随时联系家庭医生进行咨询或请求救援，医生将及时提供相应的援助和指导。
4.健康档案管理：医生将负责签约患者的健康档案管理，包括患者的个人基本信息、病历资料、药物处方等，确保健康档案的及时、准确和完整。
三、双方权利与义务1.医生的权利与义务：–按照国家相关法律法规和医疗卫生服务标准，为签约患者提供优质的医疗卫生服务；–保护签约患者的隐私信息，对患者的个人信息和病历资料进行保密；–提供健康教育和生活指导，帮助签约患者建立健康的生活习惯和行为；–定期开展健康体检和评估工作，了解签约患者的健康状况；–及时调整治疗方案，提供整体、连续和综合的医疗卫生服务。
2.签约患者的权利与义务：–配合医生的工作，提供真实、准确的健康信息和病历资料；–积极参与个性化的健康管理方案，主动进行生活方式的调整和健康行为的改进；–遵守医生的诊疗建议和治疗方案，按时进行随访、复查和药物调整；–维护医生的合法权益，尊重医生的专业意见和医疗决策；–患者有权主动解除签约关系，但应提前通知医生，以便医生做出合理的安排。
四、服务费用与支付方式签约患者享受的家庭医生签约服务属于基本公共卫生服务，在一定范围内免费提供。
对于部分特殊服务项目，医生有权向患者收取合理的服务费用，并在协议签订时告知患者。
支付方式可以选择现金支付、银行转账等方式，具体支付时间和方式由双方自行协商确定。
家庭医生服务协议书
四、双方权利与义务
4.1甲方权利与义务
（1）按照本协议约定支付服务费用；
（2）享有乙方提供的服务内容，并有权对服务质量提出合理要求；
（3）如实向乙方提供家庭成员的健康状况，配合乙方开展健康管理工作；
（4）尊重乙方及其工作人员，遵守医疗机构的规章制度；
（5）在协议有效期内，如需终止本协议，应提前一个月通知乙方。
4.2乙方权利与义务
（1）按照本协议约定为甲方及其家庭成员提供医疗服务；
（2）对甲方及其家庭成员的健康信息予以保密，不得泄露给无关人员；
（3）在医疗服务过程中，如遇紧急情况，应及时采取紧急医疗措施，并告知甲方；
（4）尊重甲方及其家庭成员的隐私权和知情权；
七、附件
本协议附件包括：
附件1：《家庭医生服务内容详细说明》
附件2：《家庭医生服务收费标准》
附件3：《家庭医生服务对象健康档案》
八、其他约定
8.1本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
8.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。
8.3本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（委托人）：________________
一、服务内容
1.1乙方作为家庭医生，为甲方及其家庭成员（以下统称“服务对象”）提供以下服务：
（1）健康咨询与指导；
（2）常见病、多发病的诊疗及转诊服务；
（3）慢性病管理及康复指导；
（4）预防接种及健康体检；
（5）紧急医疗救援及转诊服务；
（6）其他双方约定的医疗服务。
1.2乙方应确保服务内容符合国家相关法律法规，遵循医学伦理和职业道德，保障服务对象的合法权益。
家庭医生签约服务协议书(一)2024
家庭医生签约服务协议书（一）本协议书由以下各方共同签署，为保障居民健康，提供全方位的家庭医疗服务，特订立如下协议：甲方：居民（以下简称“甲方”）身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：家庭医生（以下简称“乙方”）执业医院：注册医师资格证书编号：丙方：医疗服务机构（以下简称“丙方”）机构名称：营业执照注册号码：鉴于：1. 甲方希望享受家庭医生签约服务，提高健康管理水平；2. 乙方具备提供家庭医生签约服务的资质和能力；3. 丙方作为医疗服务机构，拥有医疗资源和管理经验。
根据《医疗卫生机构管理条例》等相关法律法规，各方本着互利互惠、公平合理的原则，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将根据甲方的健康需求和家庭状况，提供以下医疗服务：（1）健康体检和评估，制定个性化的健康管理计划；（2）常见疾病的诊疗和随访；（3）慢性病的管理和用药指导；（4）健康咨询和健康教育。
1.2 乙方将按照丙方的要求，定期上报甲方的健康档案和健康管理报告。
第二条服务时长2.1 本协议自签署之日起生效，有效期为一年（可自动续约）。
2.2 在有效期内，甲方有权随时终止本协议，需提前书面通知乙方。
第三条服务规范3.1 乙方应具备相应的医学职业资格和技术能力，为甲方提供高质量的医疗服务。
3.2 乙方应按照规定的时间和地点，进行上门服务或提供远程诊疗服务。
3.3 乙方应严格遵守医疗伦理和相关法律法规，保护甲方的隐私权和医疗信息安全。
第四条服务费用4.1 甲方签约乙方提供的服务，需支付相应的服务费用。
具体费用标准由丙方与甲方协商确定，并在本协议附件中列明。
4.2 收费方式可选择按次收费、按年收费或其他约定方式。
第五条甲方权利和义务5.1 甲方有权享受乙方提供的家庭医生签约服务，包括健康评估、诊疗、用药指导等。
5.2 甲方有义务提供真实、准确的个人信息和健康状况，配合乙方开展医疗服务。
5.3 甲方有义务按时支付服务费用，并遵守本协议的其他约定。
山西省家庭医生签约服务协议书修改后
山西省家庭医生签约服务协议书(参照格式文本)甲方姓名：家庭住址：区街道居委会楼号联系电话：乙方代表：家庭医生姓名：联系电话：管理指导单位：社区卫生服务中心家庭医生团队负责人姓名：联系电话：为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。
经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。
一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）基础性签约服务包1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。
根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。
各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。
4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。
5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。
以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。
（二）个性化签约服务包乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。
二、接受签约服务的家庭成员三、权利与义务（一）甲方1.主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有与乙方约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施。
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山西省家庭医生签约服务协议书
(参照格式文本)
甲方姓名：
家庭住址：区街道居委会楼号联系电话：乙方代表：
家庭医生姓名：联系电话：
管理指导单位：社区卫生服务中心
家庭医生团队负责人姓名：联系电话：
为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。
经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。
一、协议服务内容
协议期内，乙方为甲方提供以下服务：
（一）基础性签约服务包
1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。
根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。
各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。
4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。
5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。
以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。
（二）个性化签约服务包
乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。
二、接受签约服务的家庭成员
三、权利与义务
（一）甲方
1.主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有与乙方约定好的服务
项目；监督签约服务内容的规范实施。
2.主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗卫生服务机构，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊；遵守相关国家法律法规，配合支持家庭医生工作；主动参与基层医疗卫生服务机构满意度测评，对家庭医生服务进行客观评价。
（二）乙方
1.主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。
2.主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，及时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策，不得乱收费、多收费。
四、其他约定
1.甲方如对乙方服务不满意，可以向其管理指导单位投诉，也可申请管理指导单位协调解决。
2.甲方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的后果由甲方承担。
3.本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。
本协议未尽事宜，由双方协商解决。
4.本协议一式三份，甲乙方和管理指导单位各执一份。
本协议从年月日起生效。
甲方(签字): 乙方(盖章)：
家庭医生（签字）：
年月日年月日
管理指导单位（盖章）：家庭医生团队负责人（签字）：
年月日
山西省家庭医生签约服务包内容及收费标准
基础性签约服务包：
1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。
根据家庭成
员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。
各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。
4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。
5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。
以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。
个性化签约服务包
山西省家庭医生签约服务宣传口号
1.家庭医生--城乡居民的健康顾问。
2.家庭医生--居民健康大管家，真诚服务为大家。
3.保健康、享优惠，家庭医生签约服务进万家。
4.开展家庭医生签约服务--让户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健。
5.家庭医生进万家，健康服务你我他。
6.居民健康大管家，真诚服务为大家。
7.看病先找家庭医生，可使您省心省力省钱。
8.家庭医生——让健康的人生活得更健康，让患病的人生活得更有品质，
让行动不便的老人看病更方便更有尊严。
9.孝敬长辈啥更好，购买签约服务包。
10.为老人购买签约服务包，是孝敬长辈最好的礼物。
信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己。