耐药结核病发生发展控制
耐多药结核病控制策略研究综述
耐多药结核病控制策略研究综述
Байду номын сангаас
xx年xx月xx日
引言耐多药结核病现状及挑战耐多药结核病控制策略相关研究耐多药结核病控制策略评估与优化结论与展望
contents
目录
01
引言
耐多药结核病（MDR-TB）的流行状况
MDR-TB是指对至少两种主要抗结核药物（异烟肼和利福平）耐药的结核病，具有较高的致死率和传播率。
加强患者管理
加强宣传教育，提高公众对结核病和耐多药结核病的认识和重视程度。
加强宣传教育
05
结论与展望
研究结论
研究发现了新型抗结核药物和疫苗对于治疗和预防耐多药结核病具有重要意义。
针对不同国家和地区耐多药结核病流行病学特征，应采取个性化的控制策略。
耐多药结核病控制策略研究取得了重要进展，但仍面临许多挑战和难点。
提高患者生活质量
减少耐多药结核病患者的病程和并发症，有助于减轻社会负担。
减轻社会负担
耐多药结核病控制策略的优化建议
加强耐药监测可以帮助早期发现和诊断耐多药结核病患者。
加强耐药监测
规范治疗方案，提高治疗效果，减少不必要的不良反应和耐药性的传播。
规范治疗方案
加强患者管理，提高患者的依从性和自我管理能力，减少治疗中断和耐药性的产生。
免疫细胞治疗
针对耐多药结核病患者，开发新型疫苗，提高患者的免疫力。
疫苗
耐多药结核病免疫治疗策略研究
基因敲除
基因修饰
基因疗法
耐多药结核病基因治疗策略研究
04
耐多药结核病控制策略评估与优化
耐多药结核病控制策略的成本效益评估
药物治疗成本
耐多药结核病患者的治疗成本较高，包括药品费用、检查费用、住院费用等。
耐药结核病的治疗及其进展(2022)
耐药结核病的治疗及其进展耐药结核病指病原体对抗结核药物产生耐受性的疾病状态，已成为当前全球重要公共卫生问题。
根据当前流行性病学分析，全球结核病总耐药率高达20%，耐多药率达到5%。
2018-2019年全国对治疗结核病药物产生耐药性的调查结果表明，我国肺结核患者对多种药物产生耐药性的概率已经＞8%。
故研究耐药结核病的治疗具有非常重要的意义。
耐药结核病治疗新药速递1.PretomanidPretomanid 是一种口服硝基咪唑类药物，具有体外和体内抗结核分枝杆菌（MTB）活性。
它通过抑制分枝菌酸生物合成杀死活性MTB，阻断细胞壁的产生。
近期，《临床微生物学与感染》发表的一篇纳入8项有关pretomanid治疗利福平耐药结核病的Meta分析研究数据表明，Pretomanid在0-14天、0-2天、0-7天均有良好的早期杀菌活性（表1）。
表1含Pretomanid方案对结核分枝杆菌的早期杀菌活性2.DelpazolidDelpazolid是一种新型恶唑烷酮类药物，已在疗效和毒性的方面进行了非临床研究以及1期临床研究。
Delpazolid对革兰氏阳性菌（包括结核分枝杆菌）具有体外活性。
近期，《抗菌物和化学疗法》发表的一篇研究评估了Delpazolid在结核病患者中的杀菌活性、安全性和药代动力学。
79名年龄在19~79间的受试者被随机分配至各治疗组，应用delpazolid 800 mg QD，400 mg BID，800 mg BID，1200 mg QD和异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇（HRZE）方案以及利奈唑胺600mg BID进行活性对照。
结果表明应用delpazolid 800mg QD, 400mg BID, 800mg BID，和1,200mg QD 后菌落形成单位（log-CFU）平均每天下降值分别为0.044±0.016，0.053±0.017，0.043±0.016和0.019±0.017：而应用HRZE和利奈唑胺（600mg BID）后1og-CFU平均每天下降值分别为0.192±0.028和0.154±0.023（表2）。
耐多药肺结核防治管理方案
耐多药肺结核防治管理方案耐多药肺结核指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感性试验证实至少同时对异烟肼和利福平两种主要抗结核药物耐药。
耐多药肺结核是目前结核病控制面临的严峻挑战之一，其治疗难度大，治疗时间长，传播风险高，公共卫生危害大。
为了有效应对日益严峻的结核病耐多药形势，规范我市耐多药肺结核患者的发现、治疗和管理，根据《结核病防治管理办法》（原卫生部令第92号）、《耐多药肺结核防治管理工作方案（X）》、《耐药结核病化学治疗指南（X）》和《X耐多药肺结核防治管理规范》，制定本方案。
一、机构职责（一）领导机构市卫计委负责耐多药结核病防治工作的组织领导，根据实际情况，制定我市耐多药结核病防治规划及年度实施计划。
加强对耐多药结核病防治工作实施情况的监控和评价，不断总结经验，研究解决问题，确保各项措施的落实。
（二）业务机构在市卫计委及各县（区）卫计局的领导和协调下，各级疾病预防控制机构、定点医疗机构及社区卫生服务机构（乡镇卫生院/村卫生室）具体负责耐多药结核病防治工作的组织和实施。
各级业务机构职责如下：1.市级（1）市疾病预防控制中心。
负责落实耐多药肺结核患者的随访管理；按照属地管理，组织协调定点医疗机构开展耐多药肺结核发现、登记报告、追踪等工作；负责对县（区）相关机构和相关人员的培训。
（2）市级结核病定点医院X医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及各县（区）传统药敏和线性探针检测；负责耐多药肺结核患者的全程治疗管理，包括住院治疗管理和出院后的随访复查；负责耐多药肺结核患者登记报告及相关报表的填写；负责患者住院期间的感染控制。
X市人民医院、X市X中心医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及登记和报告。
（3）市卫生监督所。
依法开展结核病防治工作的监督检查，对医疗卫生机构耐多药结核病感染控制、疫情报告、病人管理等方面进行有效监督并提出有效的改进建议。
2.县（区）级。
（1）县（区）疾病预防控制中心。
耐药结核病的综合治疗
耐药结核病的综合治疗随着我国经济的不断发展社会医疗服务的不断提高使社会医疗服务工作得到了优化。
就目前而言，我国的耐药结核病的发病率相对较高，在全世界范围内居第二位，并且患者对抗结核药物的耐药率也很高，因此对相关的治疗工作带来了极大的不便。
同时因为结核病具有一定传染性，因此若不能对耐药结核进行合理的控制，可能导致相关疾病在某些城市迅速蔓延，从而对社会公共卫生造成影响。
1、耐药结核病概述在医疗卫生行业，耐药结核病主要是指患者感染的结核分枝杆菌对于抗结核药物具有耐药性的情况。
根据相关数据表示，导致这个问题产生的一个重要因素是因为在对抗结核病过程中抗病药物的不正当使用，从而导致相关致病因子在演变的过程中对药物产生了耐药性，使得患者的治疗难度不断增加。
其中常见的致病因素包括：药物使用不当、药物剂量使用不足、治疗时间不足以及治疗失败后处理不当等。
在主要类型方面，根据患者耐药种类可以分为单耐药、多耐药、耐多药以及广泛耐药四个种类。
对于结核患者而言，耐药结核的治疗难度相对较大，因此会花费患者大量的时间以及费用，从而对患者造成严重的身心、经济负担。
2、耐药结核的化疗。
在化疗方面，目前医疗人员主要是根据患者的结核分枝杆菌进行药物敏感试验和结核杆菌培养的方式来获得药物敏感性以及对不同药物的敏感性进行分析。
分析结束后医护人员会使用相关的一线或二线药物进行治疗。
在此治疗过程中，患者的治疗疗程会长达1～2年左右。
在治疗效果方面，据相关数据资料显示，单耐药物结核患者的治疗总效率可达到90%，对于多耐药以及广泛耐药的情况，总治疗效率可达到50%。
3、耐药结核的免疫治疗。
免疫治疗是耐药结核病在治疗过程中非常重要的一环，免疫治疗就是通过对患者的免疫调节、免疫抑制以及免疫增强等方式实现治疗疾病的目的。
在治疗过程中根据相关资料显示补充细胞因子法在治疗耐药结核疾病过程中具有很好的运用效果。
国内外对这一治疗方式都进行了相关的报道，相关资料显示通过长疗程低剂量白介素-2的运用，可使患者的免疫水平得到合理的增强，免疫系统的增强对于患者的综合治疗效果的提升和优化具有积极的现实意义。
耐多药结核病流行与控制
肝损 害不 良反应 的转归较好 ，在报告 了转归的文章 中 ，８ ． ％的病人不 良反应 ５４ ８ 治愈。但应积极处理 ，防止严重不 良反 应 留有 后遗 症或导 致 患者死 亡 。 大 部分 发 生 不 良反 应 者 经 积 极 治疗 转 归结局较好 ，但仍有 ０ ３ ． ％的病人遗 留后遗 ５ 症 ，１ ７ ． ％的病人因严重肝损害而死亡。 ３
耐多药结核病流行与控制
中国疾病预 防控制 中心结核病 防治临床 中心 李亮
一
、
概 念
单 耐药 ｆ ｏｏ ｓ ｔ ｃ１ ｍ ｎｒ ｌａ ｅ：结 核病 患者 ｅ ｓｎ 感染 的结 核分枝杆菌对一种 以上的一线 抗
结核药 物 耐药 。
反应 发生率 高、治愈率低 ，治疗费用 昂贵 ｆ 普 通结 核 病 患 者 的 １０倍 以上１以及病 是 ０ 死率高等原 因 ，对全球结核病控制工作构 成沉重负担 。 世界卫生组织届 际防痨及肺部疾病联 合会 ｆ Ａ Ｌ １第三 次耐药监测项 目报告 Ｉ ＴＤ Ｕ 显示 ，１．％的新 患者 至 少对 １ 抗 结核 药 ０２ 种
维普资讯
结核病健康教育 ２０ 年第 １ ０７ 期
・５ ・ ５
为 １． ０ ％，其 中新 患者 中为 ７ ％，复 治患 者 ７ ． ６ 中为 １． ７１ ％。截 至 ２ ０ ０ ４年 ，中 国共 有 １ ３个 省参 与 Ｉ Ａ Ｌ Ｕ Ｔ Ｄ全球 耐 药 结 核 病监 测 项 目， 目前 已完成 了 ８省次 。初步 耐药 监测 的资料
Ｄ Ｔ － ｕ 工作组 ” Ｏ Ｐ ｓ Ｓ ｌ ，为开展 Ｄ － ｌｓ Ｏｒ Ｐｕ 的国 Ｓ
显示 ，在我国结核菌耐药率 、耐多药率处于 较高水平 ，不 同地区耐药状况差异较大 ， 其
耐多药结核病防治工作流程
建立多学科协作 机制：整合资源， 实现跨学科的协 作和交流
加强耐药监测与评估
监测目的：及 时发现耐药结 核病患者，为 制定防治策略
提供依据
监测方法：收 集患者痰液样 本，进行耐药
性检测
评估内容：分 析耐药结核病 流行病学特征， 评估防治效果
监测与评估结 果的应用：根 据监测与评估 结果，调整防 治策略，提高
对策建议
加强宣传教育， 提高公众对耐多 药结核病的认识 和重视程度
建立健全耐多药 结核病防治工作 机制，加强部门 协作和信息共享
加强医疗队伍建 设，提高医务人 员对耐多药结核 病的诊断和治疗 能力
加大科研力度， 推动耐多药结核 病防治工作的科 技创新和成果转 化
病例登记：将确诊 患者信息登记在结 核病防治管理系统 中，以便后续追踪 和管理
诊断与治疗
诊断方法：痰培养、分子生物学检测等 治疗方案：根据病情制定个性化方案 药物治疗：选择敏感药物，足量足疗程 非药物治疗：营养支持、心理辅导等
耐药监测与评估
耐药监测：定期对 结核病患者进行耐 药性检测，了解耐 药情况
加强医疗机构合作： 与医疗机构建立合 作关系，共同开展 耐多药结核病防治 工作
推广新技术：采用新 的检测技术和方法， 提高病例发现率
提高诊断准确率
规范操作流程： 确保实验室检测 的准确性和可靠 性
推广快速诊断技 术：提高诊断效 率，减少误诊和 漏诊
加强临床医生的 培训：提高对耐 多药结核病的认 识和诊断水平
耐多药结核病的诊断和治疗需要专业的医疗机构和医生进行，因此需要加强医疗机构和医生的 专业能力和技术水平。
耐多药结核病的危害
对患者健康的影响：耐多药结核病具有传 染性，可导致患者肺功能下降、免疫力降 低，甚至危及生命。
耐多药结核病——预防和控制的关键步骤
Ｔ ） 指导疾病 的多 重耐药 菌株 还对 使用 任 何氟 喹 Ｂ是 诺 酮治疗 ， 以及在 二线 抗 结核 药 治疗 中所使 用 的 任
何 可 注 射 药 物 阿 米 卡 星 （ ｍ ｋｃｎ 、 曲 霉 素 ａ ｉａｉ ） 卷 （ａ ｒ ｍ ｃ ） ｃｐｅ ｙｉ 和卡那霉 素 （ ａ ａ ｙ ｉ） 药 。ＭＤ — ｏ ｎ ｋ ｎｍ ｃ 耐 ｎ Ｒ Ｔ Ｂ和 Ｘ Ｒ结核 病是 对 过 去 １ Ｄ ０年全 世 界 在结 核 病
・
３ ・ ８
志（ 申子版） ２１年 １ ００ ２月 第３卷第６期 ＣｉＪ ｈ ｎ
・
译文 ・
耐 多 药 结 核 病 一 预 防 和 控 制 的关 键 步 骤
Ｍ ＤＲ ｕｂ ｒ ｕｌ ｓｓ— ｃ ｉｉ ａ ｔ ｐ ｏ ｅ ｅ ｔｏ ｎ ｃ ｎ ｒ ｌ ｔ ｅｃ ｏｉ ｒ ｔｃ ｌｓ ｅ ｓ ｆ ｒ ｐｒ ｖ ｎ ｉ ｎ ａ ｄ ｏ ｔ ｏ
Ｄｉ ｎ ｅｌ ａ ａ Ｗ ｉ。Ｍ ． ｃ ａ ｄ Ｍ ａ ｉ ｖｇｌ ｎ Ｓ． ｎ ｒｏ Ｒａ ｉ ｉ ｅ。Ｍ ． ｏ Ｄ． Ｆｒ ｍ ｈ ｔｐ Ｔ Ｄｅ ａ ｔ ｎ ， ％ ｒｄ Ｈｅ ｌｈ Ｏｒ ｎｚ ｔ ｎ，Ｇｅ ｅ ａ ｏ ｔ ｅ Ｓｏ Ｂ ｐ ｒｍｅ ｔ ２ ａ ｔ ｇａ ｉａ ｉ ｏ ｎｖ．
利福 平 （ｉ ｍ ｉ ｍ）治 疗 耐 药 的 结 核 分 枝 杆 菌 ｒａ ｐｃ ｆ ｉ
多个 国家 级 项 目未 能 解 决 ＭＤ —Ｂ 的诊 断 和 ＲＴ 治 疗 。在全 球 ，０ ８年 只有 不 到 ３万 例 的 Ｍ Ｒ Ｔ ２０ Ｄ —Ｂ
病 例 被 上 报 到 世 界 卫 生 组 织 （ ｒ Ｈ ａ ｈ Ｗｏｌ ｅｌ ｄ ｔ
Ｎ ｇ ｄ ２ １ ３ ３： ０ ０ ８ Ｃ ｐ ｒ ｈ ⑥ ２ １ ｓａ ｈ ｓｔ ｄ ｃ ｌＳ ｃｅ ． Ｅｎ ｌ Ｍｅ ０ ０； ６ １ ５ — ． ｏ ｙ ｉ ０ ０ Ｍａ ｓ ｃ ｕ ｅｔ Ｍｅ ｉ ｏ ｉｔ Ｊ ｇ ｓ ａ ｙ
结核耐药患者管理制度
结核耐药患者管理制度一、公共卫生教育对结核耐药患者的管理制度首先应该包括公共卫生教育，向公众传达结核耐药病症状、传播途径、防护措施和治疗资源等知识。
通过宣传教育，可以提高民众对结核耐药病的认识和关注，帮助他们及早就医、预防传播。
二、耐药结核病患者的追踪管理对于已经确诊为耐药结核病的患者，应建立追踪管理机制，确保其进行规范治疗并遵守医嘱。
结核患者须接受每日监测和定期复查，确保病情控制和治疗效果。
三、制定治疗计划结核耐药患者需要制定个性化的治疗计划，根据患者的耐药情况、严重程度和身体状况等因素制定最佳的治疗方案。
这需要医生和专业团队对患者进行全面评估，并对药物进行耐药性检测，以确定最有效的治疗方案。
四、提供专业支持和服务耐药结核病患者需要得到医生、护士和社会工作者等专业人员的支持和服务，帮助他们理解耐药结核病的性质和治疗过程，提供必要的心理、物质和社会支持。
五、强化医疗安全管理针对耐药结核病患者，医疗机构需要加强医疗安全管理，确保耐药结核病患者的医疗环境安全。
避免耐药结核病患者与其他结核病患者交叉感染，建立相应的医疗流程和隔离设施。
六、加强社会支持耐药结核病患者往往需要长期治疗和康复，因此需要社会的支持和帮助。
社会组织、志愿者和慈善机构可以提供物质和精神帮助，帮助耐药结核病患者顺利进行治疗和康复。
七、社会保障与政策支持由于耐药结核病的治疗需要长期、昂贵，并且对患者的生活和工作都造成了一定的影响，因此需要政府和社会提供必要的社会保障和政策支持，确保耐药结核病患者的治疗需求和生活需求得到满足。
八、加强监督和评估耐药结核病患者的管理制度需要建立健全的监督和评估机制，确保治疗和管理工作的落实和效果。
监督和评估应涉及结核病患者的治疗情况、医疗服务质量、医疗安全等多个方面，定期进行评估和修订管理措施。
结核耐药患者的管理制度需要政府、卫生机构、医疗机构和社会组织等多方合作，共同制定并落实相关政策和措施，确保耐药结核病患者的治疗需求得到充分满足，并最大程度地减少其对公共卫生的影响。
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耐药结核病的发生发展及控制
1耐药结核病的分类
1.1原发耐药结核病其定义为既往无应用过抗结核药史，或用药<1个月，其结核菌耐任何一种抗结核药的结核病患者。
属未用过药而有耐药故称原发耐药。
它是化疗失败的重要原因，且反映耐药传播情况。
低年龄组反映近期耐药，高年龄组反映早年传播。
原发耐药情况是评价、制定结核病控规划和化疗方案的重要依据。
1.2获得性耐药结核病其定义为治疗前对各抗结核药敏感，经使用抗结核药时间≥1个月后，结核菌耐任何～种抗结核药的结核病患者。
它反映了当前结核病治疗管理的质量。
1.3初始耐药结核病其定义为原发性耐药与未发现的获得性耐
药的混合称谓。
1.4mdr—tb 其定义为结核菌至少对包括对耐异烟肼(inh)、利福平(rfp)2种抗结核药物的结核病。
此二药的耐药对临床治疗和流行的控制都产生巨大影响。
1.5严重耐多药结核病(extensiely drug resistance tuberculosis，xdr.t8) 其定义为在耐多药结核病的基础￡，同时对氟喹诺酮类药物中的其中一种和对三种二线注射药物(cpm、kmak)中至少一种具有耐药的结核病。
2耐药结核病产生的原因
世界卫生组织2007年3月22日发表的《全球肺结核病控制》报告显示，全世界肺结核病流行状况开始下降，这一进程正在被艾滋
病和严重耐多药肺结核病的出现所妨碍。
该报告指出，艾滋病是造成无法实现肺结核病防控目标的主要原因，特别是在撒哈拉以南的非洲地区。
严重耐药肺结核病的影响也在逐渐增强。
由于目前全球mdr—tb的流行状况还缺乏系统确切资料，2007年全球有37个国家或地区发现mdr-tb。
根据2000年我国卫生部的一项调查，中国有500万肺结核患者，有40％已产生耐药，其中5％～15％产生耐多药。
从2002年起，我国政府向世界银行贷款1.04亿美元开展了为期7年的中国肺结核控制项目，为实施地区的所有肺结核患者提供免费规范化治疗。
2007年世界卫生组织将我困列为全球25个耐多药结核病和严重耐多药结核病最优先控制国家之一，并位居第一位。
估算我国耐多药结核患者14万，约占总结核病患者的8.9％，估计全球1/3～1/4的耐多药结核病患者在中国。
在医学发展的今天，被确诊的结核病，除了原发耐药结核病以外的患者，只要及时就诊接受规范治疗一般是可以治愈的。
但现实情况是，部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药或耐多药结核病患者。
虽然耐药结核病的产生有微生物、临床以及规范方面的原因，但其本质是人为造成的结果。
从微生物学的观点看，耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。
不恰当的或缺乏管理的治疗会使得结核患者体内的耐药突变菌成为优势菌。
2.1患者的原因患者对结核病危害认识不足，顺应性较差，不合理化疗等是导致mdr．tb的主要原因。
患者往往把暂时的症状好转
认为结核病已经痊愈，不再继续治疗；一部分患者对药物不良反应或一些可以克服的困难不积极应对，反而自行中断治疗；患者已知患有结核病不到结核病专业机构或正规医院接受治疗，而是到没有资质的机构就诊；另一方面是患者的经济因素，没有充足的经济来源是治疗不愈、因病致贫或因病返贫的根本因素。
2.2医生的原因医生对结核病治疗知识匮乏，采用错误的治疗方针和理念，尤其是化疗方案的制定不合理和药物的滥用；医生对患者的用药史及药物敏感情况了解甚少，盲目用药是导致耐药出现的主要原因；在治疗过程中，医生缺乏与患者的交流和沟通，不能及时掌握患者的病情变化及治疗的疗效；另一方面，医生的宣教不到位，没有传授给患者足够的结核病防治知识、药物的使用方法、治疗的疗程等。
2.3管理的原因我国结核病控制规程是以现代化结核病控制(dots)策略为基础，结合我国的具体情况制定的。
但尚未覆盖到每一个服务对象，未能为每一个服务对象提供可及的良好结核病诊疗服务，这是从全国范围而言导致耐药结核病上升的主要原因。
另外，我国结核控制人才较少，需要培训大量的、结构合理的人才队伍，尤其是基层医生的培训。
2.4药品的原因已确诊结核病后，治疗是关键，抗结核药物是治疗中关键的关键。
药品的质量问题，如药物的装量、含量和生物利用度不合格及服药方法不正确均可直接导致化疗失败因素引；药品供应问题，虽然医生能制定正确的治疗方案，但如是该地区患者总
数增加，造成药品的供应不足或品种不全，实际上造成不合理治疗；二线抗结核药物的使用不当以及不能很好地实施严格监测和督导，导致耐药结核病产生；新的抗结核药物开发和研制严重滞后。
3控制耐多药结核病的目标
2007年1月，who就《控制严重耐多药结核病》问题发表了专题报告，同年6月22日，who和遏制结核病全球合作伙伴组织宣布启动一个为期2年，投资21．5亿美元的2007—2008年全球耐多药和超级耐药结核病的应对计划。
4耐药结核病控制任重道远
为了战胜这种威胁，who于2006年10月在日内瓦召集了全球严重耐多药结核病工作组会议，组织成员指出，采取一切可以采取的措施扩大结核病控制，来预防更多的耐多药结核病和严重耐多药结核病新病例的产生，同时必须马上实行加快耐药病例的治疗。
要求who更新《耐药结核病管理指南》来规范严重耐多药结核病的诊断和治疗。
参考文献
［1］高官聚，李登瑞主编.实用结核病学.第1版.石家庄：河北人民出版社，2004.3．。