转诊登记表
医疗机构双向转诊登记表
附件3：
医疗机构双向转诊登记表
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备注：此表由双向转诊医院保存备查。
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附件4：双向转诊信息统计表上报单位：（盖章）上报时间：
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填报人：联系电话：
注：
1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
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如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
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新冠疫情中高风险转诊登记表
新冠疫情中高风险转诊登记表
就诊时间∶
一、基本信息姓名身份证号紧急联系人
性别
手机号
居住地址联系方式
二、流行病学史（发热前14天）
是否来自中风险区域
是否离开过山东
是（何时去过何地）
是否接触过冷链工作人员
是否接触过其他发热人员
是否接触过有呼吸道症状的患者
三、临床表现体温
发病时间
呼吸道症状（有无咳嗽、咳痰，鼻塞、流涕，呼吸困难等）
胃肠道症状（有无恶心、呕吐，腹痛、腹泻等）
其他症状（头痛，乏力，味觉、嗅觉减退等）
四、转诊;初步排除新冠肺炎疑似患者转诊至市南区开设发热门诊的医院
转诊时间
转诊医生
五、转诊后结果追踪
1、追踪时间
2、初步诊断
3、就诊医院
是是是是
4、电话落实是否发热门诊就诊
5、患者居住地是否为香港中路辖区内
6、电话上报相应社区负责人
工作单位
是
否否浏是是否是
否
否（若为否填写5）
否（若为是，填写6，若为否填写7）否
7、电话上报区卫健局
8、追踪人
9、追踪终止时间。
特殊群体人员异地转诊登记表
姓名
性别
身份证号
联系电话
转入地区
省 市
转入医院
转诊有效起始日期
转诊有效终止日期
转出医院转诊意见
病情描述：
医保医师：
年 月 日
意见：
分管领导签字： 医院医保办（盖章）
年 月 日
应阅知重要事项：
1. 需参保地具有转诊资质的医院推荐转外就医医院，异地安置的离休人员转外就医，由当地最高级别医院推荐转外医院。
5.参保人员所提供的报销凭证应真实有效，对弄虚作假、骗取医保基金行为的，将依据法律法规追究涉事人相关责任，情节严重的移交司法部门处理。
本人（代办人）签字：
年 月 日
2.特殊群体人员按规定办理异地转诊登记备案的，有效期自登记备案之日起6个月,期满后本次转诊登记备案手续自动取消，需继续治疗的，应重新办理转诊登记备案手续。
3.异地转诊人员因病情需要，从转入医院再次转诊的，需提供异地转入医院出具的转诊意见，及时报参保地医疗保险经办机构核准备案。
4.报销时应提供加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、费用明细单、检验检查报告单等。
南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表
表：8-1 南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表
1、此表由转出医疗机构医师填写、医保办负责人签字、医保办盖章（首诊医疗机构应将参保居民转诊情况如实
记录在健康档案上），由参保居民交往转入医疗机构医保办签收备案，暂未领到卡的须填两份，本人留存一份；
2、病历摘要必须填写内容：①主诉和现病史、②阳性体征、③检验和检查结果、④诊疗经过、⑤转诊原因；
3、选择综合医疗机构应依据参保居民身份在相应范围中选择，南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表由智遨泊南京人才网整理；
4、在转诊时限内，参保居民可持卡至转入医疗机构门诊或住院治疗，超时限仍需在转入医疗机构继续治疗的，
须重新办理转诊手续。