总论以及肾小球疾病刘立军内科
内科学(肾脏疾病总论)
肾脏疾病总论（一）肾脏疾病的症状1．急性肾炎综合征以突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为表现，其中血尿为必备。
严重少尿、高血压、肾功能减退者可以伴发充血性心力衰竭、浮肿、水钠潴留及酸碱平衡失调，以及中枢神经系统等症状。
如上述症状持续4—8周以上，病情不断恶化，则可能为急进性肾小球肾炎。
2．肾病结合征主要表现为浮肿，大量蛋白尿(＞3．5g／d)低蛋白血症(＜30g／L)水肿及高脂血症等。
大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断必需。
3．高血压可见隐匿存在，也可发生急性症状，包括头痛、视力模糊、抽搐、心力衰竭等。
肾脏疾病引致高血压有两大类：①肾血管病变所致，血压常甚高，常演进为急进性高血压。
主要因狭窄肾动脉分泌过多肾素所致。
②肾实质性血压，多为双侧肾小球、肾小管病变、慢性肾盂肾炎等引起。
4．无症状性尿异常表现为持续性蛋白尿和(或)血尿。
无高血压、水肿或氮质血症。
以后出现高血压，肾功能也逐渐减退，最终出现慢性肾衰竭。
5．慢性肾功能衰竭在相当长的时间内肾小球滤过率已有下降，表现为贫血、夜尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血钙下降和双肾体积缩小等。
为各种肾脏病持续发展的共同转归。
6．尿频—排尿不适综合征有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，可伴脓尿或菌尿等。
（二）肾脏疾病的检查1．尿常规检查（1）蛋白尿每日尿蛋白持续超过150mg称蛋白（Pro）尿。
一般可分为下列五类：1）肾小球性蛋白尿多是由于肾小球滤过膜的损伤。
原尿中蛋白超过肾小管重吸收功能，以分子量较小的白蛋白为主。
2）肾小管性蛋白尿肾小管疾病时，蛋白质重吸收障碍。
3）溢出性蛋白尿血中异常蛋白增多，肾小球滤过不能全被肾小管重吸收。
见于多发骨髓瘤、血管内溶血性疾病等。
4）分泌性蛋白尿主要为尿中IgA排泄增多。
见于肾小管受炎症或药物刺激。
5）组织性蛋白尿因组织遭受破坏后而释出。
生理性者可见于：①体位性(直立性)蛋白尿：保持直立或脊柱前凸位置时发生机会较多；②功能性蛋白尿：包括运动、发热、过冷、过热、交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿。
内科31--1 总论、肾小球疾病概述
（二）肾小球滤过率测定
单位时间内两肾生成原尿的量称为肾小 球滤过率。GFR尚不能直接测定，临 床上只能用一些合适的内源性或外源
性物质的清除率来间接反映GFR。既
往多采取留血、尿标本测定肌酐，计 算内生肌酐清除率的方法来评估GFR。 正常值平均在
100±10ml/( min.1.73m2)，女性较男
五、肾脏疾病的诊断 1、病因诊断 2、病理诊断 3、功能诊断 4、并发症诊断 六、肾脏疾病的防治原则 1、一般治疗 2、针对病因和发病机制的治疗 3、合并症及并发症的治疗 4、肾替代治疗 5、中西医结合治疗 七、进展和展望
【三、肾脏疾病的检查】
（一）尿液检查 常为珍断有无肾脏疾病的主要依 据。 1．蛋白尿 每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋 白／肌酐200mg/g，或尿蛋白定 性试验阳性称为蛋白尿。 24小时尿白蛋白排泄在30~ 300mg 称为微量白蛋白尿。
五、肾脏疾病的诊断 1、病因诊断 2、病理诊断 3、功能诊断 4、并发症诊断 六、肾脏疾病的防治原则 1、一般治疗 2、针对病因和发病机制的治疗 3、合并症及并发症的治疗 4、肾替代治疗 5、中西医结合治疗 七、进展和展望
[一、肾脏的基本结构]
肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右 各一个。左肾上极平第十一胸 椎，下极与第二腰椎下缘齐平。 右肾上方与肝脏相邻，位置比 左肾低半个到一个椎体，右肾 上极平第十二胸椎，下极平第 三腰椎。
五、肾脏疾病的诊断 1、病因诊断 2、病理诊断 3、功能诊断 4、并发症诊断 六、肾脏疾病的防治原则 1、一般治疗 2、针对病因和发病机制的治疗 3、合并症及并发症的治疗 4、肾替代治疗 5、中西医结合治疗 七、进展和展望
内科学泌尿系统疾病总论
不全合并感染需要根据患者的肾功能情况选择合适的抗生素，同时积极
治疗肾功能不全。
05
尿路结石与梗阻性疾病
尿路结石形成机制及分类
形成机制
尿路结石的形成涉及多种因素，包括尿液中晶体物质浓度升高、尿液酸碱度改变、尿路感染以及尿路梗阻等。这 些因素导致尿液中晶体物质析出、聚集和生长，最终形成结石。
分类
根据结石的成分，尿路结石可分为草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石、胱氨酸结石和感染性结石等。不同成分 的结石在影像学表现和治疗方法上有所不同。
血液透析、腹膜透析等替代治疗方法介绍
血液透析
血液透析是一种通过体外循环，利用透析器清除体内代谢废物和多余水分，同时补充必 需物质的治疗方法。其优点包括清除率高、效果稳定等，但需要建立血管通路，且治疗
过程中可能出现并发症。
腹膜透析
腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，通过向腹腔内注入透析液，借助腹膜两侧的毛细血管 内血浆及腹腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理，清除体 内的代谢废物和多余水分。其优点包括操作简便、对血流动力学影响小等，但清除效率
起病急骤，肾功能急剧恶 化，多在早期出现少尿性 急性肾衰竭。
肾病综合征
01
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04
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微小病变型肾病
系膜增生性肾小 球肾炎
系膜毛细血管性 肾小球肾炎
膜性肾病
局灶节段性肾小 球硬化
光镜下肾小球基本正常， 近曲小管上皮细胞可见脂 肪变性，故又称类脂性肾 病。
光镜下可见肾小球系膜细 胞和系膜基质弥漫增生。
04
尿路感染性疾病
膀胱炎与尿道炎
膀胱炎
膀胱炎是膀胱黏膜的炎症，主要由细菌感染引起，常见症状包括尿频、尿急、尿 痛等。治疗膀胱炎通常需要使用抗生素，同时患者需多饮水，注意个人卫生。
内科学：泌尿系统疾病总论
内科学：泌尿系统疾病总论一、目的和要求1．掌握肾脏疾病的评估，常见综合征与防治原则。
2．熟悉肾的生理功能。
3．了解肾脏疾病的进展和展望。
二、重点和难点1．重点：肾脏疾病的尿液检查，常见综合征。
2．难点：肾脏疾病的评估和防治原则。
三、讲授内容和要点1．肾的生理功能。
2．肾脏疾病的评估（1）评估疾病病程（2）尿液检查①蛋白尿，产生蛋白尿的原因很多，一般分为4类，ａ.功能性蛋白尿；ｂ.肾小球性蛋白尿，ｃ.肾小管性蛋白尿，ｄ.溢出性蛋白尿。
②血尿，引起血尿的原因大致可分为三组，全身性疾病，尿路邻近器官疾病，肾及尿路疾病。
③管型尿。
④白细胞尿。
（3）肾小球滤过率测定（4）影像学检查（5）肾活检3．肾脏疾病常见综合征（1）肾病综合征。
（2）肾炎综合征。
（3）无症状性尿异常。
（4）急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征。
（5）慢性肾衰竭综合征。
4．肾脏疾病防治原则四、自学内容和要点肾脏疾病的进展和展望。
1．随着病理学、免疫及生物分子学的发展，对肾脏疾病的发病机制及防治已有了较为深入的认识。
2．血液净化、肾移植、中西医结合等治疗肾脏病，均有不同程度的发展。
五、参考书籍和文献1．陈灏珠。
实用内科学。
人民卫生出版社，19982．王海燕主编。
肾脏病学。
人民卫生出版社，1998 六、外文词汇nephron肾单位，glomerulus肾小球，renal tubule肾小管，edema水肿，proteinuria蛋白尿，volume dependent hypertension容量依赖性高血压，renin dependent hypertension肾素依赖性高血压。
七、复习思考题1．肾脏疾病常见综合征有哪些？2．按蛋白尿产生的原因可分为几类？3．肾的内分泌功能有哪些？。
临床三基训练内科肾内科总论及肾小球病概述
临床三基训练内科肾内科总论及肾小球病概述
(总分：2.00，做题时间：60分钟)
一、〔一)名词解释(总题数：1，分数：1.00)
1.溢出性蛋白尿
（分数：1.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(溢出性蛋白尿血中低分子量蛋白(如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等)异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。
尿蛋白电泳显示分离的蛋白峰。
)
解析：
二、(二)问答题(总题数：1，分数：1.00)
2.原发性肾小球病的临床分型有哪些?
（分数：1.00）
__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(原发性肾小球病的临床分型：①急性肾小球肾炎；②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；
④无症状性血尿和(或)蛋白尿(隐匿性肾小球肾炎)；⑤肾病综合征。
)
解析：。
肾脏病总论
肾脏生理功能
1.排泄废物功能 1.排泄废物功能
肾小球滤过功能 肾小管重吸收、浓缩稀释、 肾小管重吸收、浓缩稀释、酸化功能
2.内分泌功能 2.内分泌功能
肾脏病总论
梅长林
第二军医大学长征医院肾内科 解放军肾脏病中心 2004.3.上海 2004.3.上海
肾脏病总论
肾脏解剖学、 肾脏解剖学、组织学及生理功能 肾脏疾病的常见临床表现 肾脏疾病的临床及病理分型 肾脏疾病的实验室检查 肾脏疾病的诊断 肾脏疾病的治疗 肾脏疾病的研究进展
肾脏解剖学、 肾脏解剖学、组织学及生理功能
肾素、血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS) 肾素、血管紧张素系统（renin前列腺素（PGE1、E2、A2、I2、 前列腺素（PGE1、E2、A2、I2、F2) 激肽释放酶-激肽系统（Kallikrein激肽释放酶-激肽系统（Kallikrein-kinin system,KKS) 红细胞生成素（ 红细胞生成素（erythropoietin,EPO) 1.25-二羟维生素D3（1,251.25-二羟维生素D3（1,25-dihydroxyvitamin D3 )
肾脏疾病的病理分型
毛细血管内增生性肾小球肾炎
（Endocapillary proliferative glomerulonephritis)
系膜毛细血管性肾炎
(Mesangiocapillary glomerulonephritis) glomerulonephritis)
新月体性肾炎
（Crescentic glomerulonephritis)
肾小球疾病概述(1)
90%以上有高血压 肾功能损害，常伴有贫血
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诊断与鉴别诊断
尿检异常、伴或不伴水肿及高血压病 史达三个月以上，无论有无肾功能损害， 排除继发性及遗传性肾炎后，即可诊断。
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临床表现与实验室检查
类似急性肾炎的起病，数周至半年发展为尿毒症 以少尿、无尿为特征，常有中度贫血 免疫学检查：肾小球基底膜抗体阳性（Ⅰ型），抗 中性粒细胞胞浆抗体阳性（Ⅲ型） 影象学检查双肾增大
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诊
断
根据临床表现，及时进行肾活可诊断。
大多数预后良好，一般在数月内自趋痊愈，但也有 镜下血尿迁延半年或更久 精品课件
急进性肾小球
rapidly progressive glomrulonephris,RPGN
起病急，病情发展急骤 急性肾炎综合征:蛋白尿、血尿、浮肿、高血压 数周至数月发展至少尿或无尿性急性肾衰 病理特征为新月体肾炎 预后恶劣的一组疾病
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鉴别诊 断
非肾小球病 急性肾小管坏死 肾后性尿毒症 急性间质性肾炎
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鉴别诊 断 继发性急进性肾炎
狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 肺出血－肾炎综合征 继发于其他原发性肾小球疾病
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治疗
急性期治疗
强化血浆置换疗法
每日或隔日1次，每次换2L，一般10次以上，同时要用强 的松及细胞毒药物，适用于各型急进性肾炎，主要对I型
二、血尿 血尿：离心后尿沉渣RBC>3个/Hp 肉眼血尿：1L尿含1ml血可呈肉眼血尿。 来源：肾小球源性血尿（新鲜尿沉渣相差显微
镜检查；尿红细胞分布曲线）
肾脏病总论-最新版
泌尿系统疾病常见累及部位
肾实质
肾实质外器官或组织
肾小球：如急慢性肾炎、IgAN
肾动脉：如肾动脉狭窄
肾小管：如急性肾小管坏死
肾静脉：如肾静脉血栓形成
肾间质：如过敏性间质性肾炎
肾盂、肾盏及输尿管：如结石、结核
肾小血管：如ANCA相关性血管炎 膀胱及下尿道：如急性膀胱炎
原发性肾小球疾病的临床分型
CKD的定义：
出现肾脏损害标志持续超过 ≥3个月，或肾小球滤过率 （GFR）低于60ml/min/1.73m2持续超过3个月
分期 1 2 3 4 5
描述 肾损伤，肾功能正常 肾损伤，肾功能轻度下降
肾功能中度下降 肾功能重度下降
肾衰竭
肾小球滤过率（ml/min） ≥90 60-89 30-59 15-29 ＜15
➢ 一级预防（Primary prevention） 即对已有的肾脏疾病 （如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等）或可能一起肾脏损 害的疾病（如糖尿病、高血压病等）进行有效治疗，防止 慢性肾功能衰竭的发生
➢ 二级预防（Secondary prevention） 是指对早、中期 的慢性肾衰进行治疗，延缓或防止尿毒症的发生
肾脏疾病的常见症状及检查 9 血尿hematuria
正常人尿沉渣镜检红细胞0～偶见/HP ➢镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞平均>3个/HP。 ➢肾小球源性血尿(多形型血尿)：多形性红细胞>80％ ➢非肾小球源性血尿(均一型血尿)：红细胞多形型<50％
血尿的临床意义
➢ 肾小球源性血尿
各种原发性或继发性肾小球肾炎
（七肽）
肾脏的内分泌功能 激肽-前列腺素系统（降压）
激肽释放酶
激肽原
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❖ 非血管活性激素
➢促红素（erythropoietin） ➢1-羟化酶（1-hydroxylase）
肾脏的基本功能
二、肾脏疾病的主要临床表现
▪ 水肿
▪ 尿液异常
▪ 高血压 ▪ 肾区痛及肾绞痛 ▪ 尿路刺激征
尿液异常
➢ 尿量 100ml（anuria），400ml，1000-2000ml，2500ml
➢ 血尿（hematuria） 肉眼血尿（gross hematuria） 镜下血尿：尿沉渣RBC﹥3/HP 肾小球源性血尿的鉴别
➢肾小球源性血尿的特征
➢全程，无痛，不凝，管型，变形，肾病的其他表现
虫蚀样RBC
肾功能检查
（renal function test）
❖ 肾小管功能
➢近端小管 重吸收功能 （尿β2-MG，尿糖等）
➢远端小管 尿浓缩功能（尿比重、尿渗透压）
➢尿酸化功能
❖ 常用生化检查
➢肝功能（包括Alb），肾功能，电解质
❖ 常用免疫学检查
▪ 吞噬
清除异物，GBM上膜基质与GBM修复和
▪ 参与免疫反应 产生细胞因子
▪ 感受外来刺激
肾脏的基本功能
肾功能（renal functions）
▪ 生成尿，排除毒素 ▪ 调节水电解质和酸碱平衡 ▪ 内分泌 ▪ 代谢功能
➢某些激素的代谢场所
肾脏的内分泌功能
❖ 血管活性激素
➢尿量 ➢蛋白尿 ➢血尿 ➢管型尿
▪ 尿液异常
➢白细胞尿
➢其它：糖，血 红蛋白
水肿（edema）
▪ 肾脏因素 水钠潴留
➢ GFR相对或绝对下降 ➢ 原发性肾性钠潴留
肾小管功能亢进 ➢ 调节激素活性异常
▪ 局部因素
➢ 毛细血管滤过压增高 ➢ 血浆胶体渗透压降低 ➢ 毛细血管通透性增高
Edema图- 解
➢例如：28岁女性，血肌酐110umol/l，肾功 能是否有问题？
肌酐不能敏感反应GFR下降
Scr（umoL/L）
1200 1000
800 600 400 200
0 0
50
100
150
200
250
真实GFR（ml/min/1.73m2）
GFR计算公式
Cockcroft-Gault 公式 （140-年龄）体重/（血肌酐mg/dl72）（女性0.85）
GFR=166× (Scr/0.7)-0.329×(0.993)Age GFR=166× (Scr/0.7)-1.209×(0.993)Age GFR=163× (Scr/0.9)-0.411×(0.993)Age GFR=163× (Scr/0.9)-1.209×(0.993)Age
GFR=144× (Scr/0.7)-0.329×(0.993)Age GFR=144× (Scr/0.7)-1.209×(0.993)Age GFR=141× (Scr/0.7)-0.411×(0.993)Age GFR=141× (Scr/0.7)-1.209×(0.993)Age
肾单位： 肾小体 肾小球 肾小囊
肾小管 近端小管 远端小管
细段 集合管
肾小球（glomerulus）
毛细血管内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞
肾小球滤膜 孔径屏障 电荷屏障
系膜（mesangium）------细胞和基质
系膜的功能
▪ 支架
保护肾小球毛细血管襻
▪ 收缩
调节肾小球血流量，GFR
毛细血管腔
静水压
胶体 渗透压
组织间隙
静水压
胶体渗透压 淋巴回流
肾性高血压
（Renal hypertension）
占高血压患者 继发性高血压 ESRD
10% No.1 80%-90%
按解剖分： 肾血管性 按机制分： 容量依赖性
肾实质性 肾素依赖性
蛋白尿（proteinuria）
定义
健康成人﹤150mg/24h，青少年﹤300mg/24h.
草莓状（桑葚样）RBC 花环样RBC
尿液异常: 尿沉渣镜检
红细胞（RBC） 3/Hp 白细胞（WBC） 5/Hp 管型（Cast）
透明管型，颗粒管型 白细胞管型，红细胞管型，上皮细胞管型…
肾功能检查
（renal function test）
❖ 肾小球滤过功能
➢肾小球滤过率 ➢肌酐清除率，血肌酐，尿素氮，血β2-MG ➢eGFR
肾脏病总论及 肾小球疾病
北京大学 第一医院 肾内科 刘立军 lijun.liu@
第一部分 总论 ❖ 肾脏的主要结构与功能 ❖ 肾脏疾病的主要临床表现 第二部分 肾小球疾病 ❖ 肾脏疾病的常见临床综合征 ❖ 肾脏疾病的诊断和治疗原则
一、肾脏的主要结构与功能
结构 两个肾脏： 每个肾脏100万个肾单位 （renal unit, nephron)
>0.7
Male
≤0.9
>0.9
Black (CKD-EPI formula)
Female
≤0.7
>0.7
Male
≤0.9
>0.9
White (CKD-EPI formula)
Female
≤0.7
>0.7
Male
≤0.9
>0.9
Serum creatinine (mg/dl)
Equation
GFR=151× (Scr/0.7)-0.328×(0.993)Age GFR=151× (Scr/0.7)-1.210×(0.993)Age GFR=149× (Scr/0.9)-0.412×(0.993)Age GFR=149× (Scr/0.9)-1.210×(0.993)Age
(简化）MDRD公式 eGFR (mL/min/1.73m2)= 186 x [血肌酐(umol/L) x 0.0113]-1.154 年龄-0.203 (女性 0.742 )
适合中国人的MDRD公式
CKD-EPI
Race/Sex Asian (CKD-EPI formula)
Female
≤0.7
病理性蛋白尿
持续蛋白尿超过正常，3.5g/24h为肾病范围蛋白尿
生理性蛋白尿
一过性蛋白尿超过正常 ➢ 直立性蛋白尿、发烧和运动
尿蛋白分析
蛋白尿类型 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿
机制
滤过屏障受损 重吸收功能减退 血浆中某种蛋白增多
特点
主要成份为白蛋白及大 分子蛋白
小分子蛋白为主，尿蛋 白量<2g/d 血液中异常增高的小分 子蛋白质