腹痛查因
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温 36.9 ℃脉搏 80 次/分呼吸 20 次/分血压163/77 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
腹痛查因
腹痛查因：鉴别诊断：1、消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛，可有反酸、嗳气、烧心，确诊需X线钡餐和或胃镜检查。
2、急性胰腺炎：急性上腹痛，呕吐，寒热、发热、黄疸，B超，CT有炎症改变，血尿淀粉酶高。
3、肠梗阻：有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气。
体检见腹膨隆，腹部压痛，可闻气过水音，腹立位片可有气液平；4、胃癌：多见老年男性，表现为腹痛、呕血、解黑便、消瘦等，行电子胃镜检查可确诊。
急腹症：1、胃、十二指肠溃疡穿孔：多有反复剑突下不适病史，进食或饱餐后疼痛；起病急骤，发病时有刀割样或钻顶样疼痛，查体腹肌紧张呈“板状腹”，X线检查可发现膈下游离气体。
2、急性化脓性胆囊炎：疼痛位于右上腹，起病后早期疼痛多局限于右上腹或右侧腹部较少波及全腹，可有黄疸，多有右上腹局限性腹肌紧张及右上腹压痛，B超检查可发现胆囊有水肿，可呈“双边征”。
3、急性胰腺炎：可有酗酒、暴饮暴食、过度疲劳等诱因；腹痛多位于左上腹，查体腹肌多不紧张，可有左上腹压痛，查B超可见胰腺肿胀。
4、急性胆管炎：剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部，伴有寒战、高热，可有黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。
B超发现胆管扩张及结石影，可辅助诊断。
5、小肠急性梗阻：首发症状为突然剧烈的腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位位于脐周，间歇期无疼痛，腹痛时常立即发生恶心呕吐，呕吐后腹痛可以减轻。
腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面。
急性阑尾炎鉴别诊断：1.急性盆腔炎：以下腹疼痛为主，可伴腰胀，发热等不适。
体查以下腹部压痛为主。
2.右输尿管结石：症状以剧烈右下腹疼痛伴腰背部、会阴部放射，阵发性加剧，可伴有发热、血尿等表现，查体压痛点不明确，多以输尿管行程有关，行B超多可鉴别。
3.异位妊娠：育龄妇女、有明确停经史，腹痛以下腹为主，破裂大出血时可出现疼痛加剧、休克等表现，可行B超、HCG检查可明确诊断。
4.上消化道穿孔：多有溃疡病史，发作时腹膜刺激征明显，腹部立位片可见膈下游离气体。
深圳市宝安区沙并人民医院出院小结 腹痛查因
出院小结
姓名：邓飞虎 性别：男 年龄：35岁 科室：内一科 床号：11床 住院号：276112
姓名 邓飞虎
性别 男
年龄 35岁
婚入院日期：2013年12月12日
出院日期：2013年12月13日
入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者因“腹痛二天”入院。体 格检查：T 37℃，BP 120/80mmHg，P 80次／分，R 20次／分，神清，急性痛苦面容，自动体位，步 入病房，检查合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双下颌各有—4*3cm大小淋巴结，质中， 活动可，无压痛，眼睑无浮肿，睑结膜不充血，鼻道无异常分泌物，口唇不绀，咽充血，双肺呼吸 音沮，可闻及干性啰音，心率80次／分，律齐，未闯及病理性杂音，腹平软，脐周压痛，无反跳 痛，未触及包块，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音约5次／分，双肾区无压痛、叩击痛，双 下肢不肿。辅助检查：血常规：WBC9.25 X10^9/L, NEUT 71.04%, RBC 4.88X 10^12/L, HGB144g/L, PLT326X 10^9/L;生化: K3.4mmol/L,Na 138.6mmol/L, C1100. 7mmol/L, CA 2, 28mmol/L, P 0. 86mmol/L, BUN 4.05mmol/L, Cr82umol/L，C02 24.5mmol/L：血糖：6.28mmol/L：心肌酶正常：胰 2项正常；D-=聚体定量0，5mg/L;尿常规：GLU -，PR0 2+，KET -，LEU -，BLO +-;B超：肝囊肿； 肝左叶异常回声团，性质待定，血管瘤可能，建议进一步检查或动态观察；阑尾区未见明显异常； 腹部立位片未见明确异常。 入院诊断：l、腹痛查因 诊疗经过（包括主要化验、X线等检查、药物、手术等治疗手段）：入院后完善相辅助检查，静脉血 常规+ABO+Rh血型：白细胞计数，8.03*10^9/L，红细胞计数，4，52*10^12/L，血红蛋白测定，130. OOg/L，红细胞比积测定，36. 50%，血小板计数，280. 00*10^9/L，中性粒细胞比值，76. 04%，淋 巴细胞比值，16. 44%，单核细胞比值，7，14%，嗜酸性粒细胞比值，0，14%，嗜碱性粒细胞比值， 0，44%，中性粒细胞数，6.10*10^9/L，淋巴细胞数，1.32*10^9/L，单核细胞数，0.57*10^9/L，嗜 酸性粒细胞数，0.01*10^9/L，嗜碱性粒细胞数，0.03*10^9/L，平均红细胞体积，80.80fL，平均红 细胞血红蛋白量，28.80pg，平均血红蛋白浓度，356. OOG/L，红细胞分布宽度CV值，12.50，平均 血小板容积，9.10fL，血小板比积，0.26%，血小板分布宽度，9，90fL，ABO血型鉴定，A型，Rh血 型鉴定，阳性(+)，大血小板比值，18，00，红细胞分布宽度SD值，36. 20；生8项+肝8项+GLU+脂7 项十胰2项+心5项+CRP：血清钾测定，3.30mmol'/L，血清钠测定，1 39，5mmol/L，血清氯测定， 104. Ommol/L，血清钙测定，2.llmmol/L，血清无机磷测定，0. 86mmol/L，血清二氧化碳测
腹痛鉴别诊断(超全表格版)
腹痛鉴别诊断（超全表格版）腹痛分类根据病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6个月）根据机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性防御塔、心理性腹痛。
根据腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、下腹部、左下腹、弥漫性或部位不固定。
急性腹痛不同部位可能病因慢性腹痛不同部位可能病因根据临床特点：急性腹痛分类一、病史采集一般资料：年龄、性别、职业、毒物接触史等。
现病史：腹痛诱因，起病方式，腹痛部位、性质、节律、程度、放射、伴随症状，加重缓解因素，既往史，月经史。
查体：重点查生命体征、腹部查体、直肠检查。
实验室检查，必要时手术探查。
二、急诊处理1.总原则：评估全身情况判断是否危重，观察腹部情况进行初步诊断，同时考虑是否有急诊手术指征，若暂无急诊手术指征，应在观察过程中把握中转手术指征。
2.危重情况评估：①血压↓、休克，急性弥漫性腹膜炎，脉速＞130次/分、T＞39℃或T ＜36℃、烦躁、冷汗等脓毒症症状，WBC＞20E+9/L，NEU%↑。
②黄疸伴高热，胆道系统严重感染，可能发生感染性休克。
③呕吐、腹泻、尿少，脱水征明显，电解质、酸碱平衡紊乱，血Na＜130mmol/L、K＜3.5mmol/L、CO2结合力＜18mmol/L或＞32mmol/L、碱剩余＞4mmol/L、氧分压＜60mmHg，氧合指数低，警惕ARDS。
④腹部手术后出现急性腹痛，与多次手术有关，如出血、吻合口瘘、肠梗阻，或腹腔爆发感染、术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且复杂。
3.保守内科治疗同时动态评估危重者行血流动力学监测，必要时转ICU，吸氧、补液，留置尿管，记24h出入量，对有手术指征或输血指征者，做输血前准备（查血常规、凝血功能、血型、感染八项，填写输血同意书、申请单，同时联系血库）。
一般治疗：禁食水，必要时胃肠减压，予胃肠外营养；半卧位（减轻腹肌紧张，利于腹腔液体引流至盆腔）；补液以纠正水电解质酸碱平衡紊乱（因禁食状态，注意见尿补钾）；抗生素（抗G-杆菌和抗厌氧菌）；对症治疗：止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等。
腹痛查因PPT课件
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参考文献
• 陈灏珠.钟南山.陆再英，内科学，第8版. 人民卫 生出版社，2013.
• 陈灏珠. 实用内科学，第8版. 人民卫生出版社， 2005.
• 邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学，第4版. 人民卫生 出版社，2002.
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治疗后随访复查情况
治疗一周后
治疗半年后
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腹痛查因诊治的临床思维
• 腹痛的症状和体征
• 定位诊断
• 定性诊断
• 病因分类
推断可能的诊断
• 进一步常规的化验及辅助检查(影像)
• 诊断与鉴别诊断
初步诊断
进一步敏感性高、特异性强的化验及辅助检查(影像)，以及排除性检查
修正诊断
金标准、手术、病理、特异免疫、病源检测
21
进一步检查及处理措施(四)
超声、X线对鉴别诊断有无意义？
• 腹部超声：胆囊不大、胆囊壁不厚、无典型“双边征”，不支持急性 胆囊炎。
• 无咳嗽、咳痰、腹痛与呼吸无关。 胸部X线双肺未见明显异常，可除 外肺炎及胸膜炎。
• 腹部X线未见明显气腹及肠梗阻征象，不支持胃肠穿孔及肠梗阻（但 不能排除胃肠穿孔）
需进一步检查什么？ 上腹部CT？
22
进一步检查及处理措施(五)
• 上腹部CT检查结果：
1、胃窦部胃壁增厚、肿胀，考虑胃窦部大弯侧 前壁溃疡形成；胃窦周围腹膜炎性渗出、增厚， 邻近肝左叶实质充血。
2、 肝内外胆管无明显扩张。胆囊不大，胆囊壁 不厚，胆囊内密度稍增高，胆泥淤积？
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上腹部CT
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修正诊断
普外科电子病历模板——腹痛查因讲课教案
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
颈部：胸部：叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率80 次/min ，心律齐心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，未及振水声。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压〔早晚各2粒〕，有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故〔死因不祥〕，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历科别：普外科床号：住院号：患者ID：~~ 性别：年龄：婚：职业：民族：一籍贯：入院日i.次入院记录日期：病史陈述者: 可靠程度：病史主诉：左侧腹部胀痛1天余现病史：患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压（早晚各2粒）,有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史：出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史：已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史：初潮13岁，1〜4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征'体温36.9'C脉搏¥分呼2。
次/分压血163/77岫；一般状况：发育正常，营养良好，痛苦而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣.全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染, 眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常，牙列齐, 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
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4、血WBC升高、轻度贫血。
推导可能的诊断是什么？
主线： 突发右上腹疼痛，后伴发热1天。 右上腹 局部腹膜炎。
要有充分的理论知识储备，知道可以引起 腹痛、发热的疾病有哪些，才能筛选出可 能的诊断。
常见急性腹痛的病因分类
疾病分类
腹腔脏器疾病
急性炎症
常见病因
急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿 系感染 、急性梗阻性化脓性胆管炎、结核性腹膜炎、急性 附件或盆腔炎。
进一步检查及处理措施(四)
超声、X线对鉴别诊断有无意义？
• 腹部超声：胆囊不大、胆囊壁不厚、无典型“双边征”，不支持急性 胆囊炎。 • 无咳嗽、咳痰、腹痛与呼吸无关。 胸部X线双肺未见明显异常，可除 外肺炎及胸膜炎。 • 腹部X线未见明显气腹及肠梗阻征象，不支持胃肠穿孔及肠梗阻（但 不能排除胃肠穿孔）
病例讨论
腹痛查因
腹痛查因 （stomachache）
腹痛：怎样诊断？什么病？
病历摘要
患者，女性，62岁。 主述：突发右上腹疼痛1天。 现病史：病人1天前凌晨3点无明显诱因出现上腹 痛，以右上腹为主，腹痛剧烈，持续性锐痛，无 明显放射痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸 闷、胸痛，当地医院予抑酸药物治疗，疼痛未缓 解。起病后大小便正常。近期体重无改变。 既往史：平素间有上腹部饱胀不适，无明显疼痛。 4年前胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。有“类风湿 关节炎”病史10年。
胃镜检查结果
胃窦大弯近前壁可见一处凹陷溃疡, 大小约 2.2X2.2cm , 底深，覆厚黄白苔, 无活动性出血, 溃疡周边粘膜明显充 血发红水肿。HP(-)
病理报告
（pathological diagnosis）
送检组织标本病理符合溃疡改变
组织坏死
炎症细胞浸润
特殊溃疡
1. 复合溃疡 2. 幽门管溃疡 3. 球后溃疡 4. 老年性溃疡 5. 儿童期溃疡 6. 无症状性溃疡 7. 难治性溃疡 8. 食管溃疡 9. 应激性溃疡 10. Dieulafoy溃疡 11. 巨大溃疡：直径大于2.0cm的溃疡， 巨大溃疡常易发展为穿透性溃疡或穿孔。
• • • • 腹痛的症状和体征 定位诊断 定性诊断 病因分类 推断可能的诊断 • 进一步常规的化验及辅助检查(影像) • 诊断与鉴别诊断 初步诊断 进一步敏感性高、特异性强的化验及辅助检查(影像)，以及排除性检查 修正诊断 金标准、手术、病理、特异免疫、病源检测 最后诊断 诊治经过、随访复查、病情演变 进一步验证诊断
需进一步检查什么？
上腹部CT？
进一步检查及处理措施(五)
• 上腹部CT检查结果：
1、胃窦部胃壁增厚、肿胀，考虑胃窦部大弯侧 前壁溃疡形成；胃窦周围腹膜炎性渗出、增厚， 邻近肝左叶实质充血。
2、 肝内外胆管无明显扩张。胆囊不大，胆囊壁 不厚，胆囊内密度稍增高，胆泥淤积？
上腹部CT
修正诊断
• 右上腹痛原因待查：
并发症
• • • • 上消化道出血 穿孔（perforation） 幽门梗阻 癌变
溃疡穿孔
• 急性穿孔：溃疡向深处发展，穿透浆膜层 达游离腹腔，胃内容物进入腹腔，引起弥 漫性腹膜炎。
• 亚急性穿孔：后壁穿孔或穿孔较小者只引 起局限性腹膜炎。
最后诊断
• 胃窦巨大溃疡并亚急性穿孔 • 轻度贫血
幽门螺杆菌
• 重要的阴性体征
病历特点
1、老年女性，急性起病。有慢性胃炎、类风湿性关 节炎病史，可疑有长期使用激素、NSAIDs药史。 2、突发右上腹疼痛，后伴发热，持续性锐痛，无放 射痛，无寒战，无恶心、呕吐、无咳嗽、胸痛。 3、 T:38.5℃,无黄疸，右上腹有局部腹膜刺激征，墨 菲氏征（-），腹部未触及包块，肝浊音区存在， 肝区有叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
入院前化验检查
• 血白细胞总数:13.46*10^9/L, • 血红蛋白:108g/L, • 血小板总数:240*10^9/L。
讨论目的
如何运用科学的临床思维做出正确的诊断。
“临床思维”（clinical thinking）是指临床 医生针诊治疾病的过程中，对病例进行信息获取、 分析推理、判断决策、处理治疗、分析疗效的思 维活动方式与过程。
体格检查
T:38.5℃、P:90bmp、 R:25bmp 、 BP:150/95mmHg。 全身皮肤巩膜无明显黄疸、无明显贫血貌，满月脸、
消瘦，四肢皮肤菲薄。心肺检查未见明显异常。 腹稍膨隆，右上腹腹肌稍紧张，有明显压痛及轻 度反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未扪及，肝 脾浊音区存在，肝区有轻叩痛，腹部未触及包块， 移动性浊音阴性，腹部血管搏动正常，未闻及血 管杂音，肠鸣音减弱。双肾区无叩痛，各输尿管 点无压痛。
消化性溃疡并穿孔 支持点：老年女性、有慢性胃炎病史，有长期服用糖皮质激素及NSAIDs病 史，急性右上腹疼痛，后伴发热，右上腹局部腹膜刺激征，血WBC升高。 不支持点：既往无典型的慢性腹痛情况，无黑便、呕血症状,无板状腹 结论： 右下肺炎或右侧胸膜炎 支持点：老年女性，急性右上腹疼痛，后伴发热，血WBC升高 不支持点：无明显胸痛 、咳嗽、咳痰症状，右上腹局部腹膜刺激征，心肺检 查未见明显异常。 结论：
急性腹痛、发热、腹膜刺激征、血WBC升高
急性炎症性改变 化学性、机械性、缺血坏死性、感染性
推导假设诊断(三)
3．推测可能的病因
• • • • 细菌感染？ 管腔脏器穿孔或梗阻？ 无菌性炎症？ 腹腔血管性病变？ 血管栓塞或血栓形成?动脉瘤或主动脉夹层？
推导假设诊断(四)
4．提出可能的诊断：右上腹急性炎症性改变。
• 对鉴别诊断有无意义？ （急性胰腺炎基本排除，转氨酶正常、无黄疸等不支持急性胆囊炎） • 进一步检查什么？ 腹部超声、胸部X线、腹部立位平片
进一步检查及处理措施(三)
腹部、胸部X线提示：
双肺纹理稍粗，未见明显异常。腹部未见明显气腹及 肠梗阻征象。
腹部彩超提示：
肝质回声细密。胆囊内异常回声，考虑胆泥淤积可能，泥 沙样结石不排外（餐后胆囊，大小69mm×38mm，壁不 厚，稍毛糙，其内见稍高回声点。肝内外胆管未见明显扩 张。胰腺显示不清）。
急性胆囊炎
支持点：老年女性、急性右上腹疼痛，伴发热，右上腹局部腹膜刺激 征，血WBC升高
不支持点：无明显黄疸、恶心、呕吐，墨菲征（-）
结论：
急性胰腺炎 支持点：急性上腹痛，伴发热，右上腹局部腹膜刺激征，血白细胞升 高。 不支持点：无明显恶心、呕吐症状，压痛点位置偏右边 结论：
依据症状体征，进行鉴别诊断(二)
广撒网式治疗，无针对性，鉴别意义不大。
• 治疗有效: 继续目前治疗?
或需进一步检查?
进一步检查及处理措施 (二)
• 进一步化验 创） (需考虑敏感性、特异性、安全性、性价比,先无创后有 肝功能、肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶、尿常规
BUN:6.7mmol/L, Cr:61.9umol/L, GLU：6.5mmol/L, ALT：22.1U/L， AST:29.1U/L, γ-GGT：20.1U/L，总胆素：10.4umol/L，胆汁酸： 2.9umol/L。CK、CKMb、电解质、脂肪酶、淀粉酶正常.
需要补充的病史
• 发热情况：先腹痛后出现发热（具体高低不详）。
无畏寒、寒战。腹痛与发热的先后顺序关系到初
步判断急腹症为内科或外科情况。
• “类风关节炎”用药情况：长期服用芬必得及港台
“风湿药物”治疗（具体不详） 。结合常识及患
者柯兴氏面容（CusNSAIDs等成分。
参考文献
• 陈灏珠.钟南山.陆再英，内科学，第8版. 人民卫 生出版社，2013. • 陈灏珠. 实用内科学，第8版. 人民卫生出版社， 2005. • 邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学，第4版. 人民卫生 出版社，2002.
基于腹痛部位的鉴别诊断
腹痛部位 上腹部 右上 急性胆囊炎、溃疡病穿孔、胆石症 、 右下肺及胸膜炎症 腹内病变 腹外病变
急性肝炎 急性腹膜炎、右膈下脓肿、
结肠肝曲炎、肿瘤、肝脓肿 中上 胆道蛔虫、溃疡病穿孔、胃痉挛、 急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等
右肾石或肾孟炎
心绞痛、心梗、 糖尿病酮症酸中毒
依据症状体征，进行鉴别诊断(一)
推导假设诊断(一)
1．从解剖部位结构判断有何异 常?（定位诊断）
• 一般来说，最早发生腹痛、压 痛最明显的部位常是发生病变的 部位（急性阑尾炎例外）。
• 右上腹：多为肝胆系统，胃、十 二指肠、结肠肝曲、右下肺、右 侧胸膜或右膈下、右肾病变、胰 腺（胰头）。
推导假设诊断(二)
2．从病生的观点，有何病理变化？ （定性诊断）
• 幽门螺杆菌（H. pylori） H. pylori（－） 溃疡与病人服用激素、NSAIDs有关
诊治随访情况
• 内科保守治疗 • 继续抗生素治疗3天，抑酸、护胃治疗10天 后，腹痛不明显，腹软无明显压痛，出院。 门诊继续用药治疗随访半年。
治疗后随访复查情况
治疗一周后
治疗半年后
腹痛查因诊治的临床思维
急性穿孔 急性梗阻、扭转
胃穿孔、十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔 急性肠梗阻、胆道或肾、输尿管结石嵌顿性绞痛、胆道蛔虫症、 疝嵌顿、大网膜扭转、急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转。
急性内出血 血管病变
腹腔内各脏器急性破裂出血、胆道出血、异位妊娠破裂出血。 急性肠系膜静脉血栓形成，肝门静脉或肝静脉血栓形成、肠 系膜动脉栓塞、脾或肾梗塞。
初步诊断
• 右上腹痛原因待查： 急性胆囊炎？（ acute cholecystitis） 消化性溃疡（peptic ulcer）并穿孔？ 急性胰腺炎？ （Acute Pancreatitis）
进一步检查及处理措施(一)
• 入院当晚予以禁食，左氧沙星、替硝唑抗炎，屈 他维林解痉，泮托拉唑针抑酸治疗，腹痛有所缓 解。 • 对鉴别诊断有无意义？