心力衰竭指南解读优秀课件

心力衰竭的定义和概念
由于心脏受类部位不同以及个体间病理生理状 态存在差异，因此上述两种临床表现不一定同 时出现。有些患者仅有呼吸困难、乏力而无明 显液体潴留，另一些患者则主要表现为水肿但 无明现呼吸困难。
心力衰竭不等同于心肌病或左心室功能不全， 它代表的是一种临床综合征，以呼吸困难、乏 力和液体潴留为特征，采用NYHA标准进行分级 （即心衰的诊断靠症状和体征）。
心力衰竭的定义和概念
组成两个心室的肌肉束是相连的，两个心室还有共同的 室间隔，而且体、肺循环血流动力学异常发展到一定阶 段也会相互影响。因此，左心衰和右心衰是分别用于描 述肺循环淤血或体循环淤血的术语，并非指哪个心室的 损害更严重。
一般情况下，扩张性心肌病患者左右心室功能多同时受 损。而高血压、冠心病患者往往先有左心功能异常，长 期肺静脉高压、肺淤血致肺动脉高压后，右室功能也开 始受损。
心律失常往往是心衰的 伴随、诱发或加重因素
➢心包疾病
➢代谢及内分泌疾病
心力衰竭的定义和概念
在所有导致心力衰竭的基础心血管疾病中，以原发性心肌疾 病的临床表现最重、预后最差。主要的临床类型就是 “重症病毒性心肌炎”和“扩张性心肌病”，目前认为 二者之间存在着密切关系。
“重症病毒性心肌炎”往往有下列一项或多项表现： 1. 过缓或过速心律失常致阿-斯发作； 2. 充血性心衰伴或不伴心梗样图形； 3. 心源性休克； 4. 急性肾衰竭； 5. 持续性室速伴低血压； 6. 心肌心包炎
Ⅱa级 证据/观点倾向于实用/有效
Ⅱb级 证据/观点不倾向于实用/有效
Ⅲ级 证据或一般观点支持该治疗是无用的/无 效的，在某些情况下有害的。
心力衰竭的定义和概念
HF是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损 所致的一种复杂的临床综合征。HF的主要表现 是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，和可引 起肺部及/或内脏充血及/或外周水肿的液体潴留。 一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证 据，而另一些患者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。 因为一些患者没有表现容量超负荷的体征或症 状，故术语“心力衰竭”优于“充血性心力衰 竭”。因为HF主要是基于仔细地询问病史和体 格检查的一种临床诊断，故对HF没有单一的诊 断试验。
心力衰竭的定义和概念
正常的心功能决定于下列因素： ➢正常的前后负荷 ➢正常的心肌舒缩功能 ➢正常的心率、节律 ➢正常的瓣膜启闭功能 ➢正常的心包结构 ➢心房心室顺序收缩 ➢左右心室同步收缩
心力衰竭的定义和概念
心力衰竭一定由基础心血管疾病所致
临床上可引起心衰的心血管疾病依此为：
➢冠心病
➢高血压病 ➢心肌疾病 ➢心脏瓣膜病
心力衰竭的定义和概念
所有的心血管疾病最终都不可避免地要进展到心衰阶段， 但进展的速度因人因病而异，所导致的后果一般有下列 几种： ➢在出现心衰症状前因其他原因死亡 ➢因心肌梗死或恶性心律失常猝死 ➢心衰症状得到控制，有较好的生活质量和寿命 ➢心衰进展到不可逆阶段死亡
心力衰竭的定义和概念
心肌损害导致心室重构是心力衰竭演变的基础
心力衰竭的分类
分类
1.射血分数 降低的心衰 （HFrEF） 2.射血分数 保留的心衰 （HFpEF）
EF（％）
描
述
≤40 ≥50
也指收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HFrEF 的患者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得 到证实。
也指舒张性HF。已经使用几种不同的标准来进一 步定义HFpEF。HFpEF的诊断是挑战性的，因为 它主要是一种排除提示HF症状的其他潜在非心脏 原因的诊断。至今 ，有效的治疗尚未明确。
初始心肌损伤一旦出现，即使没有新的心肌损害，临床 表现也趋于稳定，但心力衰竭仍在不断发展，其基本机 制就是心室重构。
心室重构是由一系列复杂的分子细胞机制导致心肌细胞 肥大、凋亡，间质纤维化，心室容量增加、形状改变 （横径增加呈球型）。
心力衰竭的定义和概念
心肌损害和 心室重构
心力衰竭的定义和概念
研究表明，内源性神经体液激活在心室重构与心力衰竭 发生发展进程中起重要作用。这些神经体液因子包括去 甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、精氨酸 加压素、肿瘤坏死因子等。
心力衰竭指南解读
证据水平的分级
A级
数据来自多项随机临床研究或荟萃分 析
B级
数据来自单பைடு நூலகம்随机临床研究或大型非 随机研究
C级
专家共同点和（或）小规模研究、回 顾性研究和注册研究
推荐类别
Ⅰ级 证据和（或）一般观点支持某种诊断过 程/治疗是有益的、实用的和有效的。
Ⅱ级 对于该治疗的实用性/有效性证据的观点 有矛盾或不一致
a.HFpEF， 临界
b.HFpEF， 已改善
41-49 >40
这些患者分入临界或中间组。他们的特征、治疗 方式和预后似乎与HFpEF相似。
已经认识到HFpEF患者亚组过去曾有HFrEF。这 些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF 降低的患者是不同的。为更好地认识这些患者的 特征，需要进一步的研究。
迄今为止，大规模临床试验结果表明，只有 受体阻滞 剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂三类药物具有延缓心 室重构、改善心衰病人预后的作用，而内皮素受体拮抗 剂、精氨酸加压素拮抗剂、肿瘤坏死因子拮抗剂等，均 未显现出有益作用。
心力衰竭的分类和分期
ACCF/AHA HF 分阶段和NYHA心功能分级，都提供了 关于HF存在和严重程度的有用而互补的信息。 ACCF/AHA HF分阶段强调了疾病的发生和进展，能被 用于描述个体和群体，而NYHA分级重点是运动能力和 疾病的症状状态。
心力衰竭的定义和概念
青年人猝死的尸检资料表明，病毒性心肌炎的发生率为 8.6%~12.0%，在全部心肌炎患者中，有9~15%可发展成扩张型心 肌病；而所有扩张型心肌病患者中，有1/3是由病毒性心肌炎发展 而来。 柯萨奇病毒感染后并非全部致心肌炎，有下列危险因素者易患病： 细菌感染； 环境过冷或过热； 剧烈运动或过度劳累； 精神创伤； 接受放疗或受到辐射； 营养不良 妊娠、分娩或外科手术
心力衰竭的分期
ACCF/AHA心衰指南：分为ABCD 4期 心衰高危患者AB期（如高血压，糖尿病）纳入心衰分期
A期
B期
C期