胃溃疡病例讨论
药物治疗学-胃溃疡病例讨论-研究生课程
上消化道出血的治疗
非静脉曲张性上消化道出血
血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0 时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中 会迅速被消化。
因此，非静脉曲张破裂出血首要的是
留置胃管，持续胃肠减压！
上消化道出血的治疗
常用抑酸药物
• 质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、泮 托拉唑、埃索镁拉唑
凝血功能指标解读
2/国际标准化比值（INR）
世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时 INR 的允许范围 如下： • 非髋部外科手术前：1.5~2.5 • 髋部外科手术前：2.0~3.0 • 深静脉血栓形成：2.0~3.0 • 治疗肺梗塞：2.0~4.0 • 预防动脉血栓形成：3.0~4.0 • 人工瓣膜手术：3.0~4.0
HP感染的治疗
目前推荐铋剂四联：(铋剂+PPI+2种抗菌药物)作为主要的经 验治疗根除HP方案。14d疗程，HP根除率>90%。 标准剂量：铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；PPI：艾司奥美拉唑、雷 贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。 抗菌药物的组成有七种： 1.阿莫西林+克拉霉素；
2.阿莫西林+左氧氟沙星（补救治疗备选）； 3.阿莫西林+呋喃唑酮； 4.四环素+甲硝唑 5.四环素+呋喃唑酮 6.阿莫西林+甲硝唑 7.阿莫西林+四环素
且硫化铁刺激肠壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈现出像柏油似的油性光 泽。）
上消化道出血 胃溃疡合并出血
十二指肠球部溃疡合并出血
上消化道出血
门脉高压性胃病
食管静脉曲张
26
上消化道出血
贲 门 胃 底 癌 出 血
胃溃疡病例
问题7 如何判断是上消化道还是下消化道出血
？
2014-6-5 20
呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消
化道出血，而血便大多来自下消化道出血。 但上消化道出血短时间内大量出血也可表现 为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血， 常难与下消化道出血鉴别，待病情稳定后行胃 镜检查。
问题8 该患者贫血的原因有哪些
96g/L，PLT 260×109/L，便隐血试验（+），肝功能正
常，肾功能、电解质及尿常规正常，HBsAg（-），胃镜 示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.0×1.5cm， 边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿， Hp试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。
问题3 结合该患者病史特点，上消化道出血的病因 考虑是什么？其诊断依据是什么
问题9 本例内科治疗措施有哪些
？
2014-6-5
24
本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、
幽门螺杆菌感染，在控制出血的同时给予促进 溃疡愈合、根除幽门螺杆菌治疗。
短 评
这是一个典型的非静脉曲张性出血病例，通过本病 例可以掌握上消化道出血的诊断流程。 ①根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出 血。 ②通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的 表现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险 程度为轻度，该患者不必接受重症监护治疗且预后 较好。 ③根据出血的特点考虑为上消化道出血。 ④结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血
？
2014-6-5 11
该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡， 其依据：①上腹部疼痛病史长，疼痛有季节性及 规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜 间痛；②伴反酸、嗳气等胃酸过多症状，口服抑 酸剂可缓解；③有上消化道出血并发症，表现为 间断黑便及呕咖啡样物；④胃镜示十二指肠球部 溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明 确，为溃疡活动期；⑤有幽门螺杆菌感染；⑥呕 血前疼痛加剧，出血后减轻。
胃溃疡病例
门脉高压性胃病
门静脉高压患者胃底、
体粘膜典型的斑点状、
鳄鱼皮样改变，肉眼 下与胃炎相似，病理 呈典型的伴炎性活动 的淤血改变，为消化
道出血的常见原因之
一。
胃癌
胃溃疡恶变
溃疡型4岁女性，以
镜检查。
问题 8 该患者贫血的原因有哪些
9/17/2019
？
22
可从以下几方面考虑： ①铁的吸收部位主要在十二 指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。
② H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹 部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③
溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该 患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能 影响较小，不除外黑便未及时发现的可能。
未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣
音 3次/分，双下肢无浮肿。
9/17/2019
3
辅助检查： 入院后急检： 血常规： WBC
16.16 ×109/L，NE 91.14% ，RBC 5.26 ×1012/L， HGB 164g/L ；凝血常规 PTA 124% ，FBG 5.65g/L ； 血钾 3.11mmol/L ；随机血糖 6.6mmol/L ；便常规：
季节性；③有无 NSAID类药物服用史；④呕血前
腹痛有无加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛 多在餐后 3小时开始出现，每年秋季复发，每次持
续约 1～2周，自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼 痛加剧，出血后减轻。无 NSAID 类药物服用史。
问题 2 为明确诊断还应做哪些辅助检查
？
9/17/2019
9
为明确诊断，应做以下检查： 血常规、便常规、肝功能、
胃溃疡病例讨论 SS
问题4 上消化道出血还有哪些常见病因，应如何鉴 别
？
2020/6/22
13
①肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血 本病往往有 慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸虫 病等，临床上有腹胀、乏力、食欲减退等非特异症状， 肝功能失代偿期伴有出血倾向、贫血、内分泌紊乱等 肝功能减退表现，以及门脉高压体征，如脾肿大、侧 支循环形成、腹水等，实验室检查肝功能异常，腹部 超声有肝硬化征象。本病出血一般较迅猛，表现为呕 新鲜血，量较多，可伴有黑便，常引起失血性休克或 诱发肝性脑病，值得注意的是肝硬化患者合并消化性 溃疡的比率也很高（40％～70％），肝硬化患者的上 消化道出血大约1/3是溃疡所致。
2020/6/22
？
22
可从以下几方面考虑：①铁的吸收部位主要在十二 指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。 ②H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹 部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③ 溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该 患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能 影响较小，不除外黑便未及时发现的可能。
？
2020/6/22
16
❖多主张在出血后24～48小时内进行，一般 认为这可大大提高出血病因诊断的准确性， 因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短 短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管 异常在活动性出血或近期出血期间才易于发 现，对同时存在2个或多个病变者可确定其出 血所在。
❖急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否 继续出血或估计再出血的危险性，并同时进 行内镜止血治疗。
2020/6/22
3
辅助检查：入院后急检：血常规：WBC
16.16×109/L，NE 91.14%，RBC 5.26×1012/L， HGB 164g/L；凝血常规PTA 124%，FBG 5.65g/L； 血钾3.11mmol/L；随机血糖6.6mmol/L；便常规： 红细胞满视野，隐血阳性。
消化内科疾病的病例讨论与培训
消化内科疾病的病例讨论与培训病例一：消化性溃疡疾病患者男性，57岁，主诉反复上腹疼痛、恶心、呕吐等症状已有1年，伴有食欲减退。
病史中无明显吸烟、饮酒史。
体格检查发现上腹压痛，但没有明显腹肌紧张。
实施胃镜检查后发现患者胃部有溃疡形成。
病例讨论：这位患者可能患有消化性溃疡疾病，该疾病是消化内科常见的疾病之一。
消化性溃疡疾病是指胃粘膜或十二指肠粘膜遭受到胃酸、胆汁和胃蛋白酶等消化液的损害，形成溃疡。
主要症状包括上腹痛、恶心、呕吐等。
主要的病因包括幽门螺杆菌感染、非甾体类抗炎药物使用、吸烟和饮酒等。
患者在胃镜检查中发现溃疡形成是确诊的关键。
治疗方面，幽门螺杆菌感染的患者需要使用抗生素治疗，同时使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂来减少酸的分泌，促进溃疡的愈合。
此外，饮食调整和改变生活方式也是治疗消化性溃疡疾病的重要措施。
病例二：胃肠道出血患者女性，64岁，平素有高血压病史。
现主诉大便黑便伴随大量鲜红色血块，伴有乏力和头晕等症状。
体格检查中发现患者血压明显升高，腹部柔软没有明显压痛。
实施胃镜检查后发现患者胃和十二指肠有活动性出血。
病例讨论：这位患者可能患有胃肠道出血，因为有明显的黑便和鲜红色血块，加上胃镜检查发现胃和十二指肠出血的场景。
胃肠道出血是指胃、十二指肠、小肠或大肠等部位发生出血的一种情况，以黑便或鲜红色血便为主要表现，常伴有乏力、头晕等症状。
常见的病因包括消化性溃疡疾病、胃食管反流病、肝硬化、血液病等。
患者的高血压病史也值得重视。
治疗方面，需要首先确保患者的生命体征稳定，采取止血等急救措施。
针对出血原因，再进行相应的治疗，如抗酸药物、抗菌药物、止血药物等。
病例三：胰腺炎患者男性，42岁，有酗酒史。
主诉持续中上腹剧痛，伴有恶心、呕吐等症状。
实施血液检查后发现患者白细胞计数升高，血清淀粉酶、脂肪酶及胰腺酶也明显升高。
病例讨论：这位患者可能患有胰腺炎，因为有中上腹剧痛、呕吐等症状，加上血液检查中白细胞计数升高和血清淀粉酶、脂肪酶及胰腺酶升高。
胃溃疡病例讨论_
胃癌
胃溃疡恶变
溃疡型胃癌
Dieulafoy's病
74岁女性，以Βιβλιοθήκη 呕血入院。胃 镜下见食管胃 交界下方脉冲 样出血（倒镜 时明显），血 柱由粘膜破损 处喷出，未见 溃疡，以热探 头灼烧后止血， 未再复发。
70岁女性，
以呕血入院， 倒镜时见胃 体近端病灶 有持续性血 流，非脉冲 样。
病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发 现下面有一突出的血管，未见溃疡。
？
2014-5-9 16
多主张在出血后24～48小时内进行，一般
认为这可大大提高出血病因诊断的准确性， 因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短 短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管 异常在活动性出血或近期出血期间才易于发 现，对同时存在2个或多个病变者可确定其出 血所在。 急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否 继续出血或估计再出血的危险性，并同时进 行内镜止血治疗。
问题6 如何进行出血严重程度估计和周围循环状态 的判断
？
2014-5-9 18
成人每日消化道出血>5～10ml便隐血试验出
现阳性；每日出血量50～100ml可出现黑便；
胃内储积血量250～350ml可引起呕血。出血 量超过400～500ml，可出现全身症状，如头 晕、心悸、乏力等。短期内出血量超过 1000ml时可出现周围循环衰竭表现。
？
2014-5-9 22
可从以下几方面考虑：①铁的吸收部位主要在十二
指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。
②H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹
部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③
溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该
患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能
中药治疗胃溃疡120例体会
中药治疗胃溃疡１２０例体会摘要】目的通过对１２０例胃溃疡的中药治疗观察其疗效。
方法２０１３年元月─２０１５年６月对１２０例胃溃疡的中药治疗的病例、住院天数、并发症及有效率的分析。
结果通过中药的联合运用痊愈６０％好转３０％无效１０％总有效率达９０％。
结论在临床实践中采取非手术治疗，对缓解患者的经济负担、减少手术并发症的发生，提高生存率有其重要意义。
消化性溃疡（ｐｅｐｔｉｃｕｌｃｅｒ）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，因胃酸、胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素，故称消化性溃疡。
【关键词】胃溃疡中药有效率１．病例选择在１２０例患者中，经胃镜检查作出诊断，其中胃溃疡７８例，单纯十二指溃疡占２０例，复合溃疡２２例等都纳入胃溃疡统计，排除肝、胆、肾和胰腺患者，入选１２０例符合消化性溃疡诊断标准。
２．一般资料在１２０例患者中，其中：男８２例、女３８例。
其中４０—６０岁８０例，６０岁以上４０例，合并其它疾病如慢性支气管炎、肺炎、结肠炎等６０例，单纯胃溃疡７８例，十二病程最长１５年，最短３年，平均９年。
住院时间最长１５天，最短７天，平均１１天，临床表现主要症状：上腹疼痛４６例，兼有其它症状，恶逆４０例，打膈１０例，反酸暖气各１０例，口干、口苦１０例，恶寒发热４例。
３．治疗方法及疗效标准：１２０例患者均采用中药为主，结合西药治疗。
３．１根据中医辨证分为４型：①肝气犯胃：胃脘胀满，痛连两肋，每因情绪因素而痛发作，暖气频繁，善太息、苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃上痛。
方用：陈香、川芎、柴胡、陈皮、枳壳、香附、甘草、川栋子、延胡索，为主随证加减，水煎服。
②脾胃虚寒，胃病隐隐，绵绵不断，得食则减，喜温、喜按、流吐清水，细少便溏，神疲乏力，四肢不温，舌质淡，脉虚软。
方用：黄芪、桂枝、白芍、炙草、大枣、饴糖、生姜、川栋子、郁金、沉香、麦芽、枳壳、山楂、神曲。
③瘀血阻络，胃脘病如针刺刀割，病处固定，拒按食后痛增，或是呕血、黑便、舌紫暗或有瘀斑、脉涩。
消化内科疑难病例讨论
消化内科疑难病例讨论引言本文档是关于消化内科疑难病例的讨论，旨在提供对于该领域中复杂病例的讨论和解决方案。
以下是讨论的一些重要病例。
病例一：胃病变导致慢性不适病情描述一位男性患者，年龄45岁，近期出现持续不适感和腹部疼痛，常伴有恶心和食欲不振。
既往病史中，患者有胃酸过多和胃溃疡病的记录。
检查和诊断患者进行了胃镜检查，结果显示胃黏膜有明显病变，出现大面积溃疡和红斑。
经过进一步检查，诊断为胃病变引起的慢性胃炎和胃溃疡病。
治疗方案为了治疗患者的胃病变，医生建议患者使用抗酸药物降低胃酸分泌并减轻胃部炎症。
此外，患者还需注意饮食惯和生活方式的调整，避免刺激性食物和饮料，并减少压力。
病例二：肝脏功能异常病情描述一位女性患者，年龄32岁，出现乏力、食欲不振和腹痛等症状。
家族中有肝病史，患者自己也在饮酒和抽烟。
检查和诊断患者进行了肝功能检查，结果显示肝酶水平明显升高，肝功能异常。
经过进一步的病史询问和体格检查，医生怀疑患者可能患有脂肪肝或酒精性肝病。
治疗方案为了改善患者的肝脏功能，医生建议患者戒酒和戒烟，并采取一系列的生活方式改变，如健康饮食、体育锻炼和减轻体重等。
患者还需进行定期的肝功能监测，并根据需要使用特定的药物治疗。
结论在消化内科的疑难病例讨论中，我们可以看到胃病变和肝脏功能异常的例子。
针对这些病例，除了治疗特定的病因，合理的药物治疗和生活方式改变也非常重要。
本文提供的讨论和治疗方案旨在引起医生和医学专家的关注，并为他们提供一个研究和解决类似病例的框架。
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胃液的主要成分包括：HCl、胃蛋白酶原、粘蛋白、内因子等。 1）盐酸的作用 盐酸由泌酸腺壁细胞分泌作用：①可杀死随食物进入胃内的细菌， 因而对维持胃和小肠内的无菌状态具有重要意义。②激活胃蛋白 酶原，使之转变为有活性的胃蛋白酶，并为胃蛋白酶作用提供必 要的酸性环境。盐酸进入小肠后：③可以引起促胰液素的释放， 从而促进胰液、胆汁和小肠液的分泌。④盐酸所造成的酸性环境， 还有助于小肠对铁和钙的吸收。 2) 胃蛋白酶原的作用 胃蛋白酶原由主细胞合成和分泌，其主要作用是分解蛋白质，主 要分解产物是长链多肽、寡肽及少量氨基酸。胃蛋白酶只有在酸 性较强的环境中才能发挥作用，其最适pH为2。随着pH的升高，胃 蛋白酶的活性降低，当pH升至6以上时，即发生不可逆的变性。 3) 粘液和碳酸氢盐的主要作用 粘液和碳酸氢盐共同构筑成粘液-碳酸氢盐屏障，以抵抗胃酸和胃 蛋白酶的侵蚀，对胃粘膜具有保护作用。 4) 内因子的主要作用 内因子可与食物中的维生素B12结合，形成一种复合物，这种复合 物对蛋白质水解酶有很强的抵抗力，可保护维生素B12不被小肠内 水解酶破坏。当复合物移行至回肠，可与远端回肠粘膜的特殊受 体结合，从而促进回肠上皮吸收维生素B12。若体内产生抗内因子 抗体或内因子分泌不足，将会出现维生素B12吸收不良，从而影响 红细胞的生成，造成巨幼红细胞性贫血。
问题
• • 1.胃液的主要成分是什么？这些成分对食物的消化 有何作用？ 2.正常人胃粘膜如何保护自身免受胃酸和胃蛋白酶 的侵蚀？ 3.消化性溃疡的发病原因有哪些？发病的机制？ 4.幽门螺杆菌是与胃和十二指肠疾病的发病有何关 系？ 5.有哪些药物可以治疗消化性溃疡？其治疗机制是 什么？ 6.质子泵阻滞剂对消化性溃疡的治疗有何优势？
病例
• 患者李某，男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、 黑便6小时。 • 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显， 持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。 6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约 700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷 汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自 觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保 肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 • 查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg， 神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表 淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静 脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块， 肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 • 化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%， M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。 • 诊断:胃溃疡，合并出血