超声介入临床应用

疗效评价

疗效评价三要素
– 包膜完整性 – 肿块均匀性 – 渗透均衡性

疗效不满意：
–
≥5cm – 包膜不完整 – 结构不均匀（癌细胞与间质成分比例，纤维 间隔） – 洒精在瘤内弥散浸润的程度难以控制（瘤内 压力或沿血管外溢，向肝组织流失扩散多）
并发症及注意事项
腹痛最常见：肿块紧贴肝包膜或glisson 鞘，拔针时酒精外溢。（缓慢推注，平 衡压力或拔针时停留或加注麻药）。 醉酒感， 50%以上病人有发热，体温 〈３９℃。
超声介入应用分类
超声造影诊断 超声引导介入活检+病理诊断

–细胞学诊断
–组织学诊断

超声引导介入治疗
介入性超声的应用范围 (一)
1、颅脑、颈部甲状腺肿物，乳腺肿物及其他 浅表部位肿物的良恶性病理诊断和鉴别。 2、肺和纵隔肿物，前列腺炎、前列腺增生、 小结节病变及前列腺癌的早期诊断和鉴别诊断。 3、弥漫性肾病、肾肿瘤的病理组织学诊断和 分型。 4、多种弥漫性肝实质病变（肝炎、脂肪肝等） 包括早期肝硬化的病理组织学诊断。
脓肿穿刺抽液注药治疗等。应用范围 广泛,取材成功率高，疗效令人满意。 二、介入超声安全性及并发症的处理 由于严格掌握适应症和禁忌症，熟 练各种穿刺技术，因此，研究中并发症 发生率极低，近1%,没有严重的并发症。 被认为常见的并发症如肾穿后血尿,肝囊 肿酒精硬化治疗后发热,疼痛等，一般不 需特殊治疗，予以对症处理便可治愈。
超声介入的临床应用
介入性超声 （Interventional Ultrasound）

在实时超声的监视或引导下，完成各种 穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注 药治疗等操作，可以避免某些外科手术 而能达到与手术相媲美的效果。
优点（一）
由于有超声的引导，医生能够直接看到 穿刺所需到达的部位，这样能避免大血 管、邻近脏器的副损伤，十分安全。 在肿瘤诊断方面，超声引导下经皮穿刺 活检因选材准确、安全可靠、创伤小、 高质量和高效率取材，在临床成为非手 术条件下获得组织病理诊断的一种常规 方法。

注意事项



对肝脏肿块穿刺宜先通过一段正常肝组织； 对胰腺和肾脏肿块穿刺时要求直接进入肿块， 对周围组织损伤越少越好。 近膈面肿块避开胸膜腔和肺组织 取样有代表性。 可疑良性病变用粗针活检 可疑非均匀性脂肪肝，尚须对外周组织取样 再次用同一穿刺针时，应用75%酒精擦试
前列腺穿刺活检
方法一、
洒 精 注 射 治
疗
机

理
肝癌细胞----凝固性坏死, 达到原位灭 活 局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚 微
适应证和禁忌证

主要适应证是小肝癌（直径≤3cm），尤 适用于因严重肝硬化，或心、肝、肾、 肺功能不全，或肿瘤位置不当等，或是 因病灶多发而不能手术者，肝癌几乎没 有绝对禁忌证。
取活检或活检失败。 – 怀疑是转移性肿瘤需确诊。 – 疑良性病变须获得组织病理诊断。
相对禁忌症
有出血倾向，大量腹水和位于肝脏表面 的肿瘤，动脉瘤，嗜铬细胞瘤。胰腺炎 发作期应避免穿刺。缺乏安全的穿刺途 径。病人不合作等,对肝脏明显肿大，宜 谨慎。

操作方法
消毒后，再次确定进针部位。 局麻，再次显示病灶,当穿刺引导线正好通 过活检部位时固定探头。 嘱屏气，迅速进针，肿块前缘停针，提拉针 栓，迅速将针推入肿块2--3cm，并旋转以离 断组织芯，或提插2-3次，出针。 把针尖置于玻片，边退边推出组织芯，固定 组织条，细胞涂片
颈部淋巴结组织学穿刺活检
右肺组织学穿刺活检
超声引导下囊肿穿刺 治疗
以下情况禁忌注入酒精治疗
与胆道相通的肝囊肿(囊液深,发绿,纱布 上有黄绿汁.近肝门处,可注入造影剂) 与胰管相通的胰腺囊肿 与输尿管相通的肾囊肿(靠近肾盂处 ,先 做造影.可做尿蛋白定性试验) 酒精过敏者(闻纱布试超声作为一种新兴的诊断及治疗 项目，具有微创、手术时间短、痛苦小、 恢复快、诊断明确、治疗彻底、费用低 廉等优势，越来越被广大患者和临床医 师所接受，具有广阔的发展前景和医疗 空间。

超声引导穿刺组织+细胞学检查
超声引导下活检穿刺（细胞学+ 组织学）

关于安全性和并发症
– 发生率0.1～1.0%, 出血占第一位,死亡率仅为
0.005～0.008%。(胰腺1.1～3.4%, 16G:7%。)

关于适应症：原则上凡超声显像发现的病变
须明确组织病理诊断者皆为适应症：
– 疑早期肿瘤或细胞学检查未能确诊。 – 影像学诊断显示肿块较大、侵犯较广，已无法切除。手术未

介入性超声的应用范围 (二)
5、各种腹部脏器肿物（肝、胆、脾、肾、 肾上腺肿瘤和腹腔淋巴结肿、淋巴瘤、 腹膜后实性肿物等）病理诊断和鉴别。 6、含液性病变（肝、肾、卵巢、甲状腺、 乳腺囊肿、脓肿和积液等病变）的穿刺、 抽吸引流、药物冲洗硬化治疗。

介入性超声的应用范围 (三)
7、肝内胆管、胆总管、胆囊等先天畸形 或结石、肿瘤引起的阻塞性病变穿刺抽 吸造影（PTC），穿刺引流（PTCD），肾 梗阻性病变肾盂内穿刺造影及置管引流， 胎儿治疗性穿刺引流术（羊膜腔穿刺）。 8、肿瘤内穿刺药物无水酒精注射、微波 热疗，手术中超声定位引导。

要
点
肝囊肿至少经过1 cm正常的肝实质 胰脾肾囊肿,取最短路径进入囊肿中心 注入量: 囊液<100ml, 1/2V酒精注入


囊液 >100ml, 总量<60ml,
保留>10min
肾囊肿穿刺治疗前后
超声引导下含液性病变抽吸、 置管引流治疗
置管引流
胆囊、胆道置管引流
超声引导介入治疗（以肝癌为例）

超声引导穿刺的技术原则
一.小病灶穿刺注意： 纵向分辨率 横向分辨率 局部容积效应 由于超声仪在在空间三 维方向上分辨力的限制， 即使针尖显示位于靶目 标内，但实际上可能偏 离数毫米。

超声引导穿刺的技术原则

二. 影响穿刺准确 性因素 导向器或引导针的 配置不当 呼吸造成的移动 穿刺力造成的移动 针尖形状不对称性 组织的阻力过大或 不均衡
超声引导穿刺的技术原则
三. 穿刺途径的选择 ⒈选择最短途径

– 上腹部穿刺与胸膜腔:
近膈面肿肿,在肋缘 下进针,向上作穿刺 或在肺底强回声带以 下3cm处进针,一般可 避免污染胸膜腔
穿刺途径的选择

⒉
胆囊穿刺
– 选择经过胆囊床的入
路。 – 非目标时，禁忌胆囊 穿刺。
穿刺途径的选择

⒊
腹部穿刺与消化道

微波介入治疗肝癌的特点
球样辐射场，受间质影响小，受热均匀。 可控制性强，疗效稳定可靠。 微波局部热疗,高温凝固蛋白,直接杀死肿 瘤细胞 凝固肿瘤滋养血管 增强细胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降 低肿瘤扩散转移率 操作简单，安全，副作用少，并发症低

微波治疗前后免疫状态改变

方法二：微波治疗
微波作用机理
微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡 而产生高热。 60W，持续时间60～120秒，一次辐射可形成直 径2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm范 围内最低温度50～60度。（不同功率和时间组 合，单导一次辐射---2.7-4.0cm类球体凝固, 双导---3.9-6.5cm球形凝固,边缘温度50-70 度 )。 高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存 不超过1分钟，60度时即刻死亡。
– 胃肠道本身的肿瘤或病变---用细针穿刺是 安全的。后腹膜病变（如胰腺）---难免要穿过胃 或肠，无梗阻、瘀血、肿胀,用细针是安全的。肾、 肾上腺或后腹膜脓肿---侧腹壁进针

⒋ 腹膜后穿刺途径
– 经腹膜腔途径，非腹膜腔途径。原则上避开 肺、胸膜腔、胆囊、肾脏、大血管。
穿刺针的直径规格
国际规格 16G 18G 19G 21G 23G 国内规格 16号 12号 10 号 8号 6号 外径（mm） 1.6 1.2 1.0 0.8 0.6 内径（mm） 1.4 1.0 0.8 0.6 0.4

活检证实恶性病变，并可提供原发或继发。 1例直肠癌术后患者半年后超声复查显示肝内 多发1.0cm左右低回声结节，类似牛眼征，超 声疑为转移癌，活检证实为原发性肝癌，从而 改变临床治疗方案。 介入超声不仅可以帮助明确病变的病理诊 断，同时在病变治疗方面显示了它的优越性。 如肝肾囊肿无水酒精硬化治疗, 小肝癌、胆管 癌局部药物注射治疗，微波激光灭活治疗甲状 腺肿瘤。
全身免疫功能：肝癌患者治疗前严重低下，微 波热疗后，免疫功能有明显的恢复和增强。 CD3、CD4细胞、CD4/CD8比值、NK细胞活性及 IL-2水平下降；而CD8细胞，SIL-2R水平上升。 局部免疫功能：微波治疗前后明显改善 超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移行区穿刺 活检。结果：治疗前肝癌组癌内及癌周CD68+、 CD45RO+细胞均低于正常组，癌灶周边CD57+细 胞高于正常组，而治疗组间无差别。

疗效判断




影像学改变 1.声像图改变：治疗时由天线中心向外渐扩大 的强回声。半小时后，沿针道中心的条状强回 声，其周边为较宽的低回声带（完全性凝固坏 死区相适应）。1个月后肿块缩小，不均质强 回声改变。 2.超声造影即时评估灭活范围，有无残留 3.超声造影引导下组织学活检 4.CT和MRI:平扫低密度或低信号,无增强 5.AFP 下降
并发症
右上腹疼痛
发热
皮肤烫伤,窦道形成
出血
讨论

一、介入超声的临床意义 临床经验发现，影像诊断中存在同病异图、 同图异病的现象。因此，常常从单一图像获得 的断层成像信息并不能提供鉴别肿瘤的良恶性， 提供明确的病理诊断。特别是细小的病变。研 究表明，1/6的疑似恶性病例被穿刺活检证实 为良性病变，如化脓性胆囊炎，前列腺脓肿， 肝脏炎性假瘤等，分别误诊为胆囊癌、前列腺 癌、肝癌。