乡村医生变更执业注册申请审批表
乡村医生变更执业注册申请审批表
附件1
乡村医生变更执业注册申请审批表姓名: 性别: 民族:
出生日期: 年月
身份证号: 近期免日
冠小二家庭地址: 专业学历:
寸照片毕业学校: 毕业专业:
毕业年月: 年月联系电话:
现是否在岗: 执业类别: 联系电话:
原乡村医生执业证书编号: 注册机关:
注册时间: 年月日原执业机构名称及执业许可证号:
拟从业机构名称及执业许可证号: 执业类别: 联系电话:
地址:
个人工作简历
起止年月单位名称从事何专业技术工作证明人
变更注册理由及需要说明的问题:
本人确认以上信息无误～现申请变更乡村医生执业注册。
申请人,签名,: 年月日
原执业机构意见: 原执业地村委会意见: 原执业地乡镇卫生院意见: 负责人签名: 负责人签名: 负责人签名:
,公章, ,公章, ,公章,
年月年月年月日日日
原注册部门审
批意见
,印章,
负责人: 年月日拟从业机构意见: 拟从业地村委会意见: 拟从业地乡镇卫
生院意见:
负责人签名: 负责人签名: 负责人签名:
,公章, ,公章, ,公章,
年月年月年月日日日
拟从业地县级
卫生行政主管
部门审批意见 ,印章,
负责人: 年月日变更后乡村医
生执业证书编
码
备注
附件2
乡村医生重新执业注册申请审批表姓名: 性别: 民族:
出生日期: 年月日身份证号: 近期免家庭地址: 专业学历: 冠小二
寸照片毕业学校: 毕业专业:
毕业年月: 年月联系电话:
原乡村医生执业证书编号: 注册机关: 拟聘用机构名称及登记证号: 执业类别: 联系电话:
地址:
个人工作简历
起止年月单位名称从事何专业技术工证明人
作
培训考核记录
起止年月日培训机构名称主要内容考核结果
原中止执业原因及申请重新执业注册理由:
本人确认以上信息无误～现申请乡村医生重新执业注册。
申请人,签名,: 年月日
拟聘用村医疗卫生
机构意见:
,公章,
负责人签名: 年月日
拟执业地村委会意
见:
,公章,
负责人签名: 年月日
拟执业地乡镇卫生院意见:
,公章,
负责人签名: 年月日
县级卫生行政部门
业务审查意见:
业务股,室,负责人签名:
年月日
县级卫生行政部门
审批意见:
,公章,
负责人签名年月日
附件3
行政区划调整表
填报单位:
原行政区划调整行政区划县行政
备注区划代县级名称乡代码乡级名称县级名称乡级名称
码
附件4
新增行政区划表
填报单位: 县行政区划代
县级单位名称新增县级单位名称新增乡级名称备注
码
注:1、新增县级单位只填写“新增县级单位名称”和“新增乡级名称”两栏;
2、原有县级单位，需新增乡级单位的，填写“县行政区划代码”、“县级单位名称”和“新增乡级名称”。
乡村医生执业再注册申请表
乡村医生执业再注册申请审批表
乡村医生姓名：
现执业村卫生室名称：
原乡医执业证书编码：
填表时间：年月日
河南省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“专业学历”应填写国家承认的最高学历，非医学专业学历按无专业学历填写。
5、“乡村医生考核”是指县级卫生行政部门组织的两年一次的业务考评和职业道德评定。
6、“业务培训”是指由各级卫生行政部门组织的乡村医生专业技术培训。
7、如填写内容较多，可另加附页。
附件2
乡村医生执业再注册材料清单
1、《乡村医生执业再注册申请审批表》；
2、《乡村医生执业证书》原件；
3、申请人身份证原件及复印件；
4、近期2寸免冠正面半身照片两张；
5、村卫生室（所、站）出具的拟聘用证明（已实行乡村卫生服务管理一体化的地区，由乡镇卫生院出具证明）；
6、拟聘用村卫生室（所、站）医疗机构许可证副本复印件；
7、各级卫生行政部门组织的业务培训合格记录；
8、县级卫生行政部门组织的业务考评结果。
医师变更执业注册申请审核表(完整版)
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
附件1：身体检查表说明：1、记录符号：未检查项目“—”、正常：“V”轻微缺点可暂不矫治的“+”、应矫治缺点的“艹”应立即矫治的缺点“”，缺点不能用符号表示时应用文字注明。
2、检查毕由负责医师签名或盖章。
附件2：医疗机构聘用证明注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
附件3：执业地点变更一、区域内执业地点变更（一）适用范围拟变更至执业机构仍属于原注册机构卫生行政部门管辖的执业地点变更。
（二）提供要件1、《医师变更执业注册申请审核表》一份；2、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件、复印件一份；3、申请人身份证明（如身份证等）原件、复印件一份；4、卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）；5、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；6、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份；7、卫生部统一数据库内数据变更操作证明（指定沈阳市医学会出具）。
医师变更执业注册申请审核表(A4纸)参考模板
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
医师执业、变更执业、重新执业注册申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：河南省卫生健康委员会河南省中医管理局填表说明1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师变更执业注册须提交的材料清单一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）《医师执业证书》原件和复印件；（三）近期小2寸免冠正面彩色照片2张。
二、变更“执业范围”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）《医师执业证书》原件和复印件；（三）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；（四）以下材料中的任何一种：1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。
三、军队变入地方（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）《医师执业证书》原件及复印件(军队出具的变更材料显示已收回的不再提供）；（三）军队出具的变更材料；（四）.与医师资格证书同底版照片3张。
四、跨类别变更专业，必须取得相应类别的医师资格。
按新类别医师执业注册办理，原类别《医师执业证书》注销收回。
注：集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表。
《医师变更执业注册申请审核表》
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
乡村医生变更执业注册申请审批表
备 注
附件1
乡村医生重新执业注册申请审批表
姓 名：
性 别：
民 族：
近期免
冠小二
寸照片
出生日期： 年 月 日
身份证号：
家庭地址：
专业学历：
毕业学校：
毕业专业：
毕业时间：年 月
联系电话：
现在是否在岗：
执业类别：
联系电话：
原Байду номын сангаас村医生执业证书编号：
注册机关：
注册时间： 年 月 日
原执业机构名称及执业许可证号：
拟从业机构名称及执业许可证号：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
原注册部门审批
意 见
（印章）
负责人： 年 月 日
拟从业机构意见：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
拟从业地村委会意见：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
拟从业乡镇卫生院意见：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
拟从业地县级卫
生行政主管部门
审 批 意 见
（印 章）
负责人： 年 月 日
变更后乡村医生
执业类别：
联系电话：
地址：
个人工作简历
起止年月
单位名称
从事何种专业技术工作
证明人
变更之策理由及需要说明的问题：
本人确认以上信息无误，现申请变更乡村医生执业注册。
申请人（签名）： 年 月 日
原执业机构意见：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
原执业地村委会意见：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
原执业乡镇卫生院意见：
乡村医生变更注册表[1]
姓名:
单位：
乡村医生执业证书编码:
填表时间:年月日
林西县卫生局
姓名
性别
近期小二寸
正面彩色
免冠照片
出生年月
民族
学历
专业
家庭地址及
邮政Hale Waihona Puke 码身份证号码拟申请执业
机构名称
及登记号
拟申请执业
机构地址
邮政编码
取得执业
资格时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
拟变更注册
事项
变更注册理由
个人工作简历
时间
单位
证明人
身体健康
状况
业务水平、考试时间及考核结果
其它要说明
的问题
申请人签字：年月日
原执业机构主管单位意见
负责人：公章
年月日
拟聘执业机构主管单位意见
负责人：公章
年月日
县级卫生行政主管部门审批意见
业务股室审核意见：
负责人：年月日
主管领导审批意见：
领导签名：公章
年月日
乡村医生执业证书编码
备注
附表
拟聘村医疗卫生机构聘用证明
姓名：
性别：
年龄：
受聘时间：
拟聘期限：
聘用单位意见：
法人签字：单位公章
年月日
注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
医师变更执业注册申请审核表(A4纸)共8页文档
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表(正式版)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师XX书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民XX国卫生部监制
填表说明
1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行
更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新
医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业
证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9."相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，
参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。