动物诊疗许可证申领核发登记表 - 法律文书
动物诊疗许可证申请审批表
动物诊疗许可证申请审批表
申请企业名称（与工商营业执照、公章名称一致）
地址河南省郑州市新郑市XXX乡镇XX村邮编负责人法定代表人联系电话固话手机性质□国有□集体□个体□股份制□其他E-mail 房屋性质□自建□租凭建筑年月
使用面积（㎡）不从事动物颅腔、胸腔和腹
腔手术的动物诊疗机构场所
使用面积不少于30平方米
（填经营场所实际面积）
诊疗范围
动物诊疗（水生动物诊疗）
是否从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术□是□否经自查，认为已达到《动物诊疗机构管理办法》规定的条件，特提出动物诊疗许可申请。
申请单位：（盖章）
负责人：年月日
申报材料目录1、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；
2、房屋产权证明和房屋租赁合同审验后的复印件；
3、申请单位负责人身份证审验后复印件；
4、执业兽医师资格证书、兽医师执业证书审验后的复印件；
5、诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等设施设备清单；
6、诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度；
7、执业兽医和服务人员的健康证明材料；
8、《工商营业执照》，查看信用记录。
以上申请资料一式两份。
发证机
关意见
（公章）
年月日
许可证编号
领证人领取日期年月日备注企业聘用从业人员不得在其他企业兼职。
动物诊疗许可证申请表
审核意见
签字： 年 月 日
审定意见
（单位印章）
签字： 年 月 日
发证日期
年 月 日
有效期
年 月 日
发证人
动物诊疗许可证编号
湘动诊许字第（ ）号
领证人
年 月 日
. .
4、诊疗设施方面：诊断台□ 药品柜□ 手术台□ 器械柜□
5、仪器设备：无影灯□ 高压灭菌器□ 医用净化工作台□ 紫外灯□ 普通显微镜□ 变倍体显微镜□ 酶标仪□ 恒温培养箱□ 血球计数仪□ 干燥箱□ 酸度计□ 电子天平□ 冰箱□ 输液架□ 手术器械□
6、防疫制度、医疗制度：
验收小组意见
□ 合格。
□不合格。原因：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位或个人（签章）
申 请 日 期
株洲市畜牧兽医水产局印
拟办诊所名称
法人代表
相
片
拟办诊所地址
经济性质
联系电话
邮编
联系人
申请经营范围
员工人数
总人数
其中:管理人员
技术负责人员
其他诊疗人员
其它
单位负责人
姓名
性别
年龄
学历
技术职称
毕业院校
毕业时间
从事兽医临床工作时间
健康状况
技术负责人
开处方兽医
其他诊疗人员
技术负责人经省农业厅法律法规考试情况
营业面积(㎡)
总面积
其 中
候诊室
诊疗室
化验室
手术室
药房
诊பைடு நூலகம்器械设备设施情况
（此页由申请人填写）
受理意见
□ 受理。
□不予受理。原因：
受理人签字：
动物诊疗许可证申请表
附件 1动物诊疗机构情况执业兽医诊疗活动范围动物诊疗许可证申请表机构名称地址法人代表身份证号场所使用联系电话面积（㎡）姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号申请人（签章）年月日（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；申请()（二）动物诊疗场所使用权证明；()材料（三）法定代表人（负责人）身份证明；()审核（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；()（五）设施设备清单；()情况（六）管理制度文本；()（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；()发证机关年月日（公章）意见吉林省畜牧业管理局制- 6 -附件 2动物诊疗许可证变更申请表原动物诊疗机构情况申请变更事项变更后动机构名称许可证号法人代表场所使用面积（㎡）姓名执业姓名兽医姓名诊疗活动范围机构名称许可证号法人代表场所使用面积（㎡）地址身份证号联系电话执业兽医资格证号执业兽医资格证号执业兽医资格证号地址身份证号联系电话物诊疗机构执业兽医姓名姓名姓名执业兽医资格证号执业兽医资格证号执业兽医资格证号情况申请人（签章）发证机关意见诊疗活动范围年月日年月日（公章）吉林省畜牧业管理局制- 7 -附件 3动物诊疗机构统计表市州（公章）：统计时间：县动物诊疗执业兽诊疗活动范围动物诊疗（市、区）机构名称医数量许可证号合计：本市（州）共有动物诊疗机构所，其中动物诊所所，动物医院所吉林省畜牧业管理局制- 8 -。
办事指南模板1
附件11执业
兽医和服务 人员的健康
无
证明材料
申请人自备 公安部门 农业部颁发
申请人自备
申请人自备 乡级以上医 院
纸质材料 份数
规格
填报须知
受理标准
必须数据齐全、填表规范、印鉴
齐全、字迹清晰，原件，加盖公
章。表格与系统电子数据的内容
须完全一致。
1
A4
必须提供
是否需 电子材
料
否
1
A4
原件，加盖公章
必须提供
附件3
办事指南事项填报表
事项名称 动物诊疗许可证核发
基本编码 0100158000
实施编码 350102000000337628637001
行政权 事项类 力事项
型 公共服 务事项行政许可 基本公共教育 基 Nhomakorabea住房保障
行政征收 劳动就业服务 公共文化体育
行政给付 社会保险 残疾人基本服务
行政确认 基本社会服务 其他公共服务
是否收费
是
否
收费标准
无
收费依据
无
数量限制
有
无
结果名称 动物诊疗许可证
结果样本 附件12动物诊疗许可证
结果获取方式
申请人窗口领取
邮政速递
预约办理
是
否
网上支付
是
否
物流快递
是
否
办理地点 交通指引 办理时间
福州市鼓楼区温泉公园路89号福州市鼓楼区行政服务中心卫计局窗口（23号窗口）
乘坐53路，22路，121路下行公交车至福州市行政服务中心站下车，或者乘坐177路公交车至温泉博物馆站下车，再步行到温泉公园北门东侧（温 泉小学对面）的鼓楼区行政服务中心
动物诊疗许可申请书
动物诊疗许可申请书尊敬的受理部门名称：您好！我是申请人姓名，怀着对动物医疗事业的热爱和责任心，特此向贵部门提出动物诊疗许可申请。
我深知动物诊疗工作对于保障动物健康、促进人与动物和谐共处的重要意义，也愿意遵守相关法律法规和行业规范，为动物的健康和福利贡献自己的力量。
一、申请人基本情况本人申请人姓名，性别，出生日期出生，身份证号为_____，现居住于居住地址。
本人具备相关的兽医专业知识和技能，毕业于毕业院校名称的兽医专业，获得了学位名称学位。
二、申请机构基本情况1、机构名称：动物诊疗机构名称2、机构地址：详细地址3、机构面积：占地面积和建筑面积4、机构布局：诊疗室、手术室、药房、住院部等各功能区域划分合理，能够满足动物诊疗的需求。
三、人员情况1、本机构拥有X名执业兽医，他们均具备相关的资格证书和丰富的临床经验。
兽医姓名分别为：兽医 1 姓名、兽医 2 姓名……，其资格证书编号为：证书编号 1、证书编号2……2、此外，还配备了X名兽医助理，他们经过专业培训，能够协助兽医进行诊疗工作。
四、设施设备情况1、诊疗室：配备了先进的诊疗设备，如血常规检测仪、生化分析仪、显微镜等，能够为动物进行准确的诊断。
2、手术室：具备完善的手术设备，包括无影灯、手术台、麻醉机等，能够保障手术的安全和顺利进行。
3、药房：储存了各类常用药品和急救药品，药品的采购和管理严格遵守相关规定。
4、住院部：为需要住院治疗的动物提供舒适的环境，配备了专门的护理人员。
五、管理制度情况1、制定了完善的诊疗管理制度，包括病历书写规范、医疗废弃物处理制度、消毒制度等，确保诊疗工作的规范化和标准化。
2、建立了良好的动物防疫制度，定期对诊疗场所进行消毒，防止疫病的传播。
3、加强了人员培训和管理，定期组织兽医和助理参加业务培训，提高专业水平。
六、诊疗服务范围本机构拟开展的诊疗服务范围包括：1、动物疾病的诊断和治疗，包括内科、外科、产科等。
2、动物防疫和免疫接种。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
《动物诊疗许可证申请表》附件内容
1、《动物诊疗许可证》申请审批表
2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件
3、从业人员身份证复印件
4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证
5、医疗机构出具的从业人员健康证明
6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件
7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件
9、诊所主要仪器设备、器械明细表
10、各项管理制度（上墙要规范统一）
11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）
12、社区同意办理动物诊所的证明
以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。
动物诊疗许可证申请表。
动物诊疗许可证核发、变更(换发)
***宠物医院（门诊） （单位盖章）
6-4.兽药处方制度
一、动物诊疗机构应当使用规范的病历，处方笺，病历，处方笺 应当印有动物诊疗机构名称。
病历登记制度 免疫登记制度
兽药处方制度 制 化验制度 度 兽药进出登记制度
诊疗病例统计制度
疫情报告制度 卫生消毒隔离制度
无害化处理制度
动物诊疗许可证
( )鲁（ ）动防（诊）字第（
）号
机构名称： 法定代表人（负责人）： 机构地址： 诊疗活动范围：
根据《动物诊疗机构管理办法》规定，经审查，动物诊 疗条件合格，特发此证。
年月日
（盖章） 年月日
动物诊疗 许可证编 ( )鲁（ ）动防（诊）字第（ 号
）号 发证日期
年月日
经办人
令 发证人
动物诊疗许可条件审核表
项
类别
内
目
审核结果
容
审核说明
是否
有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积符
合省、自治区、直辖市人民政府兽医主管部门的规定；
动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动
三、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以 例外；
四、病历记录要简洁扼要，患畜的名称、性别、年龄、品种；主 人姓名、住址、联系电话等；主诉、现病史、既往史，诊断过程及治 疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签全名；
***宠物医院（门诊） （单位盖章）
6-3.免疫登记制度
一、根据当地动物疫病流行情况，制定切合本地实际的免疫程序， 并按照程序实施免疫，建立免疫档案。
《动物诊疗许可证》申请表
化验室
手术室
药房Leabharlann 现 场 审 查 组 意 见现 场 评 审 人 员
姓 名
工 作 单 位
签 名
审查组组长签名:
年 月 日
动物卫生监督机构审核意见
负责人（盖章）:
年 月 日
农业行政主管部门审批意见
审核人: 批准人（盖章）:
年 月 日年 月 日
发证日期
年 月 日
有效期
年 月 日
发证编号
动诊证第 号
领证人签名
《动物诊疗许可证》申请表
填表日期: 年 月 日
申请人（单位）名称
相
片
经 营
范 围
法定代表或负责人姓名
健康状况
身份证号码
经营地址
联系电话
联系人
法定代表或负责人本市住址
执业兽医师和服务人员的情况(姓名、资格证号、简历)
执业兽医师情况:
其他服务人员情况:
其他服务人员情况：
经营
场所
面积（m2）
总面积
其 中
候诊室
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动物诊疗许可证申领核发登记表-法律文书
诊疗院(站、所)
名称
业主或法人照片
业主或法人姓名
年龄
学历
专业
住址
联系电话
诊疗院（站、所）
地址
从事诊疗工作人员情况姓名
学历
职称
动物防治员资格证号姓名
学历
职称
动物防治员资格证号姓名
学历
职称
动物防治员资格证号姓名
学历
职称
动物防治员资格证号
⌒
诊疗申
场所领
设施人
条件填
情况写
︶
申领人签名：年月日
审核单位意见
审核人签名：
审核单位意见（章）
年月日
动物诊疗行政管理部门意见
动物诊疗行政管理部门（章）
年月日
备注：申领人除填具本表外，还需附主要仪器、设施图片、从事诊疗工作人员的身份证、学历证书、防治员资格证书复印件。