吞咽障碍的康复护理讲课

吞咽障碍的康复护理

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1、定义

吞咽障碍(dysphagia)是食物从口腔经咽、食管向胃运送过程中受到阻碍所产生的症状。表现为进食后呛咳，痰中混食物，进食中咽部不适，食物残留感及反复肺炎发作。

2、分类

器质性吞咽障碍：由相关器官解剖结构异常所引起的，如口腔、咽、喉部的肿瘤手术后的患者。

功能性吞咽障碍：而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍，如脑血管疾病的患者。

3、正常人的吞咽过程

正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期（认知期/先行期）、口腔准备期、口腔期、咽部期、食管期。

（1）口腔前期（认知期/先行期）:人们通过视觉和嗅觉感知食物，食物的信息进入大脑皮质，唾液、胃液等分泌会变得旺盛，做好进食准备。包括对食物的认知、摄食程序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。（2）口腔准备期指食物摄入口腔至完成咀嚼这一过程，是为吞咽做准备的阶段。食物经由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭等参与摄入口腔，经咀嚼形成食团。食物在口腔内进行加工处理时，防止食物坠入咽部。流质饮食无须咀嚼，关键在于口腔内的控制；半流质、软质食物只要依靠舌与腭的挤压运动即可形成食团；而固体食物则需要通过复杂地咀嚼过程：下颌的垂直及水平运动，将食物进行切割、研磨，同时，舌对食物进行搅拌并与唾液混合，将其加工成为容易吞咽的食团。

（3）口腔期指把咀嚼形成的食团送入咽部的短暂过程。食块由口腔开始向咽部移动的瞬间即为口腔期的开始，而食块越过咽峡的一刻，即移行入咽期。

（4）咽期：即食团通过反射运动，由咽部向食管移送的阶段。正常情况下，吞咽反射在1秒内完成。食块被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。

（5）食管期：以蠕动运动把食块由食管向胃部移动的阶段。开始于食团通过环咽肌，食管产生顺序蠕动波推动食团通过食管，位于食管下端的下食管括约肌随之放松，使食团进入胃。

正常情况下吞咽的完成受第5（三叉神经）、7（面神经）、9（舌咽神经）、10（迷走神经）、11（副神经）、12（舌下神经）六对脑神经以及第一至第三颈椎神经的支配。因此，五期之间任何一部分出现问题以及相关神经出现病变都可能引起吞咽困难。

4、病因：

（1）神级系统疾病：脑血管疾病、脑外伤、延髓脊髓损伤

(2) 非神经系统疾病：口咽部疾病及手术

5、康复评定

1)摄食前的一般评价

（1）基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。

（2）全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。

（3）意识水平：用Glasgow Coma Scale 等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。

（4）高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。

2)摄食-吞咽功能评价

（1）口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。

（2）吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：

A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。

B.“饮水试验”：为一种较方便、常用的鉴别方法。让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30 ml温水一口咽下，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。

3)摄食过程评价评价内容包括：

（1）口腔前期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。

（2）口腔准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。

（3）口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。

（4）咽期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。

（5）食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。

此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。

4)吞咽功能评测：

（1）才藤7级评价法

7级：为正常：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要。

6级：为轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽。

5级：为口腔问题：主要是吞咽口腔期中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。

4级：为机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的变化和咽下代偿后可以充分地防止误咽。

3级：为水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分。

2级：为食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。

1级：为唾液误咽：唾液产生误咽，不能进食、饮水。

（2）吞咽障碍的程度评分(VGF)

A. 口腔期

不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅重力作用送入咽喉——0分不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉——1分

不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内——2分

一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分

B.咽喉期

不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分——0分

在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食——1分

少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下——2分

一次吞咽就可完成把食物送入食管——3分

C.误咽程度大部分误咽，但无呛咳——0分

大部分误咽，但有呛咳——1分少部分误咽，无呛咳——2分

少量误咽，有呛咳——3分

无误咽——4分

程度判断：重症为0分，正常为10分

5)辅助性检查包括录像吞咽造影法(VF)检查、电视内窥镜吞咽功能检查、超声检查、放射性核素扫描检查、测压检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法等。

5、康复护理措施

1）心理护理：做好心理护理是训练成功的基础和保证。吞咽障碍病人多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导。做好病人及家属的思想工作，我们使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励病人增强康复的信心，积极主动配合训练。2）康复训练:可分为不用食物、针对吞咽功能障碍的间接训练（基础训练）和在进食的同时，通过调整体位及食物种类，应用辅助吞咽动作练习等的直接训练（摄食训练）。

Ⅰ、间接训练：间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有：（1）口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（作微笑状）、抗阻鼓腮等。

（2）下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。

（3）舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用