儿童风湿病和巨噬细胞活化综合征
儿童期系统性红斑狼疮与巨噬细胞活化综合征
点对 巨噬细胞活化等相关概念 、感染致病 、临床识别 和治疗 予以介绍 。
关键词 ： 儿童 ； 系统性红斑狼疮 ； 中 图分 类 号 ： Ｒ ２ ７５ 巨噬细胞活化综合征 ； Ａ 文献标志码 ：
雎 床儿 科杂意，０７ ２Ｏ，
）７６７９ ： －３／ ３
风 湿 性 疾 病
文章 编 号 ： １０ — ６６ ２０ ）９ ７ ６ ０ ０ ０ ３０ （０ ７ ０ — ３ — ４
Ｓ ｓ ｍｉ ｐ ｓｅｙｈ ｍａｏｕ ｎ ｃｏ ｈ ｇ ｃ ｖ ｔ ｎｓｎ ｒｍｅｉ ｈｌｒｎ ｙｔ ｃｌ ｕ ｒ ｔｅ ｔｓｓａ ｄ ｍａｒｐ ａ ｅａｔ ａ ｏ ｙ ｄ ｏ ｎｃ ｉ ｅ ｅ ｕ ｉ ｉ ｄ
ＨＵ Ｊ ｎ （ ｕｓｅｉ ｙｏ ｉ Ｓ ｂｐ ｃ ｈ ａ ａ ｆ
Ｒ ｅ ｍ ｔ ｎ ｕｏ ｇｃＤｓａｅ ｉ ｅａｔｅｔ Ｐ ｙｉａ ，Ｔ ｎｉ Ｃ ｉ ｒｎ Ｈ ｓｉｌ ｉ ｊ ３ ０ ７ ，Ｃ ｉ ） ｈ ｕ ａｉ ａｄＩ ｎ ｌ ｉ ｉ ｓｓ ｎＤ ｐｒ ｎ ｈｓ ｉ ｃ ｍｍ ｏ ｅ ｍ ｏ ｆ ｃ ｎ ｉ ｊ ｈｄｅ ｏｐｔ ，Ｔ ｎｉ ００ ４ ｈ ａ ａ ｎ ｌ ａ ａ ｎ ｎ
ｒｅ ｍａｉ ｉ ａｅ （ｎ ｐ ｒｉｕａ ｙｔｍｉ ｉｖｎｌ ｄｏ ａｈｃａｔｒｔ ）ｏ ｎ ａ ｈ ｕ ｔ ｄｓ ｓｓ ｉ ａｔ ｌｒｓ ｓ ｃ ｕ ｅ ｉ ｉｉｐ ｔｉ ｒｈｉｓ ｒｉｆ ｍｍａｏｙ ｄｓｒｅｓ ｉ ｈｌｒｎ ｃ ｅ ｃ ｅ ｅ ｉ ｌ ｔｒ ｉｏｄ ｒ ｎ ｃ ｉ ｅ ．Ｈｏ ｖ ｒ ｄ ｗｅｅ ，
报 告 的 １例 全 身 型 幼 年 类 风 湿 性 关 节 炎 （ Ｏ Ｒ Ｓ Ｊ Ａ）
患 儿 因 肝 衰 竭 死 亡 的 病 例 。 １８ ９ ５年 法 国 学 者 Ｈ ｄ ｈ ｕ ｌ 次 详 尽 地 描 述 了 ７例 Ｓ Ｊ Ａ 相 关 的 ａｃｏｅ 首 ＯＲ Ｍ Ｓ患儿 的情 况 ，这些 患儿 的年 龄在 ４２～４８岁 ， Ａ ． ． 临 床 主要 表 现 为 急性 单 核 吞 噬 系统 增 殖 和 活 化 、 在 严 重 肝 损 伤 的 基 础 上 出 现 多 脏 器 功 能 衰 竭 和 神 经 系 统 症 状 ，并 出 现 了 死 亡 病 例 。 当时 认 为 与 感 染 或 药 物 相 关 。随 后 发 现 ，导 致 此 现 象 的基 本 免 疫 病 理 是 巨 噬 细 胞 过 度 活 化 和 相 关 的 细 胞 因子 风 暴 （ｙｏ ｉｅ ｔ ｍ） １９ ｃｔｋｎ ｓｓ ｒ ， ９ ３年 Ｓｅ ｈ ｎ等 提 出 巨 噬 ｏ ｔｐ ａ
第9版儿科学-第7章 免疫性疾病：4、5风湿热;6、幼年特发性关节炎;7、过敏性紫癜;8、川崎病
第七章
免疫性疾病
作者 ： 王墨、唐雪梅、李秋 单位 ：重庆医科大学
目录
第四、五节 风湿热
第六节 幼年特发性关节炎
第七节 过敏性紫癜
第八节 川崎病
重点难点
掌握 急性风湿热的临床表现和诊断标准 幼年特发性关节炎的临床表现及分类标准 过敏性紫癜的临床表现及诊断 川崎病的临床表现 熟悉 急性风湿热的治疗和预防 幼年特发性关节炎的诊断、鉴别诊断及治疗原则 过敏性紫癜的治疗原则 川崎病的诊断标准及防治原则
链球菌感染证据
1.近期患过猩红热
2.咽培养溶血性链球菌 阳性
（4）充血性心力衰竭
2.多发性关节炎 3.舞蹈病 4.环形红斑 5.皮下小节
概述
3.ASO或风湿热抗链球 菌抗体增高
（1）ESR增快，CRP阳性， 白细胞增多，贫血 （2）心电图：P-R间期延 长，Q-T间期延长
儿科学（第9版）
六、诊断和鉴别诊断
分型 全身型 性别 男性 60% 女性 90% 女性 80% 女性 80%
常见发 病年龄
2~8岁
侵犯 关节
任何关节
实验室 检查
RF（-） ANA（-） RF（-） ANA（+） 25% RF（+）100% ANA（+） 75% ANA（+） 50%
关节外 表现
发热、 皮疹 少
预后 25%严重关节 炎，警惕MAS 10%~15%严 重关节炎
初发的预防（一级预防）
增强体质，预防呼吸道感染
概述
复发的预防（二级预防）
长效青霉素（120 万U 肌肉注射，1次/3～4周），对青霉素过敏者可选用红霉素 无心脏损害者至少5年（最好至25岁），有心脏损害者终身
儿童系统性红斑狼疮合并巨噬细胞活化综合征1例及文献复习
中国当代医药2021年3月第28卷第9期--------------------------------------------------个案报道窑儿童系统性红斑狼疮合并巨噬细胞活化综合征1例及文献复习张曼1张甜甜1葛畅畅1马莹莹2王丙增s1.河南大学第一附属医院儿科，河南开封475000；2.郑州大学第一附属医院儿科，河南郑州450000［摘要］巨噬细胞活化综合征(MAS)是一种严重的、具有潜在生命危险的风湿性疾病相关的并发症，目前归类于继发性噬血细胞综合征(HLH冤范畴，常见于全身型幼年特发性关节炎(SOJIA),而儿童系统性红斑狼疮(SLE)并发MAS在临床中较少见。
关于MAS的诊断标准尚无统一，由于传统的HLH-2004指南在MAS应用中灵敏度较差，近年有学者提出了MAS特异性诊断标准，本文通过SLE合并MAS的个案报道并结合相关文献复习将SLE合并MAS的临床识别、诊断指南及治疗做以下介绍。
［关键词］系统性红斑狼疮；巨噬细胞活化综合征；儿童；幼年特发性关节炎［中图分类号］R758.62［文献标识码］A［文章编号］1674-4721(2021)3(C)-0175-04A case report and literature review of systemic lupus erythematosus withmacrophage activation syndrome in childrenZHANG Man1ZHANG Tian-Lian1GE Chang-chang1MA Ying-ying WANG Bing-zeng1银1.Department of Pediatrics,First Affiliated Hospital of Henan University,Henan Province,Kaifeng475000,China;2.De-parLmenL of PediaLrics,FirsL AffiliaLed HospiLal of Zhengzhou UniversiLy,Henan Province,Zhengzhou450000,China [Abstract]Macrophage acLivaLion syndrome(MAS)is a serious and poLenLially life-LhreaLening complicaLion of rheumaLic disease,which is classified inLo Lhe caLegory of secondary hemophagocyLic lymphohisLiocyLosis(HLH).MAS is ofLen secondary to systemic juvenile idiopathic,however systemic lupus erythematosus(SLE)complicated by MAS is rare in children.Moreover,formal HLH-2004criLeria are frequenLly insensiLive for MAS diagnosis,Lhus disease-specific MAS criLeria have been published.In Lhis paper,Lhe clinical recogniLion,diagnosLic guidelines and LreaLmenL of children wiLh SLE complicaLed by MAS were reviewed by a case reporL and Lhe liLeraLure review.[Key words]SysLemic lupus eryLhemaLosus;Macrophage acLivaLion syndrome;Children;Juvenile idiopaLhic arLhriLis巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syn-drome,MAS)是自身免疫性疾病的特殊并发症，因与家族性和病毒相关性噬血细胞淋巴组织细胞增生症有十分相似的临床免疫学及病理生理现象，目前归类于继发性噬血细胞综合征范畴叫临床上,MAS患者表现为持续高烧、全血细胞减少、肝脾肿大、肝功能损伤、神经系统损害、凝血功能异常和铁蛋白水平急剧升高等，骨髓穿刺可见分化良好的巨噬细胞噬血现象2］o目前,儿童系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)并发巨噬细胞活化综合征(SLE-MAS)的病例少见报道，现将1例SLE-MAS患儿诊治过程、随访及相关文献分析报道如下。
儿童风湿性疾病相关巨噬细胞活化综合征诊断与治疗专家共识
儿童风湿性疾病相关巨噬细胞活化综合征诊断与治疗专家共识关键词巨噬细胞活化综合征；风湿病；儿童；共识；中国巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS）是一种风湿性疾病的严重并发症，有潜在的致命风险［1］。
多种儿童风湿性疾病均可并发MAS，其中以全身型幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis，SJIA）最多见，也可见于儿童系统性红斑狼疮（juvenile systemic lupus erythematosus，JSLE）、川崎病（Kawasaki disease，KD）、幼年型皮肌炎（juvenile dermatomyositis，JDM）等其他儿童风湿性疾病。
噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）又称噬血细胞综合征，分为原发性（遗传性）HLH和继发性（获得性）HLH。
原发性HLH也称为家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（familial hemophagocytic lymphohistiocytosis，FHL），由基因突变导致。
继发性HLH可伴发于基础疾病如感染、肿瘤及风湿性疾病者［2-3］。
1985年，Hadchouel等［4］报道了一组幼年型类风湿关节炎（JRA）患儿出现以急性出血、肝损伤及神经系统异常为主要表现的临床综合征，这是MAS的首次报道。
1993年，有学者在儿童风湿病中发现了单核巨噬细胞系统活化的证据，由此，首次提出了MAS的概念［5］。
2001年国内首次报道了儿童MAS病例［6］。
迄今为止，MAS尚无更为精确的定义，为方便与原发性HLH及感染、恶性肿瘤等继发性HLH相区别，暂将该综合征定义为风湿性疾病相关的并发症。
目前认为MAS与HLH应属于同型异质性疾病，在临床表现、病理生理过程方面有相似之处，但在其遗传背景、触发因素等方面存在差异，在治疗的选择和转归方面亦不尽相同。
巨噬细胞活化综合征问题解答(修改)
血清铁蛋白（SF）是诊断MAS敏感的实验 室指标。在MAS急性期，大多数患儿SF显著 增高可＞10000 μ g/L，有学者建议将SF＞ 1000 μ g/L作为soJRA并发MAS实验室诊断 指标。而HPS诊断标准中SF＞500μ g/L即视 为有意义的诊断指标。应注意的是，soJIA 活动期在没有并发MAS时，多数患儿的SF水 平可＞500μ g/L
Ramanan另一大样本回顾分析显示，soJIA 并发MAS时，高血清铁蛋白（＞1000 μ l/L） 和LDH显著增高（＞1000 U/L）分别占90 ％和89.7％，因此强调血清铁蛋白和LDH 增高对MAS诊断更具敏感性
2004年国际HPS协会制定HPS诊断 参考标准
发热， 脾脏肿大 血细胞减少（影响2系或3系以上）， Hb≤90 g/L、PLT＜100×109/L、中性 粒细胞＜1.0×109/L 高甘油三酯血症（禁食后TG＞2.0 mmol/L）和低纤维蛋白原血症（≤1.5 g/L）
MAS的骨髓噬血现象则较HPS少见,骨髓 细胞学检查仅在可疑MAS时进行，无骨 髓噬血现象不能排除MAS
早期强有力的免疫抑制剂治疗对多数MAS 患儿有较好疗效，只要注意控制基础疾病 活动，就可有效预防MAS复发 。而原发性 （遗传性）HPS免疫抑制剂治疗虽可暂时 缓解病情，但目前真正有效的治疗方法是
巨噬细胞活化综合 征答疑
同济医院 儿科 王宏伟
1.巨噬细胞活化综合征与噬血细胞 综合征的关系如何？
噬血综合征 （hemophagocytic synd织细胞增生症 （hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH） 是一组病因及发病机制复杂、组织病理表现 血活性而临床表现类似的症候群
巨噬细胞活化综合征1例
巨噬细胞活化综合征1例发布时间：2021-09-01T14:13:02.783Z 来源：《医师在线》2021年17期作者：魏蕴慧1（通讯作者）杨璞潘国宏[导读] 风湿免疫病相关的噬血细胞性淋巴组织细胞增多症魏蕴慧1（通讯作者）杨璞潘国宏（襄州区人民医院肿瘤科 441000）风湿免疫病相关的噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistocytosis，HLH）也被称为巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS），即HLH-MAS。
最早被报道在儿童的全身性幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA）中，近年来随着报道的逐渐增多，MAS（尤其成人 MAS）来越多的被引起关注。
本文将分享我院于2020年3月新型冠状病毒疫情期间收治的1例MAS病例。
患者，女，35岁，因“发热、咽痛、尿黄、头痛、恶心、呕吐、纳差1周”于2020年3月8日就诊于襄阳市襄州区人民医院发热门诊，排除新型冠状病毒感染后收入消化内科治疗。
患者于1周前无明显诱因出现发热，呈不规则热，体温最高达38℃，发热时头痛明显，体温下降后头痛可缓解，伴咽痛、全身乏力、四肢肌肉酸痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物，自诉尿黄，呈浓茶样，量少。
余无不适。
患者既往体健，无特殊病史，发病前1天曾有野外活动史。
入院时查体：T35.2℃，P76次/分， R20次/分，BP78/53mmHg ，神志清楚，精神差，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大，颜面浮肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢轻度水肿，双下肢皮肤有触痛，关节活动尚可。
余查体无特殊。
入院时行胸部CT检查示：未发现明显异常。
血常规：白细胞:2.07*10/L ;红细胞:4.12*10^12/L；血红蛋白:131g/L；红细胞压积:37% ；血小板:61*10^9/L ；超敏C反应蛋白:56.44mg/L。
噬血细胞综合症
传染性单核细胞增多症
恶性组织细胞病（MH）
本病无血脂改变，外周血或骨髓中可发现异常组织细胞： 外周血、骨髓、淋巴结、肝、脾等组织中可找到恶性组织细
胞，支持MH； 恶性组织细胞对乙酸萘酚脂酶、酸性磷酸酶染色阳性，免
疫组化是细胞内链及链均阳性； HPS的中性粒细胞碱性磷酸酶活性可增高； MH血清铁蛋白和血管紧张素转换酶增高，组化染色见巨噬
脑脊液:压力升高，细胞数增多，5-20×106/L，但以淋巴细 胞为主，可有单核样细胞，蛋白升高，但也有脑炎症状明显 而脑脊液正常者。
免疫学检查:家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低。 ANA、Coomb’s test可阳性
实验室检查
骨髓检查：骨髓多数增生活跃，在骨髓涂片的尾部可发现 单独存在或成团分布的噬血细胞性组织细胞增生，阳性率 为75％。但有少数病例早期仅表现为增生活跃，并无嗜 血细胞，病程晚期出现增生低下。
与其他疾病鉴别—
与全血细胞减少相关疾病鉴别： 恶性组织细胞病：骨髓见异常组织细胞，多无血脂改变。 再生障碍性贫血：肝脾不大，骨髓无噬血细胞。 白血病：骨髓及外周血可见原始细胞 其他疾病： 传染性单核细胞增多症 败血症 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮等。 以上疾病均可合并继发HLH疾病，需鉴别。
4. 高 甘 油 三 脂 血 症 和 ( 或 ) 低 纤 维 蛋 白 原 血 症 ， 甘 油 三 脂 ≥3.0mmol/L或纤维蛋白原＜1.5g/L; 5.骨髓、肝、脾、淋巴结组织细胞非恶性增生伴嗜血细胞现象; 6.NK细胞活性降低或完全缺少; 7.血清铁蛋白≥500mg／L； 8.可溶性CD25 (IL-2受体)≥2400u／ml；
细胞中大量抗核蛋白酶； 部分MH含有特异性染色体组织细胞增生症
LCH发病是以婴儿多见，2岁以上少见。 表现为发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大、肺部浸润、N-S受
巨噬细胞活化综合征(MAS)1例报道
作者单位：261000 中国人民解放军第89医院 （衣艳春 刘凤荣 刘彩艳）巨噬细胞活化综合征（MAS） 1例报道衣艳春 刘凤荣 刘彩艳1 临床资料患者，男，12岁，因发热伴皮疹16个月，呕吐、腹泻9d，口干3d 入院。
主要表现为16个月前无明显诱因出现间断性发热，伴咽痛，发热时可伴肌肉酸痛、无力，体温多可达39℃，在当地医院抗感染治疗，咽痛消失，但仍有反复发热，并出现面部充血性皮疹，热退后消失，遂到当地人民医院住院治疗，反复发热，最高体温达41℃，伴有肌肉酸痛、双肩关节、髋关节疼痛，诊断为“幼年类风湿性关节炎（全身型）”，给予甲强龙40mg/d，12h静滴1次,共3d，并口服奈普生，体温降至正常，改为甲强龙40mg/d口服，再次出现发热，最高达39℃。
遂到北京儿童医院就诊，查血常规：WBC 36.2×109/L，中性粒细胞91.5%，Hb 104g/L；CRP 160g/L；诊断为“幼年类风湿性关节炎（全身型）、支气管炎”，先后应用甲强龙1g/d冲击治疗3次，（总量共11g），上述症状消失后出院。
出院后仍反复发热。
8个月前来我科住院治疗，病情渐稳定后出院。
出院后继续药物治疗，病情无特殊。
10d前进食不洁食物，出现呕吐2次，为前夜晚餐食物，并出现发热，体温最高达40℃，出现腹泻，3～5次/d，均在夜间出现，为水样便，在当地诊所输液治疗，体温下降，在37～38℃之间，腹泻无好转，在当地人民医院查血常规：WBC 24.1×109/l，中性粒细胞69.0%，Hb 111g/L；CRP 166g/L；血沉：25mm/h；肝功：ALT 31.1u/L，AST 70.2u/L，LDL 507u/L，急来我院就诊。
患者化验检查变化如表1。
上的证据！在此病人之后，我科再次收治类似病人4例，其中幼年特发性关节炎2例，系统性红斑狼疮1例，未分化结缔组织病1例，行骨穿及淋巴结穿刺，明确存在巨噬细胞活化综合征，治疗上给予甲强龙及丙种球蛋白静脉冲击、环孢素口服等治疗，部分病人应用TNF拮抗剂，病情均很快控制，无死亡病例出现。
巨噬细胞活化综合征诊断标准
巨噬细胞活化综合征诊断标准巨噬细胞活化综合征（Macrophage Activation Syndrome，MAS）是一种罕见但严重的疾病，主要表现为巨噬细胞过度活化和炎症反应的增强。
它通常是由于某些潜在的疾病或感染引起的，如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、感染等。
MAS的早期诊断对于及时采取治疗措施至关重要，因此，制定出准确的诊断标准对于医生来说是至关重要的。
MAS的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和组织学检查三个方面。
临床表现方面，患者常常出现高热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大等症状。
这些症状与其他疾病相似，因此需要进一步的实验室检查来确认诊断。
实验室检查方面，MAS患者常常出现血小板减少、白细胞计数异常、肝功能异常等情况。
此外，还可以通过检查骨髓活检来确定巨噬细胞的活化程度。
组织学检查方面，巨噬细胞的活化和浸润可以通过组织切片的观察来确定。
MAS的诊断标准在不同的疾病中可能有所不同。
例如，在系统性红斑狼疮患者中，MAS的诊断标准包括发热、血小板减少、脾脏肿大、肝功能异常等。
而在风湿性关节炎患者中，MAS的诊断标准则包括发热、血小板减少、肝功能异常、骨髓活检等。
因此，根据不同疾病的特点，制定出相应的诊断标准是非常重要的。
MAS的早期诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
早期诊断可以帮助医生及时采取治疗措施，减少炎症反应的损害。
目前，MAS的治疗主要包括抗炎治疗和免疫调节治疗两个方面。
抗炎治疗主要包括使用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物来控制炎症反应。
免疫调节治疗主要包括使用免疫抑制剂、生物制剂等药物来调节免疫系统的功能。
早期诊断可以帮助医生及时选择合适的治疗方案，提高治疗效果。
MAS的诊断标准的制定是一个复杂而艰巨的任务。
首先，需要对MAS的病因和发病机制有深入的了解。
其次，需要收集大量的临床数据和实验室检查结果，进行统计分析和比较。
最后，需要通过专家的讨论和共识达成一致的诊断标准。
这个过程需要时间和精力，但是对于提高MAS的诊断准确性和治疗效果是非常重要的。
幼年特发性关节炎合并巨噬细胞活化综合征的药物治疗进展
幼年特发性关节炎合并巨噬细胞活化综合征的药物治疗进展曹璐;许静;张永;景霞;湛雯;徐进【摘要】巨噬细胞活化综合征(MAS)是幼年特发性关节炎(JIA)并发症的一种,严重者可致命.目前,临床上尚无治疗该并发症的应用指南.该文综述了幼年特发性关节炎合并MAS的药物治疗进展,包括传统治疗JIA的药物以及新型生物制剂.旨在临床为该病的治疗提供用药指导.%Macrophage activation syndrome (MAS) is a serious fatal complication of rheumatic diseases,which is seen most frequently in systemic juvenile idiopathic arthritis (JIA).Up to now,there are no clinical application guidelines for the treament of such complication.Here,this paper reviewed the drug of JIA combined with MAS treatment,including the traditional medicines used in JIA and the new biological agents,which aimed to provide guidance of rational drug use for clinics.【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2017(021)004【总页数】5页(P600-604)【关键词】幼年特发性关节炎;巨噬细胞活化综合征;传统药物;新型生物制剂【作者】曹璐;许静;张永;景霞;湛雯;徐进【作者单位】南京医科大学附属儿童医院,江苏南京 210008;南京医科大学附属儿童医院,江苏南京 210008;南京医科大学附属儿童医院,江苏南京 210008;南京医科大学附属儿童医院,江苏南京 210008;南京医科大学附属儿童医院,江苏南京210008;南京医科大学附属儿童医院,江苏南京 210008【正文语种】中文巨噬细胞活化综合征(MAS)是一种严重的、危及生命的类风湿性疾病并发症，该并发症可见于系统性红斑狼疮、川崎病等，最常见于幼年特发性关节炎(JIA)，一种儿童时期最常见的慢性结缔组织病。