高血压防治方案 高血压社区综合管理方案
高血压综合防治计划
XX社区居委会的 XX社区居委会的 公共卫生委员会； 公共卫生委员会； 广东省人民医院 省心血管病研究所） （省心血管病研究所） 主管部门 与协作部门 XX社区的社区服务中心 社区的社区服务中心； XX社区的社区服务中心； 高血压防治协会
干预工作 小组
社区公共卫生委员会委 员长 唐新华 广东省人民医院 林曙光 教授，博导， 教授，博导，院长 社区服务中心护长 曾倩
疾病综合防治计划目标
长期目标 年后） （10年后） 年后
10年后本社区预期寿命提高3岁 10年后本社区预期寿命提高3 年后本社区预期寿命提高
目标人群的确定
收缩压大于或等于160mmHg(21 3kPa)， 160mmHg(21． 1. 收缩压大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒张压 大于或等于95mmHg(12 6kPa)的人群 95mmHg(12． 的人群。 大于或等于95mmHg(12．6kPa)的人群。 2. 具有以下1项及以上危险因素的人群,收缩压 具有以下1项及以上危险因素的人群, 120之间和( --89mmHg 120-139mm Hg 之间和( 或) 舒张压 80 --89mmHg 之间；超重或肥胖( g／ );高血压家 之间；超重或肥胖( BMI>=24 k g／m2);高血压家 族史；长期过量饮酒( 每日饮白酒≥100ml, 族史；长期过量饮酒( 每日饮白酒≥100ml,且 次以上) 每周 4次以上)
社区高血压综合防治工作方案
社区高血压综合防治工作方案第一部分：背景和目的为了提高社区居民高血压的防治水平，减少相关健康风险，制定了社区高血压综合防治工作方案。
该方案的目标是促进社区居民的健康，预防高血压的发生和进展。
第二部分：工作方案1. 健康宣教活动- 在社区定期举办高血压健康宣教讲座，邀请专家为居民提供高血压预防和控制的相关知识。
- 发放健康宣教资料，包括高血压的危害、预防和控制方法等内容，让居民了解相关知识。
2. 高血压筛查- 在社区设立定期的高血压筛查点，为居民提供血压测量服务。
- 对血压异常的居民进行进一步检查，确诊高血压，并提供相应的治疗建议。
3. 健康生活方式指导- 由专业医生或健康教育专家为高血压患者提供个体化的健康生活方式指导，包括饮食、运动、心理调整等方面。
- 定期组织健康生活方式培训班，向社区居民普及健康生活方式的重要性和实践方法。
4. 药物治疗管理- 定期开展高血压患者的随访服务，了解患者的用药情况和血压控制情况。
- 对于用药不规范的患者进行药物治疗管理，包括给予提示、解答疑惑等。
5. 重点人群关怀- 对高龄、心脑血管疾病合并高血压等重点人群进行关怀和管理，提供更加个体化的服务。
- 对高风险人群进行定期检查和随访，预防高血压的并发症的发生。
6. 数据监测与评估- 建立社区高血压患者的管理数据库，对患者的治疗情况进行记录和跟踪评估。
- 定期分析社区高血压的发病情况和防治效果，对工作方案进行优化和调整。
第三部分：工作方案的保障措施1. 组建工作小组- 社区卫生服务中心组建高血压综合防治工作小组，负责方案的实施和管理。
- 小组成员包括医生、护士、健康教育专家等，各负其责，密切合作。
2. 资源支持- 加强与医院和专科的合作，确保高血压患者的转诊和治疗资源。
- 争取政府支持，提供宣教资料、筛查设备等必要的物质支持。
3. 多渠道宣传- 利用社区广播、电视、微信公众号等多种渠道进行宣传，提高居民参与的积极性和关注度。
社区高血压计划书
社区高血压计划书
一、背景介绍
我们社区开展健康调查发现,许多居民都存在高血压的问题。
高血压是侵袭性很强的慢性非传染性疾病,如果长期不治疗,将会提高中风、心脏病和肾脏病等疾病的危险性。
为了帮助社区居民更好地控制和预防高血压,我们拟定了此项“社区高血压管理计划”。
二、目标与任务
1. 增加社区居民对高血压知识的认识,促使其主动参与预防和管理工作。
2. 帮助已患高血压人员建立规律的生活方式,正确使用药物,切实改善生活质量。
3. 建立社区高血压管理站,开展规律体检和咨询指导工作。
4. 建立社区高血压微信群,使用微信等手机进行远程管理。
5. 与医疗机构密切合作,为高血压人员提供就近诊疗保障。
三、计划内容
1. 清理社区背景资料,筛查已知高血压人员。
2. 组织高血压知识讲座和宣传执。
3. 建立社区高血压管理站,每周开展免费体检。
4. 定期为高危人群开展规律访视指导。
5. 建立微信等微群进行日常管理互动。
6. 与医院合作开展心理咨询和营养指导。
7. 组织定期体育锻炼和健康食谱推广。
8. 开展结果评估,总结认真经验。
四、工作保障
本计划将以社区为单位分层负责开展。
健康站将负责日常工作;居委会将组织群众参与和协助指导;我单位将统筹协调并提供必要保障,以确保计划顺利开展。
我们相信通过我们社区共同努力,必将取得良好的结果。
社区高血压防治策略
社区高血压防治策略一、引言高血压是一种常见的心血管疾病，已成为全球公共卫生问题之一。
我国高血压患病率逐年上升，给个人和社会带来了沉重的负担。
社区作为居民生活的基础单位，在高血压防治工作中具有举足轻重的地位。
本文旨在探讨社区高血压防治策略，以降低高血压患病率，提高居民健康水平。
二、社区高血压防治现状1. 高血压患者筛查：目前，社区已开展高血压患者筛查工作，通过家庭医生签约服务、健康体检等方式，对辖区居民进行血压监测，发现高血压患者并及时纳入管理。
2. 健康教育：社区定期举办高血压防治知识讲座，提高居民对高血压的认识，普及健康生活方式。
3. 药物治疗：社区医生根据高血压患者的病情，为其提供合理的药物治疗方案，并进行定期随访，调整治疗方案。
4. 非药物治疗：社区推广健康生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等，以降低高血压发病风险。
5. 健康管理：社区建立高血压患者健康档案，对高血压患者进行定期随访，了解病情变化，提供个性化健康管理服务。
三、社区高血压防治策略1. 完善高血压筛查体系：提高社区高血压筛查覆盖率，确保及时发现和管理高血压患者。
充分利用家庭医生签约服务、健康体检等渠道，对辖区居民进行血压监测。
2. 加强健康教育：提高居民对高血压的认识，普及健康生活方式。
通过多种形式的宣传活动，如讲座、宣传栏、微信等，让居民了解高血压的危害、预防方法及治疗原则。
3. 优化药物治疗：社区医生应熟练掌握高血压药物治疗原则，为患者提供合理的用药方案。
加强与上级医院的心血管专家合作，提高药物治疗效果。
4. 推广非药物治疗：社区应积极开展非药物治疗，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等，降低高血压发病风险。
举办各类健康促进活动，引导居民养成健康的生活方式。
5. 实施个性化健康管理：建立完善的高血压患者健康档案，对高血压患者进行定期随访，了解病情变化，提供个性化健康管理服务。
根据患者病情，制定合理的治疗计划和随访周期。
6. 加强社区与上级医院合作：社区应与上级医院建立紧密的合作关系，实现资源共享，提高高血压防治水平。
高血压管理实施方案卫生院
高血压管理实施方案卫生院高血压是一种常见的慢性病，严重威胁着人们的健康。
为了更好地管理和控制高血压，我们制定了以下高血压管理实施方案，希望能够帮助患者有效控制血压，减少并发症的发生。
一、健康教育1. 通过宣传栏、健康讲座等形式，普及高血压知识，使患者了解高血压的危害性和防治知识，引导他们树立正确的健康观念，增强自我管理能力。
二、生活方式干预1. 饮食：建议患者控制饮食中的盐分摄入，减少高盐食物的摄入量，多食用新鲜蔬菜水果，限制高脂肪食物的摄入。
2. 运动：鼓励患者进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每天坚持30分钟以上的运动。
3. 戒烟限酒：提醒患者戒烟限酒，尽量避免二手烟的接触，限制酒精的摄入。
三、药物治疗1. 根据患者的血压情况，合理选择降压药物，如钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂等，严格按照医嘱服药。
2. 定期复诊，调整用药方案，监测患者的血压变化，及时发现并处理药物不良反应。
四、心理支持1. 为患者提供心理咨询服务，帮助他们缓解紧张情绪，调整心态，保持乐观积极的心态。
2. 鼓励患者参加高血压康复训练班，与其他患者进行交流，互相支持，共同面对疾病。
五、定期随访1. 建立患者档案，建立定期随访制度，定期对患者进行随访，了解他们的生活方式、用药情况和血压控制情况。
2. 针对患者的个体差异，制定个性化的管理方案，帮助他们更好地控制血压，预防并发症的发生。
六、健康管理1. 提供健康管理服务，对患者进行健康评估，制定健康管理计划，帮助他们养成良好的生活习惯，减少高血压的风险。
通过以上实施方案的执行，我们相信可以更好地帮助患者管理和控制高血压，提高患者的生活质量，减少高血压所带来的危害。
希望全院医护人员能够积极配合，共同为高血压患者的健康贡献力量。
浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范试行介绍年更新版ppt课件精选全文
2019
-
21
一般人群管理要求
以35岁以上常住人口为重点管理对象 组织开展多种形式的群体健康教育 ✓ 社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次 ✓ 举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于1次 ✓ 发放健康教育资料，每户家庭不少于1份 ✓ 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育
≥7.0（126）
≥11.1（200）
2019
-
15
糖尿病诊断工作要求
采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据
对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和/或负荷后2小时 /任意血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不 同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定
既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者， 亦应诊断为糖尿病
≥180 ≥140
＜80 80～89
≥90 90～99 100～109 ≥110
＜90
2019
-
12
高血压诊断工作要求
采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值
对首次发现血压≥140/90mmHg者须至少非同日 三次反复测量血压，三次血压均达到诊断标准可 诊断为高血压患者
既往有高血压史，目前血压水平控制在正常范围 者，亦应诊断为高血压
健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径， 识别一般人群和高危人群，检出患者特别是无症状患者
机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识 别一般人群和高危人群，发现或确诊患者
重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一 般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人 群的随访监测，早期发现和确诊患者
2024国家基层高血压防治管理 指南
2024国家基层高血压防治管理指南第一章绪论1.1背景高血压是全球范围内的常见慢性疾病，已成为造成心脑血管疾病、慢性肾脏病等重大疾病的重要危险因素。
随着人口老龄化和生活方式的改变，高血压的患病率不断增加，给国民的身体健康和社会经济发展带来了严重的负担。
1.2目的为了提高基层医疗卫生机构对高血压患者的管理水平，优化高血压防治工作，降低心血管疾病的发病率和死亡率，特制订本指南。
1.3适用范围本指南适用于全国各级基层医疗卫生机构开展高血压防治工作，并推广至社区、村庄。
第二章高血压的诊断2.1高血压的定义高血压是指在多次血压测量中，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
如果患者同时患有高血压相关疾病，譬如心衰、冠心病等，并非高血压病。
2.2高血压的分级按照血压水平，高血压可分为:1)正常血压：收缩压＜120mmHg和/或舒张压＜80mmHg2)高血压前期：收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg3)高血压1级：收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg4)高血压2级：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg2.3高血压的类型根据病因和病理生理机制，高血压可分为原发性和继发性两种类型。
第三章高血压的危险评估3.1危险因素高龄、家族史、肥胖、高盐饮食、饮酒过量、缺乏运动等是导致高血压发生的主要危险因素。
3.2心血管危险评估根据患者的危险因素、年龄、性别等，评估患者心血管疾病的发病风险。
第四章高血压的治疗4.1非药物治疗调整生活方式，包括控制饮食、增加体力活动、戒烟限酒等是预防和治疗高血压的重要措施。
4.2药物治疗适用于伴有高危因素或已有器官损害的高血压患者，各种降压药物的选择需根据患者的年龄、性别、合并症等因素综合考虑。
4.3特殊情况的治疗孕期高血压、老年高血压、肾功能减退的高血压需根据特殊情况进行治疗。
第五章高血压的监测5.1血压监测定期测量患者的血压，了解患者的血压波动情况，及时调整治疗方案。
社区高血压综合管理的主要内容和措施
提供方便、连续的社区服务，满足患 者的医疗需求。
对患者进行心理支持和疏导，提高患 者的治疗依从性和生活质量。
02
社区高血压综合管理的主要 内容
高血压的预防和控制
1 2
制定和实施社区高血压防控计划
通过制定详细的高血压防控计划，明确目标、任 务和措施，确保社区高血压防控工作的有序开展。
健康教育和宣传
社区活动和讲座
举办形式多样的社区活动 和讲座，邀请专家进行高 血压防治知识的普及和宣 传。
03
社区高血压综合管理的措施
建立和完善社区高血压综合管理体系
建立高血压患者档案
为高血压患者建立健康档案，记录患者的病情状况、治疗 情况和生活方式等信息，便于跟踪管理和个性化指导。
完善社区高血压防治网络
建立由社区卫生服务中心、基层医疗机构和相关专家组成 的防治网络，形成多层次、全方位的高血压防治体系。
05
社区高血压综合管理的挑战 和解决方案
挑战
挑战一
社区居民对高血压的认知 不足，缺乏自我管理和预 防意识。
挑战二
社区卫生服务体系不够完 善，服务能力有限，难以 满足社区居民的需求。
挑战三
高血压综合管理的长期性 和复杂性，需要社区居民 的长期坚持和持续管理。
解决方案
解决方案一
加强政策支持，制定相关政策， 推动社区高血压综合管理的开展。
解决方案二
加大投入，增加社区卫生服务的 资源，提高服务能力，满足社区
居民的需求。
解决方案三
提高服务能力，加强社区卫生服 务人员的培训和管理，提高服务
质量和效率。
感谢您的观看
THANKS
通过开展广泛的宣传和教育活动， 提高社区居民对高血压的认识和 了解，使他们能够及时发现自己 的高血压状况。
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高血压防治方案全国慢病社区综合防治示范点高血压防治工作应该在当地政府领导下,由卫生行政部门组织协调,各级疾病预防控制机构实施管理和评价,综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训,社区卫生服务机构(乡镇卫生院)充分利用社区资源,掌握社区慢性病及其相关危险因素流行情况,按照本方案的技术要求,落实社区慢性病预防和控制工作。
第一章目的和目标一、目的(一)加强社区高血压的三级预防工作,提高人群健康意识,改变不健康生活方式,降低危险因素水平,创造社区支持性环境。
(二)通过明确高血压社区防治的具体措施,规范社区高血压防治工作,为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务,降低医疗费用上升的趋势,评价防治效果。
(三)探索以社区卫生服务为基础,从群体防治着眼,个体服务入手,采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的慢性病防治模式,建立科学、规范、系统的高血压防治体系。
(四)建立当地政府和卫生行政部门领导,卫生行政部门组织协调;疾病预防控制机构管理与评价;综合医院协助确诊,制定个体化治疗方案,提供技术支持;社区卫生服务机构随访管理,形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。
(五)健全社区高血压防治队伍,规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员慢性病防治行为,加强能力建设,提高社区高血压防治水平,预防和控制高血压及其并发症,提高社区高血压患者生活质量。
二、目标(一) 加强社区健康教育和健康促进,普及全人群高血压的防治知识,提高入群的健康意识,控制行为危险因素。
(二) 利用各种方式,早期发现高血压患者,提高高血压的早诊早治率。
(三) 加强社区高血压患者的随访管理,提高高血压患者的规范管理率和控制率,提高高血压患者自我管理的知识和技能,减少或延缓心血管事件等并发症的发生。
(四) 识别高血压高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓高血压的发生。
(五) 加强社区高血压预防控制的能力建设,提高医务人员高血压防治的理论和技能,完善社区高血压管理的模式。
第二章组织机构及职责在慢性病社区综合防治实践中,强化政府在社区卫生服务中的职责,由当地政府领导,卫生行政部门组织协调,疾病预防控制机构实施管理和评价,与医疗机构联合社保、民政、教育、新闻媒体等相关部门共同参与与协作。
一、卫生行政部门领导、组织和协调社区的慢性病防治工作,发展和制定有效的政策,积极开展多部门的合作, 落实保障慢性病社区综合防治工作经费，落实相关资源的保障措施。
将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容,评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。
二、疾病预防控制机构(一)省疾病预防控制机构1.组织制订本省社区高血压防治工作计划和技术方案；2.对市(地区)疾病预防控制机构进行业务指导和相关培训；3.在卫生行政部门的组织领号下,负责组织全省社区高血压防治工作的实施,并进行质量控制、督导、考核和评估；4.及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况,研究防治策略,为制订相关政策提供依据。
(二)市(地区)疾病预防控制机构1.负责本市(地区)的高血压社区综合防治工作,根据全省计划安排,制定本市(地区)年度工作计划并组织实施；2.对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；3.负责全市(地区)社区高血压防治工作的实施,并进行质量控制、督导、考核和评估；4.及时收集、整理、分析本市(地区) 高血压防治工作实施情况,研究防治策略,为制订相关政策提供依掘。
(三)区(县)疾病预防控制机构1.负责本区(县)的高血压社区综合防治工作,根据全市计划安排，制定本区(县)年度工作计划并组织实施；2.对社区卫生服务机构(乡镇卫生院)进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治方法和技术；3.掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势,及时与相关部门进行信息的沟通,制定或调整高血压防治的策略；4.对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；5.收集、整理和分析本区(县) 高血压防治工作实施情况,发现问题及时反馈,及时调整防治方案,协调解决防治方案执行过程中的具体问题。
三、社区卫生服务机构(乡镇卫生院)负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
1.掌握社区高血压、危险因素分布的基本情况,根据全区(县)计划安排,制订和落实本社区高血压防治的实施计划；2.开展社区人群健康教育,为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能,促进社区人群普遍掌握高血压防治知识,转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；3.通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；4.建立高血压患者管理信息库,对高血压患者进行分级和危险因素分层,同时对病情和管理效果进行评估；5、对高血压患者实施分级分层随访管理,并为患者开具健康处方；6.督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施,密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况及时向患者预警,督促患者到医院进一步治疗；7.早期发现高血压患者的危急和疑难情况,并及时转到上级医院进行救治；8.对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。
四、综合医院1.贯彻35岁以上人群首诊测血压制度,加强医疗机构机会性筛查的管理,为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；2.接受社区卫生服务机构(乡镇卫生院)转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治,并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区,进行规范化的社区管理；3.为社区卫生服务机构(乡镇卫生院)医务人员提供技术指导与培训；4.与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构(乡镇卫生院)协调开展工作。
五、健康教育部门1.为开展社区慢性病防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导；2.探索社区慢性病防治健康教育的方法,并研究、开发和制作健康教育的材料；3.组织开展慢性病防治的健康教育、健康促进活动；4.为社区人群提供慢性病防治知识和技能的指导。
第三章患者的发现和登记一、目的早诊断、早治疗和及早管理高血压患者,尽早通过行为干预和药物治疗预防和控制高血压,最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生,降低高血压的危害程度。
二、发现渠道(一)机会性筛查:1.就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者；2.社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。
(二)重点人群筛查:1. 35岁以上患者首诊测血压，各医疗机构（包括社区）门诊对首诊就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者；2.高危人群筛查:除非有条件开展进一步的高血压患者干预和管理，否则，不提倡单纯为获得高血压患病率而进行高危人群筛查。
建议有条件的社区,可选择在35岁以上成人中开展筛查,对于检出的高血压患者应进行登记和随访。
(三)人群健康档案的建立:通过建立人群健康档案时的检查和询问,发现高血压患者。
(四)健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。
(五)收集社区内已确诊患者信息，利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。
三、登记(一)对象对确诊的不同慢性病患者,应及时建立相应的社区慢性病患者登记表和管理卡。
(二)内容(可选择)1．基本信息:姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等；2．病史:现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为(饮食、运动、吸烟、饮酒等)等；3．体检:测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查:血压、心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况；肺部检查:肺部干湿罗音；腹部检查:腹部血管杂音、肿块及肝脏增大；神经系统检查:神经系统损害等；4．辅助检查:血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等(也可从患者最近病史记录中摘录信息)；5．诊断和治疗情况:诊断和临床分级分型,饮食、运动、药物处方和随访管理计划。
第四章患者的随访管理和转诊一、目的1．监测血压、其它危险因素以及并存相关疾病的变化；2．评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；3．有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高您者生命质量,延长寿命；4．合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗负担。
二、患者随访管理(一)原则l．社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；2．根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；3．社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案；4．对于每一例登记管理的高血压患者,应建立《社区高血压患者管理卡(首页)》(附件1),由社区医生在首次随访患者时负责认真填写；5．社区医生在随访时,应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效,认真填写《社区高血压患者管理卡(随访记录单)》,同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情,包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况,了解控制血压的重要性,了解终生坚持治疗的必要性；6．对所有高血压患者,包括给予药物治疗的患者,均应进行健康教育,建议其按照健康教育处方,采取非药物干预措施,改变不良生活方式；7．综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案,待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构；8．社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。
(二)内容1．血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况；2．健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能；3．药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。
对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；4．督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。
发现。
书者出现靶器官损害可疑情况时,应及时督促患者去医院进一步检查。
(三)要求1.一级管理(1)管理对象：男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者；(2)管理要求：至少3个月随访一次了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为生的健康教育处方。