最新糖尿病调查问卷

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统计编码□□口□□口□口

关于糖尿病现状的调查

你好！我是天津中医药大学暑期社会实践团队的采访员，我们正在进行一项关于糖尿病的暑期实践调查，旨在了解糖尿病的基本情况，以分析糖尿病发展的趋势和前景。您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间，

请您谅解。谢谢您的配合和支持。

天津中医药大学科研小组

第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打“V”）

1•性别：□男□女

2•年龄：□< 10 岁口10~20 岁口20~30 岁口30~40 岁口40~50 岁口50~60 岁□> 60 岁

3•职业：□工人□农民□学生□教师□行政、金融工作人员□服务业□医务人员□全职家庭::□离退休□待业□个体□自由职业者□其他：___________________________

4. 学历：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

5•户籍所在地：□城市户口□农村户口

6•民族：□汉族□回族□其他：________________________________

7•婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚

8•家庭年人均收入：□<1000 元口1001~3000 元口3001~5000 元口5001~9999 元□> 10000 元

第二部分：基本调查内容（请在相应选项方框前打“V”）

1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？

□不知道

□多饮、多食、多尿、体重减轻

□头晕、眼花、耳鸣

2・您知道判断糖尿病的依据有哪些？

□"三多一少”症状并且任意血糖》11.1mmol/l

□空腹血糖》7.0mmol/l

□ 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/l

□以上三项都可以

3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？

□可以

□不可以

□不知道

4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？

□缺少运动、肥胖

□不好的饮食习惯

□吸烟、酗酒

□以上都是

5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？

□有糖尿病家族史精品文档

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□超重或肥胖者、45 岁以上常年不参加体力活动者

□ 高血压患者、有高血脂症者

□ 以上都是

6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？□控制饮食、增加运动治疗

□坚持血糖监测

□规范的药物治疗

□ 以上都是

7. 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？□是，必须坚持用药□否，血糖控制不好时再吃药

□不知道

8. 您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？□控制饮食量，每顿八分饱□饮食多样化，多吃五谷杂粮

□多吃蔬菜及含糖量少的食物

□多吃高脂肪、高热量的食品

9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？□心脑血管并发症

□尿毒症

□下肢坏疽

□双目失明

□以上有都可能

10. 您知道糖尿病有几种类型？

□不知道

□只有一种类型

□i型、n型和妊娠型糖尿病

11. 你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？

□不参加

□ 偶尔参加

□ 经常参加

12.. 你进行戒烟限酒吗？

□ 进行

□ 未进行

□ 无所谓

13. 糖尿病患者应在何时进行运动？

□ 饭后 1 小时进行运动

□ 饭后立即开始运动

□ 随时都可以

14. 糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？

□ 每周至少运动 3 次，每次运动持续时间为30-60 分钟

□ 每周运动次数不限，每次持续时间不限□每周运动1次，每次时间少于30 分钟15. 你有没有定期监测血糖？

□ 不监测

□ 偶尔监测

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□定期监测

16. 您最近一次测量血糖离现在有多长时间？

□30天内

□1-6个月

□7-12个月

□从来没测过

17. 您有没有采取措施来控制血糖？

□有

□没有

□有过，但没有坚持

18. 您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）

□按医嘱服药

□控制饮食

□适量运动

□戒烟

□其它： _____________________________________

19. 如何服用降糖药的？

□完全遵照医嘱服用

□自行按血糖的变化而增减药量

□想到就吃药忘了就不吃

□没有吃

第三部分：糖尿病病人相关调查（请糖尿病病人在相应选项方框前打“V”非糖尿病患者无需填写）1•你注射胰岛素吗？

□是（你注射的胰岛素药名是__________________________________ ）

□否（请跳至问题5）

2. 注射前是否准备好食物？

□是

□否

3. 请选择注射时间：

□餐前15分钟

□餐前30分钟

□注射后即进食

□注射后不进食

4. 请选择注射部位：

□腹部

□大腿

□双上肢三角肌

□臀部

5•你口服降糖药的药名是什么？

口服降糖药的种类有：

□磺脲类：作用机理一一促进胰岛B细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。饭前30分钟服用。

第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、

格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）

第三代：格列美脲（亚莫里）

□非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用机理一一恢复早相胰岛素分泌，降低餐时血糖。饭前15~20分钟服用。

代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）

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□双胍类：作用机理一一促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛素敏感性，