糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2 (1)
(完整版)糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
问卷编号：样本来源：一、个人基本情况1、性别1）男2）女2、年龄：________3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元5）≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1型2）2型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否2）是3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、____________、____________、____________。
糖尿病食谱调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解糖尿病患者对饮食管理的需求和偏好，以及评估现有糖尿病食谱的实用性和有效性，我们特设计此问卷。
您的参与对我们进行相关研究具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 退休人员F. 其他4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病饮食管理5. 您通常多久进行一次血糖检测？A. 每天B. 每周C. 每月D. 不检测6. 您是否遵循糖尿病饮食建议？A. 是B. 否7. 您认为以下哪些因素对糖尿病饮食管理最为重要？（可多选）A. 控制碳水化合物摄入B. 增加膳食纤维摄入C. 控制脂肪摄入D. 增加蛋白质摄入E. 避免高糖食物和饮料F. 分食多次，控制饮食量G. 注重饮食平衡H. 其他（请注明）8. 您通常通过哪些渠道了解糖尿病饮食建议？（可多选）A. 医生B. 糖尿病相关书籍C. 互联网D. 同伴推荐E. 其他（请注明）9. 您认为以下哪些糖尿病食谱对您较为实用？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）10. 您是否愿意尝试以下糖尿病食谱？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）11. 您认为以下哪些因素会影响您尝试糖尿病食谱的意愿？（可多选）A. 食谱口感B. 食谱制作难度C. 食谱食材可获得性D. 食谱价格E. 其他（请注明）三、其他12. 您对糖尿病饮食管理有何建议或意见？（请在此处详细描述）13. 您是否愿意参加后续的糖尿病饮食管理研究？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病调查问卷我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式,从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。
我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。
（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）一、基本信息1、性别：（1）男（2）女2、年龄：_______岁3、民族:（1）汉 (2)其他________4、身高：____米;体重:_______千克；BMI: ____kg/m2；胸围:____；腰围：____；臀围____；血压:____/_____mmHg5、文化程度：（1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业（4)初中毕业 (5）高中/中专毕业 (6）大本/大专毕业（7）研究生毕业及以上6、目前的婚姻状况：(1）单身 (2）分居（3)丧偶 (4)离婚 (5)同居（6）已婚7、职业（1）农林牧渔水利业生人员 (2）生产、运输设备操作人员及关人员(3）机关及群团工作人员(4）企事业单位负责人(5）商业、服务业人员（6)专业技术人员（7）离退休人员（8）其他_____二、疾病信息1、您发现血糖异常的时间是:___________2、您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无3、您还有其他慢性病吗?(1)无（2）高血压 (3）冠心病 (4)高脂血症（5）脑卒中 (6）脂肪肝 (7）其他：4、您是如何发现血糖异常？（1)定期体检发现(2）因有不适至医院检查发现5、您多久体检一次？（1）半年（2)一年（3）两年（4)从不主动体检6、您有没有采取措施来控制血糖？（1)有（2）没有（3）有过，但没有坚持7、您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）（1）按医嘱服药（2）控制饮食（3)适量运动（4）戒烟（5）其它三、生活习惯1、您目前是否饮酒？（指平均每周饮酒两次或以上,持续一年以上，饮酒但低于此标准的选择“偶尔")（1)否（2）偶尔 (3）是，现在（4)以前饮,现在不饮【选（1）跳至6,选(3）跳过5戒酒】2、如是，开始饮酒年龄为（周岁）：______3、已经饮酒多少年？______4、饮酒种类及量:【未饮用不填】（1）白酒（度数为：）次∕周两∕次(2）啤酒（度数为：）次∕周两∕次(3）色酒(度数为： ) 次∕周两∕次5、戒酒(1）是否已经戒烟酒？______（2)已经戒酒多少年？______（3）戒酒原因：①患病②经济原因③家庭反对④认识到饮酒的危害⑤其他:______6、现在（或曾经)是否吸烟? （1）否（2）是【选（1）跳至11，选（2）跳过9戒烟】7、若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸(2）1-5支（3）6—10支（4)10支以上8、吸烟年限：______年9、在是否戒烟（1)否（2）是10、戒烟年限：______年11、您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？(1）从来不喝（2）偶尔喝（3）每天一袋(4）每天二袋以上12、您的口味如何？(1)喜欢清淡的饮食（2）差不多,不咸也不淡（3）喜欢吃的咸一点13、您的一日三餐规律否？能按时吃吗？（1）很规律（2)比较规律（3）不规律,时间也不能保证14、您早上一般吃早餐吗?（1)一般都吃（2）偶尔吃(3)不吃15、您经常在家吃饭吗？（1）在家吃饭多（2）不，一般都下馆子16、您是素食主义者吗？（1）是，我只吃素（2)我一般吃素，但也吃鱼（3)不是，我吃荤比较多（4）不是，但我吃素多,吃荤较少17、您有没有吃零食的习惯？（1)从来不吃（2）不常吃（3）有，很喜欢18、您吃饭吃几分饱？（1）七八分饱（2）十分饱(3）每次吃撑19、您的饮食搭配合理吗？（1）关注食物营养,注意营养搭配（2）一般荤素对半（3)肉食较多,素菜偏少（4）大部分吃荤菜，很少吃素菜20、您蔬菜、水果吃得如何？（1）有么吃一点，没有就不吃（2）平均一天内能吃上半斤左右（3)平均一天内能吃上一斤左右（4）保证天天吃，总量1斤以上21、如果有吃水果的话,一般在什么时候吃？(1）饭前2小时(2）饭后2小时（3）想吃的时候就吃（4）睡前22、您进行锻炼吗？（1）不锻炼（2)偶尔锻炼（3）每天半小时，每周五天（4)天天半小时以上23、您每天保证7-8小时及以上的睡眠吗？(1）能保证(2）偶尔能做到（3）不能保证24、您感觉工作或生活压力很大吗？（1）从未（2）很少（3）有时（4）经常（5)总是问卷结束,感谢您的配合！。
(完整版)糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
问卷编号：样本来源：一、个人基本情况1、性别1）男2）女2、年龄：________3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元5）≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1型2）2型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否2）是3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、____________、____________、____________。
糖尿病健康调查问卷
糖尿病病人健康知识调查问卷一、安全使用胰岛素：1、你注射胰岛素吗？是否2、你注射的胰岛素药名是什么？3、注射前是否准备好食物？是否4、请选择注射时间：餐前15分钟餐前30分钟注射后即进食注射后不进食5、请选择注射部位：腹部大腿双上肢三角肌臀部二、口服降糖药的管理：1、你口服降糖药的药名是什么？口服降糖药的种类有：①、磺脲类：作用机理—促进胰岛β细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。
饭前30分钟服用。
第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫里）②、非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用机理—恢复早相胰岛素分泌，降低餐时血糖。
餐前15~20分钟服用。
代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）③、双胍类：作用机理—促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛素敏感性，降低血脂，抑制血小板集聚。
饭后服用。
常用药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康）④、α—糖苷酶抑制剂：2、请选择你口服药时间及方法：早饭前15~20分钟、30分钟早、晚饭前15~20分钟、30分钟三餐前15~20分钟、30分钟吃第一口饭服、饭中服、饭后服3、口服后有何副反应：无有：表现三、患者饮食的管理：β2、你是否定时定量进餐是否3、你是否均衡饮食是否4、你每天进主食几两；鱼、肉两；菜两；水果两；牛奶多少ml其它5、你知道血糖控制在多少时可以享用水果？可空腹10 mmol/l 以下14 mmol/l 16 mmol/l不知道6、请选择什么水果较合适糖尿病人享用：番茄番石榴萍果梨子柚西瓜李子龙眼荔枝四、患者运动管理：1、是否有运动计划有没有2、请选择你运动的形式散步跑步骑自行车游泳其它3、请选择你运动的时间餐前30分钟餐后1小时餐后2小时餐后3小时4、你知道血糖低于mmol/l或高于mmol/l时不参加运动不知道五、糖尿病健康知识掌握情况：1、你知道糖尿病症状？知道不知道三多一少是2、你知道血糖控制在空腹 6.5mmol/l 7mmol/l 8mmol/l 不知道3、你知道糖尿病有哪些并发症知道不知道4、你是否有定时监测血糖有无5、请选择你每天监测血糖次数1次2次3次4次5次6次2天一次3天一次一周一次一月一次不定时6、请选择每天监测血糖时间：早餐前早、晚餐前三餐前早餐后2小时早晚餐后2小时三餐后2小时其它时间7、你认识低血糖症状吗？认识不认识8、当出现低血糖时你怎么办？口服糖水100ml 口服糖果2~3粒口服糖饮料100~150ml口服甜饼干或面包3-4片六、足部护理：1、你每天有无检查双足有无2、你每晚是否用热水浸泡双脚是否3、浸泡时间掌握在10分钟20分钟30分钟其他4、你穿的是什么鞋皮鞋胶鞋棉鞋塑料鞋5、你足部受伤时怎样处理即用75%酒精消毒2%碘酊消毒贴止血胶布用青草药外敷到医院诊疗不处理糖尿病护理小组2011-11-10。
(完整版)糖尿病患者知识调查问卷
糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。
糖尿病膳食调查表
糖尿病膳食调查表姓名性别年龄身高体重联系电话病史陈红女47165651369861416310徐传山男7217875158541163083宋振芹女64162801390531653810卢赢富男5817672139690132382程修兰女7816070130827400556许莉女5716466132561412218田传启男69173755167072310赵清华女5916474851288096唐元保男6217560889555155韩式锋男72171708294782117季可朴男67168621308142101611徐鸿女441657313001728468王长玲女701686486997302920顾福东男74170658852055319李有文女6916250131730289751迟德英女7915360826091398赵书祥男62178105824357710赵书珍女60168851876400627527侯桂华男741789282460450史建平女63155641325569008015金梅翠女51158858891002211马玉琴女62158728270282310许永芳女86155601325569008010高春华女3416057187640067661张佩霞女73162708291035316李芳女6116580139691975542宿政男7017574135737824362王桂琴女5416555130117068082孟秀英女68168658296035618孟繁振男681808113853181399王静女71161608260536022李会茶女82160608698164814张均泉女7216060888406958于爱琴女77158818118121922王秀文女76158558张文英女60155588860629110孟庆芹女6516060132567651361江芳婷女72157608317973020李淑梅女591616113589119255女711608282961411包会芹女15860139641845992王春华女55150608861175710许献廷男8017790829477635李民庆男8380820601776刘廷秋女7415660879537603单军荣女6515660831786562徐兰坤女7416260865622206吕丽女561606613583163021范升均女511597813953101753涂凤兰女7615560809811758许胜利男64168741332511489810周淑华女78157628121292720徐伟女78869607609。
2型糖尿病饮食习惯及营养知识调查表
Ⅱ型糖尿病饮食习惯及营养知识调查性别＿＿＿年龄＿＿周岁体重＿＿kg 身高＿＿cm 非常感谢你的配合！相信我们比您更加关注您的健康，请用知识来关爱我们自己！一、基本饮食情况：1.经常吃甜食吗？ A经常 B有时 C 基本不吃2.经常饮酒吗？ A经常（一周多余五次） B有时（一周三次） C不经常（一个月三次）3.吸烟多吗？ A多（一天多余一包） B少（一周三包内）C很少（一周一包）D不抽4.每日就餐次数 A 少于三次 B 三次 C 多于三次5.每餐量 A少于100克 B100—400克 C 多于400克6.每次就餐吃到什么程度？ A很饱 B七分饱 C稍微一吃7.家里使用食用油类型 A植物油 B.动物油8.用油量 A少于25克 B 25—50克 C 多于50克9.喜欢吃零食吗？ A喜欢经常吃 B 喜欢不经常吃 C 偶尔也吃 D 不喜欢吃10.喜欢体育锻炼吗？ A喜欢经常 B喜欢不经常 C 偶尔 D不喜欢也不做11.每天的工作量 A轻体力（坐着或少量走动） B中度体力（） C重度体力（采矿、碰石）12.平均每天米面的摄取量 A 少于50克 B100-150克 C 150-300克13.主食以下列哪项为主？ A大米 B 煎饼 C 馒头 D面条14.每天吃饭按时吗? A按时 B不按时15.下列水果最喜欢吃哪一个？ A苹果 B西瓜 C猕猴桃 D香蕉(二)知识知晓情况1.你认为2型糖尿病与遗传有关吗？ A有关 B无关2.你的父母有患糖尿病的吗？ A 有（1个） B有（2个） C 没有3.你认为你主要是什么原因得的糖尿病呢？A遗传 B饮食 C饮酒 D吸烟 E其他因素4.你认为哪一种食物应该多吃？ A高蛋白 B米面类 C 膳食纤维类5.你认为哪一种水果最易升血糖呢？ A苹果 B香蕉 C 梨 D西瓜 E其他是＿＿＿6.你平时很关注自己的饮食吗？ A很关注（每餐都很在意）B不是很关注（有时在意有时不在意） C不关注（感觉无所谓）7.你知道食物中还有七大营养素吗？ A知道 B不知道8.你了解《中国居民膳食指南》吗？ A 知道能背下来 B只是知道 C听说过不是很清楚 D一点都不知道。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷【糖尿病患者调查问卷】（以下是一个适用于糖尿病患者的调查问卷，请您根据个人情况回答，我们将对您的答案进行统计分析，以提供更好的服务和支持。
请您如实填写以下问题，在问题末尾的空白处进行回答。
谢谢您的参与！）1. 您患有何种类型的糖尿病？2. 您被确诊为糖尿病患者已经多久了？3. 目前，您是否正在接受任何糖尿病治疗？若是，请选择您正在接受的治疗方式（可多选）：- 口服药物- 胰岛素注射- 膳食控制- 运动治疗- 其他（请具体注明）4. 您在日常生活中是否严格遵循糖尿病管理措施？5. 您是否定期监测自己的血糖水平？6. 您认为控制体重对糖尿病治疗的重要性是：（请选择适用的描述）- 非常重要- 比较重要- 一般重要- 不太重要- 不重要7. 您是否有进行过体重管理？若有，请选择您常用的方法（可多选）：- 饮食调整- 锻炼- 药物治疗- 其他（请具体注明）8. 您是否定期进行眼科检查以预防糖尿病引起的视力问题？9. 您是否了解并采取预防措施以防止发生糖尿病并发症的出现？10. 您是否参加过糖尿病相关教育和自我管理计划？11. 对于您的糖尿病管理，您是否经常与医疗保健专业人士进行沟通与交流？12. 您是否认为糖尿病对您的生活质量造成了影响？13. 在日常中，您是否遇到了因为糖尿病引起的特殊挑战？如果有，请说明。
14. 您在日常生活中是否感到糖尿病对您心理和情绪健康产生了影响？15. 您参与社区或支持小组来帮助您更好地管理和应对糖尿病吗？16. 如果您有其他任何想与我们分享的关于糖尿病管理和糖尿病对生活的影响的话，请在下面空白处写下。
谢谢您对本次调查问卷的认真回答！您的反馈对我们非常重要。
如果您还有其他关于糖尿病管理方面的问题或需要提供任何意见，并希望得到更多的支持和资源，请在下方留下您的联系方式（可选填）。
感谢您的参与与支持！。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。
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糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）
Ⅰ基本信息：
医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无
门诊/住院病历号：____________________
姓名：________ 出生日期：_______ 性别：男/女民族：_______
身高：_______cm 体重：______kg 腰围：______cm
婚姻状况：未婚已婚丧偶分居或离婚
居住地区：省份_______ 城市乡村
文化程度：文盲/半文盲小学初中中专/技校/高中大专及以上
吸烟：是/ 否/ 已戒烟
饮酒：不/ 偶尔/ 经常
家庭人均年收入：______元
糖尿病确诊时间：____年___月___日
糖尿病家族史：有/无
糖尿病相关并发症：无/ 糖尿病性肾病/ 糖尿病性视网膜病变/ 糖尿病性神经病变/ 周围动脉粥样硬化/ 糖尿病足/ 心血管疾病/ 脑血管疾病/ 高血压/ 高血脂最近半年是否有低血糖反应：无有若有请记录发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L 未测
早餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测
午餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测
晚餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测
最近三个月HbA1c：____% 未测
（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）
当前治疗：口服降糖药否是（若选是，请选择口服药类型）
双胍类α糖苷酶抑制剂类磺脲类
格列奈类噻唑烷二酮类DPP-IV类
胰岛素否是（若选是，请选择胰岛素类型）
短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素
速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物
胰岛素使用剂量______U/日
GLP-1 否是
使用剂量______/日
职业：行政机关事业单位企业
自由职业者农民学生其他______
劳动强度：A. 卧床休息B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动
注：劳动强度分级详见附件1
Ⅱ饮食知识认知：
1. 您认为您的理想体重是（）kg
2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30 千卡）
A.是
B.否
3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal
4.您是否知道平衡膳食宝塔
A. 知道
B. 不知道
5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？
A.是
B. 否
如果知道：比例应该是多少？
碳水化合物%
蛋白质%
脂肪%
6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？
A.应占到每天总摄入热量的50-60%
B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃
C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以
7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？
A.小于3两
B.3-4两
C.4-5两
D. 5-6两
E. 6-8两
F.8两以上
8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？
A.应占到每天总摄入量的15-20%？
B.蛋白质热量高，尽量少吃
C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃
D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少
9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐，豆浆，鸡蛋清，鱼虾，牛奶，酸奶）？
A.小于1两
B.1-2 两
C.3-4 两
D. 5-6两
E. 6两以上
说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。
10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？
A. 应占到每天摄入总量的25-30%？
B. 脂肪升高血脂，尽量少吃
C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少
11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油？（此处可出示食物图谱）
A.<1两
B. 1-2两
C. 2-3两 D . 3-4两 E . 4-5两
12. 您是否知道血糖生成指数？
A. 知道
B.不知道
13. 您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高
A. 精米稀饭
B.精米软饭
C.杂粮糙饭
14. 您知道食物交换份的概念么？
A知道 B 不知道
Ⅲ饮食教育态度：
15. 您是否接受过糖尿病相关饮食教育
A. 是的
B. 没有
C. 不清楚
16. 您从以下哪些渠道接受饮食教育
A.医生护士
B. 电视/报纸
C. 网站/微信/微博
D. 糖尿病患者交流
E. 营养师／营养门诊咨询
F. 健康讲座G 其他
17.您平时的饮食计划是由谁来制订的
A. 不做计划，随便吃
B. 自学之后制订
C. 医生/护士制订
D. 营养师制订
E.其他
18. 您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求
A. 基本满足
B. 部分满足
C. 对我的饮食管理没有价值
19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？
A.饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。
B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用
C.一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了
Ⅳ饮食行为：
20.您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食
A.是，一直坚持
B.有时候使用
C.基本不使用
21.您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量？
A.大部分时候可以
B.有时候能
C.不能
注：D3进餐地点选择：1、在家2、单位/学校3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园6、节日/庆典
附件1：劳动强度分级
轻体力活动时间：60%时间坐或站立40%时间站着活动
轻体力活动职业：办公室工作、修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等
中体力活动时间：40%时间坐或站立60%时间站着活动
中体力活动职业：学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等。
重体力活动时间：40%时间坐或站立60%时间特殊职业活动
重体力活动职业：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等。