最新糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2-(1)
糖尿病人食材调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者朋友们：您好！为了更好地了解糖尿病患者在日常饮食中的食材选择和需求，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们为您提供更加科学、合理的饮食建议。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的糖尿病类型：（）1型糖尿病（）2型糖尿病（）妊娠糖尿病4. 您的病程：（）1年以下（）1-5年（）5-10年（）10年以上二、食材选择与偏好5. 您在饮食中主要关注以下哪些方面的食材？（可多选）（）低糖食材（）低脂食材（）高纤维食材（）高钙食材（）高蛋白食材（）其他（请说明：______）6. 您在以下食材中，哪些是您最常购买的？（可多选）（）主食：大米、小麦、玉米等（）蔬菜：白菜、菠菜、西红柿等（）水果：苹果、香蕉、葡萄等（）肉类：鸡肉、鱼肉、牛肉等（）豆制品：豆腐、豆浆等（）奶制品：牛奶、酸奶等（）坚果：核桃、杏仁等（）其他（请说明：______）7. 您在选择食材时，以下哪些因素是您最看重的？（可多选）（）营养成分（）口感（）价格（）产地（）品牌（）其他（请说明：______）8. 您是否尝试过以下食材？（可多选）（）燕麦（）荞麦（）魔芋（）糙米（）黑米（）其他（请说明：______）9. 您对以下食材的口感和营养价值评价如何？（1）燕麦（2）荞麦（3）魔芋（4）糙米（5）黑米（6）其他（请说明：______）三、饮食习惯与建议10. 您的日常饮食是否遵循医生或营养师的建议？（）是（）否11. 您在以下哪些情况下会调整饮食？（可多选）（）血糖波动（）体重变化（）身体状况变化（）其他（请说明：______）12. 您认为以下哪些饮食习惯对糖尿病患者更有益？（可多选）（）定时定量饮食（）少食多餐（）低盐低脂饮食（）多摄入膳食纤维（）其他（请说明：______）13. 您是否愿意尝试以下饮食方法？（可多选）（）低碳水化合物饮食（）地中海饮食（）生酮饮食（）其他（请说明：______）14. 您对以下饮食方法的了解程度如何？（1）低碳水化合物饮食（2）地中海饮食（3）生酮饮食（4）其他（请说明：______）四、其他建议15. 您对糖尿病饮食方面的知识需求有哪些？（可多选）（）食材选择与搭配（）烹饪方法（）食谱推荐（）营养知识普及（）其他（请说明：______）16. 您对我们本次问卷调查有何建议或意见？（请在此处留言：______）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您身体健康，生活。
糖尿病食谱调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解糖尿病患者对饮食管理的需求和偏好，以及评估现有糖尿病食谱的实用性和有效性，我们特设计此问卷。
您的参与对我们进行相关研究具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 退休人员F. 其他4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病饮食管理5. 您通常多久进行一次血糖检测？A. 每天B. 每周C. 每月D. 不检测6. 您是否遵循糖尿病饮食建议？A. 是B. 否7. 您认为以下哪些因素对糖尿病饮食管理最为重要？（可多选）A. 控制碳水化合物摄入B. 增加膳食纤维摄入C. 控制脂肪摄入D. 增加蛋白质摄入E. 避免高糖食物和饮料F. 分食多次，控制饮食量G. 注重饮食平衡H. 其他（请注明）8. 您通常通过哪些渠道了解糖尿病饮食建议？（可多选）A. 医生B. 糖尿病相关书籍C. 互联网D. 同伴推荐E. 其他（请注明）9. 您认为以下哪些糖尿病食谱对您较为实用？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）10. 您是否愿意尝试以下糖尿病食谱？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）11. 您认为以下哪些因素会影响您尝试糖尿病食谱的意愿？（可多选）A. 食谱口感B. 食谱制作难度C. 食谱食材可获得性D. 食谱价格E. 其他（请注明）三、其他12. 您对糖尿病饮食管理有何建议或意见？（请在此处详细描述）13. 您是否愿意参加后续的糖尿病饮食管理研究？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。
糖尿病健康调查问卷
糖尿病病人健康知识调查问卷一、安全使用胰岛素：1、你注射胰岛素吗？是否2、你注射的胰岛素药名是什么？3、注射前是否准备好食物？是否4、请选择注射时间：餐前15分钟餐前30分钟注射后即进食注射后不进食5、请选择注射部位：腹部大腿双上肢三角肌臀部二、口服降糖药的管理：1、你口服降糖药的药名是什么？口服降糖药的种类有：①、磺脲类：作用机理—促进胰岛β细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。
饭前30分钟服用。
第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫里）②、非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用机理—恢复早相胰岛素分泌，降低餐时血糖。
餐前15~20分钟服用。
代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）③、双胍类：作用机理—促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛素敏感性，降低血脂，抑制血小板集聚。
饭后服用。
常用药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康）④、α—糖苷酶抑制剂：2、请选择你口服药时间及方法：早饭前15~20分钟、30分钟早、晚饭前15~20分钟、30分钟三餐前15~20分钟、30分钟吃第一口饭服、饭中服、饭后服3、口服后有何副反应：无有：表现三、患者饮食的管理：β2、你是否定时定量进餐是否3、你是否均衡饮食是否4、你每天进主食几两；鱼、肉两；菜两；水果两；牛奶多少ml其它5、你知道血糖控制在多少时可以享用水果？可空腹10 mmol/l 以下14 mmol/l 16 mmol/l不知道6、请选择什么水果较合适糖尿病人享用：番茄番石榴萍果梨子柚西瓜李子龙眼荔枝四、患者运动管理：1、是否有运动计划有没有2、请选择你运动的形式散步跑步骑自行车游泳其它3、请选择你运动的时间餐前30分钟餐后1小时餐后2小时餐后3小时4、你知道血糖低于mmol/l或高于mmol/l时不参加运动不知道五、糖尿病健康知识掌握情况：1、你知道糖尿病症状？知道不知道三多一少是2、你知道血糖控制在空腹 6.5mmol/l 7mmol/l 8mmol/l 不知道3、你知道糖尿病有哪些并发症知道不知道4、你是否有定时监测血糖有无5、请选择你每天监测血糖次数1次2次3次4次5次6次2天一次3天一次一周一次一月一次不定时6、请选择每天监测血糖时间：早餐前早、晚餐前三餐前早餐后2小时早晚餐后2小时三餐后2小时其它时间7、你认识低血糖症状吗？认识不认识8、当出现低血糖时你怎么办？口服糖水100ml 口服糖果2~3粒口服糖饮料100~150ml口服甜饼干或面包3-4片六、足部护理：1、你每天有无检查双足有无2、你每晚是否用热水浸泡双脚是否3、浸泡时间掌握在10分钟20分钟30分钟其他4、你穿的是什么鞋皮鞋胶鞋棉鞋塑料鞋5、你足部受伤时怎样处理即用75%酒精消毒2%碘酊消毒贴止血胶布用青草药外敷到医院诊疗不处理糖尿病护理小组2011-11-10。
(完整版)糖尿病患者知识调查问卷
糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。
糖尿病问卷调查表
糖尿病问卷调查表
您有糖尿病家属史吗？1、有2、无
（1）您还有其他慢性病吗？1、无2、高血压3、冠心病4、高脂血症5、脑卒中6、脂肪肝7、其他
（2）您最近一次测量血糖离现在有多长时间？
1、1周内
2、1-6个月
3、7-12个月
4、一年以前半
5、
从来没测过
（3）您有没有采取措施来控制血糖？
1、有
2、没有
3、有过，但没有坚持
（4）您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）
1、按医嘱服药
2、控制饮食
3、适量运动
4、戒烟
5、其它
（5）您是如何服用降糖药的？
1、完全遵照医嘱服用
2、自行按血糖的变化而增减
药量
3、想到就吃药忘了就不吃
4、没有吃过
（6）您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？
1、从来不喝
2、偶尔喝
3、每天一袋
4、每天
二袋以上
（7）您的口味如何？
1、喜欢清淡的饮食
2、差不多，不咸也不淡
3、
喜欢吃的咸一点。
完整版糖尿病调查问卷
完整版糖尿病调查问卷糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A 男B 女4、您的文化程度A 小学及以下B 初中C 高中D 大学及以上5、您的居住城市A 城市B 城乡结合部C 农村6、您的医保形式（可以多选）A 干部保健B 省医保C 市医保D 新农合E 居民医保F 商业医保G 无H 其他7、您的家庭年收入A >20万元B 10万元-20万元C 5万元-10万元D 2万元-5万元E <2万元、自己监测血糖的频率8．A 每周B 每个月C 3个月D 半年E 一年F 一年以上G 基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A 空腹血糖3.9-6.0mmol/LB 空腹血糖6.1-6.9mmol/LC 空腹血糖>7.0mmol/LD 餐后2小时血糖<7.8mmol/LE 餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/LF餐后2小时血糖>11.1mmol/L G 都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A 是B 否C 不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A 医院B 家庭C 社区D 电视E 网络F 书籍G 其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A 年龄>40岁B 年龄>50岁C年龄>60岁 D 不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A 3.9mmol/L-6.0 mmol/LB 6.1 mmol/L -7.0 mmol/LC 7.0 mmol/L以上D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素不知道D 以上C 11.1 mmol/L B 7.8 mmol/L -11.1 mmol/L A 6.0 mmol/L -7.0 mmol/L4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 80cm-89cmB >90cmC > 95cmD 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 70cm-79cmB >80cmC > 85cmD 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A 静坐的生活方式B 规律运动生活方式C 无规律运动生活方式D 不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A 3kg-4kgB >4kgC >4.5kg8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 血压过高B 血脂异常C 血糖过低D 不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病B 多囊卵巢综合征者C 有一过性类固醇糖尿病病史者D 不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）长期接受抗抑郁症药物治疗者B 长期接受抗精神病药物者AC 正在接受调脂治疗D 不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素2、一级亲属中有7．A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A 会B 不确定C 不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A 能B 不确定C 不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A 能B 不确定C 不能汤匙）吗？3（约25g、请问您能做到每日食用油总量不超过4．A 能B 不确定C 不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？A 能B 不确定C 不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A 会B 不确定C 不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？A 能B 不确定C 不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A 会B 不确定C 不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A 会B 不确定C 不会10、请问您能保证充足的睡眠吗?A 能B 不确定C 不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？不会C 不确定B 会A12、请问您会定期体检吗？A 会B 不确定C 不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A 会B 不确定C 不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A 会B 不确定C 不会15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？A 会B 不确定C 不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？A 愿意B 不确定C 不愿意。
糖尿病的问卷调查
我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式，从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。
我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。
（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）（1）您的姓名；您的住址联系方式（4）文化程度：1、未接受正规学校教育2、小学没毕业3、小学毕业4、初中毕业5、高中/中专毕业6、大本/大专毕业7、研究生毕业及以上（5）目前的婚姻状况：1、单身2、分居3、丧偶4、离婚5、同居6、在婚（6）职业1、农林牧渔水利业生人员2、生产、运输设备操作人员及关人员3、机关及群团工作人员4、企事业单位负责人5、商业、服务业人员6、专业技术人员7、离退休人员8、其他（7）现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上7.2吸烟年限：年7.3现在是否戒烟（1）否（2）是7.4戒烟年限：年（8）.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年8.2现在是否戒酒（1）否（2）是8.3戒酒年限：年（9）您确诊糖尿病的时间是.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型（10）您有糖尿病家属史吗？1、有2、无（11）您还有其他慢性病吗？1、无2、高血压3、冠心病4、高脂血症5、脑卒中6、脂肪肝7、其他（12）您最近一次测量血糖离现在有多长时间？1、1周内2、1-6个月3、7-12个月4、一年以前半5、从来没测过（13）您有没有采取措施来控制血糖？1、有2、没有3、有过，但没有坚持（14）您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）1、按医嘱服药2、控制饮食3、适量运动4、戒烟5、其它（15）您是如何服用降糖药的？1、完全遵照医嘱服用2、自行按血糖的变化而增减药量3、想到就吃药忘了就不吃4、没有吃过（16）您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？1、从来不喝2、偶尔喝3、每天一袋4、每天二袋以上（17）您的口味如何？1、喜欢清淡的饮食2、差不多，不咸也不淡3、喜欢吃的咸一点（18）您蔬菜、水果吃得如何？1、有么吃一点，没有就不吃2、平均一天内能吃上半斤左右3、平均一天内能吃上一斤左右4、保证天天吃，总量1斤以上（19）如果有吃水果的话，一般在什么时候吃？1、饭前2小时2、饭后2小时3、想吃的时候就吃饭4、睡前（19）您进行锻炼吗？1、不锻炼2、偶尔锻炼3、每天半小时，每周五天4、天天半小时以上（20）您每天保证7-8小时及以上的睡眠吗？1、能保证2、偶尔能做到3、不能保证（22）您感觉工作或生活压力很大吗？1、从未2、很少3、有时4、经常5、总是。
糖尿病问卷调查
第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打“V”) 1.性别：□男 □女 □城市户口 □农村户口6. 民族：□汉族 □回族 □其他： __________________________________7. 婚姻状况：□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚8. 家庭年人均收入：□<1000元 口 1001〜3000元 口3001~5000元第二部分：基本调查内容（请在相应选项方框前打“V” ）1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗?□不知道□多饮、多食、多尿、体重减轻□头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？□ “三多一少”症状并且任意血糖》 11.1mmol/l□空腹血糖》7.0mmol/l□ 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/l□以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗?□可以□不可以□不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？□缺少运动、肥胖□不好的饮食习惯□吸烟、酗酒□以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？□有糖尿病家族史□超重或肥胖者□ 45岁以上常年不参加体力活动者□高血压患者、有高血脂症者□以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？□控制饮食、增加运动治疗 2. 年龄：□< 10岁 口 10〜20岁 口20〜30岁 3. 职业：□工人 □农民 □学生 □教师□ 30~40 岁 □ 40〜50 岁 □ 50〜60 岁□> 60 岁 □行政、金融工作人员 □服务业 □医务人员 □全职家庭 □离退休□待业 □个体 □自由职业者 □其他： __________________________________ 4.学历：□小学及以下□初中 □高中/中专 □大专 □本科 □硕士及以上 5.户籍所在地: □ 5001〜9999 元 □> 10000 元第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打“V”)□坚持血糖监测□规范的药物治疗□以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药?□是，必须坚持用药□否，血糖控制不好时再吃药8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？□控制饮食量，每顿八分饱□饮食多样化，多吃五谷杂粮□多吃蔬菜及含糖量少的食物□多吃高脂肪、高热量的食品9.您知道糖尿病可导致哪些危害？□心脑血管并发症□尿毒症□下肢坏疽□双目失明□以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型？□不知道□只有一种类型□I型、U型和妊娠型糖尿病11•你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？□不参加□偶尔参加□经常参加12..你进行戒烟限酒吗？□进行□未进行□无所谓13.糖尿病患者应在何时进行运动？□饭后1小时进行运动□饭后立即开始运动□随时都可以14.糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？□每周至少运动3次，每次运动持续时间为30-60分钟□每周运动次数不限，每次持续时间不限□每周运动1次，每次时间少于30分钟15.你有没有定期监测血糖？□不监测□偶尔监测□定期监测16.您最近一次测量血糖离现在有多长时间？□1-6个月□7-12个月□从来没测过17.您有没有采取措施来控制血糖？□有□没有□有过，但没有坚持18.您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）□按医嘱服药□控制饮食□适量运动□戒烟□其它： ______________________________________________19.如何服用降糖药的？□完全遵照医嘱服用□自行按血糖的变化而增减药量□想到就吃药忘了就不吃□没有吃第三部分：糖尿病病人相关调查（请在相应选项方框前打“V”）1•你注射胰岛素吗？□是（你注射的胰岛素药名是_____________________________________________ ）□否（请跳至问题5）2.注射前是否准备好食物？□是□否3.请选择注射时间：□餐前15分钟□餐前30分钟□注射后即进食□注射后不进食4.请选择注射部位：□腹部□大腿□双上肢三角肌□臀部5.你口服降糖药的药名是什么？口服降糖药的种类有：□磺脲类：作用机理一一促进胰岛B细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。
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糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案） I基本信息：
医院名称： ______________ 是否到营养科就诊：有/无 门诊/住院病历号： ________________________ 姓名： ________ 出生日期： ___________ 性别：男/女 民族： ________ 身高： _______ cm 体重： ______ kg 腰围： ______ cm 婚姻状况：未婚匚 已婚匚 丧偶匚 分居或离婚匚 居住地区：省份 城市口 乡村匚| 文化程度：文盲/半文盲 小学匚 初中匚 中专/技校/高中匚 大专及以上匚 吸烟：是/否/已戒烟 饮酒：不/偶尔/经常 家庭人均年收入： 元 糖尿病确诊时间： _____ 年—月—日 糖尿病家族史：有/无 糖尿病相关并发症： 无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变 /糖尿病性神经病变 / 周围动脉粥样硬化 /糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂 最近半年是否有低血糖反应：无 匚| 有匚|若有请记录发作频率 _______________________________ 次/ （天/周/月） 近期一次血糖水平：空腹血糖 _____ mmol/L □未测 早餐后2小时血糖： ______mmol/L □未测 午餐后2小时血糖： ______mmol/L □未测 晚餐后2小时血糖： ______mmol/L □未测 最近三个月HbAlc： % □未测 （备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值） 当前治疗：口服降糖药 否 是匚 （若选是，请选择口服药类型） 双胍类匚 a糖苷酶抑制剂类匚 磺脲类匚 格列奈类匚噻唑烷二酮类匚| DPP-IV类匚 胰岛素 否匚 是匚 （若选是，请选择胰岛素类型） 短效胰岛素匚中效胰岛素匚|预混胰岛素匚 速效胰岛素类似物匚长效胰岛素类似物匚 胰岛素使用剂量 ________ U/日 GLP-1 否匚是匚 使用剂量 /日 职业：行政机关匚事业单位口企业匚 自由职业者匚|农民匚|学生匚|其他 劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动 C.中体力劳动 D.重体力劳动 注：劳动强度分级详见附件1
□饮食知识认知： 1•您认为您的理想体重是（） kg 2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量 （ 每天应该摄入的总热量 =理想体重 *30 千 卡） A. 是 B.否
3. 如知道，请填写摄入总热量（ ） kcal 4. 您是否知道平衡膳食宝塔 A. 知道 B. 不知道
5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物 /蛋白质 / 脂肪）在总热量摄入中的合理比例 ？ A. 是 B.否 如果知道 ：比例应该是多少？ 碳水化合物 % 蛋白质 % 脂肪 %
6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食 即谷类薯类 ）较为合理？ A. 应占到每天总摄入热量的 50-60% B. 碳水化合物升高血糖，尽量少吃 C只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以
7. 您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？ A.小于 3 两 B.3-4 两 C.4-5 两 D. 5-6 两 E. 6-8 两
8. 您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？ A. 应占到每天总摄入量的 15-20%？ B. 蛋白质热量高，尽量少吃 C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃 D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少
（痩肉， 豆腐 ，豆浆 ，鸡蛋清， 鱼虾， 牛奶， 酸奶 C. 3-4 两 D. 5-6 两 E. 6两以上 说明：1两=50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。
10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？ A. 应占到每天摄入总量的 25-30%？ B. 脂肪升高血脂，尽量少吃 C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少
11. 您认为您每天应该摄入多少 烹调用油 ？（此处可出示食物图谱） A. <1两 B. 1-2两 C. 2-3两 D . 3-4两 E . 4-5两
F.8两以上 9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质 A.小于1两 B.1-2两
12. 您是否知道血糖生成指数？ A. 知道 B.不知道 13•您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高 A.精米稀饭 B.精米软饭 C.杂粮糙饭 14•您知道食物交换份的概念么？ A知道 B不知道
川饮食教育态度： 15•您是否接受过糖尿病相关饮食教育 A.是的 B.没有 C.不清楚 16•您从以下哪些渠道接受饮食教育 A.医生护士 B.电视/报纸 C.网站/微信/微博 D.糖尿病患者交流 /营养门诊咨询F.健康讲座 G其他
17. 您平时的饮食计划是由谁来制订的 A. 不做计划，随便吃 B.自学之后制订 C.医生/护士制订 D. 营养师制订 E.其他
18. 您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求 A.基本满足 B.部分满足 C.对我的饮食管理没有价值
19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？ A. 饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。 B. 饮食管理对于药物治疗起到辅助作用 C. 一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了
W饮食行为：
20. 您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食 A. 是，一直坚持 B. 有时候使用 C基本不使用
21. 您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量? A. 大部分时候可以 B. 有时候能 C不能
22.请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（ 24h膳食回顾法）: 餐次 时间 地点 食物名称 原料名称 重量 备注
早餐
E.营养师 上午加 餐 午餐 下午加 餐 晚餐 睡前加 餐 全日烹调用油量 全日烹调用盐量 营养补 充剂 无□有口名称 剂量 食用时间
饮品 无□有口名称 重量 食用时间 饮酒 无□有口名称 重量 食用时间 浓度 注：D3进餐地点选择：1、在家2、单位/学校3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园6、节日/庆典
23.请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表（ 食物频率法） 食物名称及数量 间隔 次数 每次食用 量（g）
乳类 1全脂牛奶 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
2脱脂或低脂牛奶 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
3强化牛奶 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
4羊奶 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
5奶粉 0.不吃 1.每月 2.每周 3.
每天
6酸奶 0.不吃 1.每月 2.每周 3.
每天
7其他乳类 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
谷类 1市售米粉 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
2市售面条 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
3面粉及制品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
4大米及制品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
5杂粮 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
6玉米 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
7其他谷类 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
薯类 1红薯 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
2紫薯 0.不吃 1.每月 2.每周 3.
每天
3 土豆 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
4山药 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
5芋头 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
6其他署类 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
豆类 及其 制品
1豆浆 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
2豆腐 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
3豆腐皮 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
4豆腐脑 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
5干豆类（黄豆、绿豆芸豆、
等） 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
6腐竹（包括腐竹、油皮等） 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
7即食豆制品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
8其他豆制品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
蔬菜 类
1菠菜或其他绿叶蔬菜 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
2圆白菜、白菜、生菜 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
3芹菜或其他茎类蔬菜 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
4菜花、西兰花 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
5茄子 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天
6西红柿 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天