糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病)
完整版糖尿病调查问卷
糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业:3、您的性别：A男B女4、您的文化程度A小学及以下B初中C高中D大学及以上5、您的居住城市A城市B城乡结合部C农村6、您的医保形式（可以多选）A干部保健B省医保C市医保D新农合E居民医保F商业医保G无H其他7、您的家庭年收入A＞20万元B 10万元-20万元C5万元-10 7J元D2万元-5万元E ＜2万元、自己监测血糖的频率8.A每周B每个月C3个月D半年E…年F -年以上G基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A 空腹血糖 3.9-6.0nimol/LB 空腹血糖6.1-6.9iimiol/LC 空腹血糖＞7.0minoL'L D餐后2小时血糖＜7.Snmiol/L E餐后2小时血糖7.8-ll.lnmioLTF餐后2小时血糖＞U.lmmoLL G都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A是B否C不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A医院B家庭C社区D电视E网络F书籍G其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A年龄>40岁B年龄>50岁C年龄>60岁D不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A3.9nimoVL-6.0 nmioLL B 6.1 inmol-L -7.0 liunoLL C 7.0 nrnioLL 以上 D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素不知道 D 以上Cll.l nmiol'L B 7.8 mmol/L -11.1 inmoL'L A6.0 inmol'L -7.0 inmoL'L4、男性腰圉多少是2型糖尿病的危险因素A80cm-S9cm B >90cm C > 95cm D 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险闵素A70cm-79cm B >80cm C > 85cm D 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A静坐的生活方式B规郝运动生活方式C无规律运动生活方式D不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险閃素A3kg-4kg B>4kg C >4.5kg D 不知道8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A血压过高B血脂异常C血糖过低D不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选〉A动脉粥样破化性心脑血管疾病B多裂卵巢综合征者C有-过性类固醇糖尿病病史者D不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）长期接受抗抑郁症药物治疗者B 长期接受抗精神病药物者AC正在接受调脂治疗D不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同4、良好的生汕•力式能避免或减少糖尿病的发生A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素2、一级亲属中有7.A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A会B不确定C不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A能B不确定C不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A能B不确定C不能汤匙）吗？ 3 （约25g、请问您能做到每日食用油总量不超过4.A能B不确定C不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g （约1啤酒瓶盖）吗？A能B不确定C不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安拙日常饮食吗？、A会B不确定C不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？A能B不确定C不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A会B不确定C不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A会B不确定C不会10、请问您能保证充足的睡眠吗？A能B不确定C不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？不会C 不确定B 会A12、请问您会定期体检吗？A会B不确定C不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的箱尿病健康讲座吗？A会B不确定C不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关循尿病预防的信息吗？A会B不确定C不会15、请问您会通过上网或査阅专业书籍来获取糖尿病和关知识吗？A会B不确定C不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿盘接受医务人员的定期跟踪随访吗？A愿意B不确定C不愿意。
糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病)
糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病) 糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）Ⅰ基本信息：医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：____________________姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：_______身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm 婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/分居或离婚居住地区：省份_______城市文化程度：文盲/___大专及以上吸烟：是/否/已戒烟饮酒：不/偶尔/经常家庭人均年收入：______元糖尿病确诊时间：____年___月___日糖尿病家族史：有/无糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应：无/有，发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L，未测/未测/未测/未测早餐后2小时血糖：____ mmol/L午餐后2小时血糖：____ mmol/L晚餐后2小时血糖：____ mmol/L最近三个月HbA1c：____%当前治疗：口服降糖药/双胍类/格列奈类/短效胰岛素，是/否，未测备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）若选是，请选择口服药类型）磺脲类/DPP-IV类/预混胰岛素/α糖苷酶抑制剂类/噻唑烷二酮类，是/否若选是，请选择胰岛素类型）中效胰岛素/速效胰岛素类似物/GLP-1，是/否职业：行政机关/企业/自由职业者/学生/农民/事业单位/劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动注：劳动强度分级详见附件1）Ⅱ饮食知识认知：1.您认为您的理想体重是（）kg2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡）？是/否3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal4.您是否知道平衡膳食宝塔？知道/不知道5.您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？是/否如果知道：碳水化合物% 蛋白质%22.请回想昨天的饮食情况，包括三餐的种类和数量，填写下表（使用24小时膳食回顾法）：餐次时间食物名称原料名称重量备注地点全日烹调用油量全日烹调用盐量早餐上午加餐午餐下午加餐晚餐睡前加餐营养补充剂饮品饮酒糖尿病无/有名称剂量食用时间无/有名称重量食用时间无/有名称重量食用时间浓度注：D3 进餐地点选择：1、在家；2、单位/学校；3、饭馆/摊点；4、亲戚/朋友家；5、幼儿园；6、节日/庆典。
糖尿病人食材调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者朋友们：您好！为了更好地了解糖尿病患者在日常饮食中的食材选择和需求，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们为您提供更加科学、合理的饮食建议。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的糖尿病类型：（）1型糖尿病（）2型糖尿病（）妊娠糖尿病4. 您的病程：（）1年以下（）1-5年（）5-10年（）10年以上二、食材选择与偏好5. 您在饮食中主要关注以下哪些方面的食材？（可多选）（）低糖食材（）低脂食材（）高纤维食材（）高钙食材（）高蛋白食材（）其他（请说明：______）6. 您在以下食材中，哪些是您最常购买的？（可多选）（）主食：大米、小麦、玉米等（）蔬菜：白菜、菠菜、西红柿等（）水果：苹果、香蕉、葡萄等（）肉类：鸡肉、鱼肉、牛肉等（）豆制品：豆腐、豆浆等（）奶制品：牛奶、酸奶等（）坚果：核桃、杏仁等（）其他（请说明：______）7. 您在选择食材时，以下哪些因素是您最看重的？（可多选）（）营养成分（）口感（）价格（）产地（）品牌（）其他（请说明：______）8. 您是否尝试过以下食材？（可多选）（）燕麦（）荞麦（）魔芋（）糙米（）黑米（）其他（请说明：______）9. 您对以下食材的口感和营养价值评价如何？（1）燕麦（2）荞麦（3）魔芋（4）糙米（5）黑米（6）其他（请说明：______）三、饮食习惯与建议10. 您的日常饮食是否遵循医生或营养师的建议？（）是（）否11. 您在以下哪些情况下会调整饮食？（可多选）（）血糖波动（）体重变化（）身体状况变化（）其他（请说明：______）12. 您认为以下哪些饮食习惯对糖尿病患者更有益？（可多选）（）定时定量饮食（）少食多餐（）低盐低脂饮食（）多摄入膳食纤维（）其他（请说明：______）13. 您是否愿意尝试以下饮食方法？（可多选）（）低碳水化合物饮食（）地中海饮食（）生酮饮食（）其他（请说明：______）14. 您对以下饮食方法的了解程度如何？（1）低碳水化合物饮食（2）地中海饮食（3）生酮饮食（4）其他（请说明：______）四、其他建议15. 您对糖尿病饮食方面的知识需求有哪些？（可多选）（）食材选择与搭配（）烹饪方法（）食谱推荐（）营养知识普及（）其他（请说明：______）16. 您对我们本次问卷调查有何建议或意见？（请在此处留言：______）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您身体健康，生活。
(完整版)糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
问卷编号：样本来源：一、个人基本情况1、性别1）男2）女2、年龄：________3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元5）≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1型2）2型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否2）是3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、____________、____________、____________。
糖尿病食谱调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解糖尿病患者对饮食管理的需求和偏好，以及评估现有糖尿病食谱的实用性和有效性，我们特设计此问卷。
您的参与对我们进行相关研究具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 退休人员F. 其他4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病饮食管理5. 您通常多久进行一次血糖检测？A. 每天B. 每周C. 每月D. 不检测6. 您是否遵循糖尿病饮食建议？A. 是B. 否7. 您认为以下哪些因素对糖尿病饮食管理最为重要？（可多选）A. 控制碳水化合物摄入B. 增加膳食纤维摄入C. 控制脂肪摄入D. 增加蛋白质摄入E. 避免高糖食物和饮料F. 分食多次，控制饮食量G. 注重饮食平衡H. 其他（请注明）8. 您通常通过哪些渠道了解糖尿病饮食建议？（可多选）A. 医生B. 糖尿病相关书籍C. 互联网D. 同伴推荐E. 其他（请注明）9. 您认为以下哪些糖尿病食谱对您较为实用？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）10. 您是否愿意尝试以下糖尿病食谱？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）11. 您认为以下哪些因素会影响您尝试糖尿病食谱的意愿？（可多选）A. 食谱口感B. 食谱制作难度C. 食谱食材可获得性D. 食谱价格E. 其他（请注明）三、其他12. 您对糖尿病饮食管理有何建议或意见？（请在此处详细描述）13. 您是否愿意参加后续的糖尿病饮食管理研究？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。
(完整版)密西根糖尿病知识测试中文版
密西根糖尿病知识测试问卷(该问卷本人自己翻译，仅供参考)1、糖尿病饮食是A 很多美国人吃B 对大多数人来说是健康饮食C 对多数人来说碳水化合物含量太高D对多数人来说蛋白质含量太高2、以下哪一项碳水化合物含量最高？A 烤鸡B 瑞士奶酪C 烤马铃薯D花生酱3、以下哪一项脂肪含量最高？A 低脂牛奶B 橘子汁C 玉米D蜂蜜4、以下哪一项是低糖食品？A 任何无糖食物B 任何营养食物C任何在标签上标明无糖的食物D任何每份热量少于20卡路里的食物5、糖化血红蛋白检测反映的是过去多长时间的血糖平均值A 一天B 一周C 12周D 6个月6、最佳的检测血液葡萄糖浓度的途径是A 尿检B 血液检测C 二者均可7、无糖果汁对血糖的影响是A 降低B 升高C 不影响8、下列哪项措施对处理低血糖无效A 3块硬糖B 半杯橘子汁C 1杯无糖饮料D 1杯脱脂牛奶9、运动对血糖的影响是A 降低B 升高C 无影响10、感染会引起A 血糖升高B 血糖降低C 血糖无变化11、足部护理的最佳方法是A 每天洗脚并检查足部B 每天用酒精泡脚C 每天泡一小时脚D 买比自己平时大一号的鞋12、进食低脂食物减少了（）的风险A 神经病变B 肾脏病变C 心脏病变D 视网膜病变13、麻木刺痛是（）的特征A 肾脏病变B 神经病变C视网膜病变D 肝脏病变14、以下哪一项和糖尿病没有联系A 视力问题B 肾脏问题C 神经问题D 肺部问题15、酮症酸中毒的特征症状包括A 发抖B 出汗C 呕吐D 低血糖16、糖尿病人患感冒哪项处理是正确的A 需要胰岛素量减少B 少饮水C 多吃蛋白质类食物D 加强监测血糖和酮体的频率17、NPH胰岛素的作用时间A 1-3小时B 6-12小时C 12-15小时D 大于15小时18、患者在午餐前发现早餐前胰岛素遗忘注射，应该怎么做A 不吃午饭降低血糖B 按照早餐前胰岛素剂量注射C 按照早餐前剂量的两倍进行注射D 先测血糖，根据血糖决定应该注射多少剂量胰岛素19、如果患者刚开始有低血糖反映，此时应该A 锻炼B 卧床休息C 喝一些果汁D 按常规注射胰岛素20、造成低血糖的原因有A 胰岛素剂量过大B 胰岛素剂量过小C 进食过多D 运动量过少21、如果注射了胰岛素却没有进食会引起血糖A 升高B 降低C 保持不变22、高血糖一般由于A 胰岛素剂量不足B 遗忘进食C 不吃零食D 尿中有大量酮体23、以下哪一项最可能引起低血糖A 大量运动B 感染C 饮食过量D 未注射胰岛素。
糖尿病患者调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者朋友：您好！为了更好地了解糖尿病患者的日常生活状况、疾病认知、治疗体验以及生活质量，我们特制定此问卷。
您的参与对我们研究糖尿病患者的健康状况具有重要意义。
请您根据自身实际情况，如实填写以下问卷。
所有信息将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶5. 职业：____6. 居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、疾病认知1. 您确诊糖尿病的时间是：____年____月。
2. 您知道糖尿病的典型症状有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 多饮、多食、多尿、体重减轻□ 头晕、眼花、耳鸣□ 其他：（____）3. 您知道糖尿病的病因有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 遗传因素□ 糖尿病前期□ 肥胖□ 饮食习惯□ 吸烟□ 其他：（____）4. 您认为糖尿病可以治愈吗？□ 可以□ 不可以□ 不确定三、治疗体验1. 您目前的治疗方案包括：□ 药物治疗□ 饮食控制□ 运动疗法□ 其他：（____）2. 您对目前的治疗方案满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意3. 您是否了解药物治疗的相关知识？□ 非常了解□ 比较了解□ 一般□ 不了解□ 非常不了解4. 您是否遵循医生的建议进行饮食控制和运动疗法？□ 遵循□ 部分遵循□ 不遵循四、生活质量1. 您认为糖尿病对您的生活质量有何影响？□ 非常大□ 较大□ 一般□ 较小□ 非常小2. 您是否感到心理压力较大？□ 是□ 否3. 您是否有以下并发症？请选择以下正确的选项：□ 糖尿病足□ 糖尿病视网膜病变□ 糖尿病肾病□ 糖尿病心脏病□ 其他：（____）4. 您对糖尿病的防治措施有何建议？感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____填写日期：____年____月____日。
(完整版)糖尿病患者知识调查问卷
糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。
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糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）
Ⅰ基本信息：
医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无
门诊/住院病历号：____________________
姓名：________ 出生日期：_______ 性别：男/女民族：_______
身高：_______cm 体重：______kg 腰围：______cm
婚姻状况：未婚已婚丧偶分居或离婚
居住地区：省份_______ 城市乡村
文化程度：文盲/半文盲小学初中中专/技校/高中大专及以上
吸烟：是/ 否/ 已戒烟
饮酒：不/ 偶尔/ 经常
家庭人均年收入：______元
糖尿病确诊时间：____年___月___日
糖尿病家族史：有/无
糖尿病相关并发症：无/ 糖尿病性肾病/ 糖尿病性视网膜病变/ 糖尿病性神经病变/ 周围动脉粥样硬化/ 糖尿病足/ 心血管疾病/ 脑血管疾病/ 高血压/ 高血脂最近半年是否有低血糖反应：无有若有请记录发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L 未测
早餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测
午餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测
晚餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测
最近三个月HbA1c：____% 未测
（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）
当前治疗：口服降糖药否是（若选是，请选择口服药类型）
双胍类α糖苷酶抑制剂类磺脲类
格列奈类噻唑烷二酮类DPP-IV类
胰岛素否是（若选是，请选择胰岛素类型）
短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素
速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物
胰岛素使用剂量______U/日
GLP-1 否是
使用剂量______/日
职业：行政机关事业单位企业
自由职业者农民学生其他______
劳动强度：A. 卧床休息B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动
注：劳动强度分级详见附件1
1. 您认为您的理想体重是（）kg
2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30 千卡）
A.是
B.否
3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal
4.您是否知道平衡膳食宝塔
A. 知道
B. 不知道
5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？
A.是
B. 否
如果知道：比例应该是多少？
碳水化合物%
蛋白质%
脂肪%
6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？
A.应占到每天总摄入热量的50-60%
B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃
C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以
7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？
A.小于3两
B.3-4两
C.4-5两
D. 5-6两
E. 6-8两
F.8两以上
8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？
A.应占到每天总摄入量的15-20%？
B.蛋白质热量高，尽量少吃
C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃
D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少
9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐，豆浆，鸡蛋清，鱼虾，牛奶，酸奶）？
A.小于1两
B.1-2 两
C.3-4 两
D. 5-6两
E. 6两以上
说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。
10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？
A. 应占到每天摄入总量的25-30%？
B. 脂肪升高血脂，尽量少吃
C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少
11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油？（此处可出示食物图谱）
A.<1两
B. 1-2两
C. 2-3两 D . 3-4两 E . 4-5两
12. 您是否知道血糖生成指数？
A. 知道
B.不知道
13. 您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高
A. 精米稀饭
B.精米软饭
C.杂粮糙饭
14. 您知道食物交换份的概念么？
A知道 B 不知道
Ⅲ饮食教育态度：
15. 您是否接受过糖尿病相关饮食教育
A. 是的
B. 没有
C. 不清楚
16. 您从以下哪些渠道接受饮食教育
A.医生护士
B. 电视/报纸
C. 网站/微信/微博
D. 糖尿病患者交流
E. 营养师／营养门诊咨询
F. 健康讲座G 其他
17.您平时的饮食计划是由谁来制订的
A. 不做计划，随便吃
B. 自学之后制订
C. 医生/护士制订
D. 营养师制订
E.其他
18. 您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求
A. 基本满足
B. 部分满足
C. 对我的饮食管理没有价值
19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？
A.饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。
B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用
C.一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了
Ⅳ饮食行为：
20.您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食
A.是，一直坚持
B.有时候使用
C.基本不使用
21.您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量？
A.大部分时候可以
B.有时候能
C.不能
22. 请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（24h膳食回顾法）：。