病种分值付费方式下的医院管理
专家观点：按病种分值(DIP)付费制下,医院成本管理问题探讨
邹俐爱：按病种分值付费制下，医院成本管理问题探讨随着我国医保覆盖面加大，医疗费用快速持续上涨，现行的按项目付费方式缺陷明显，导致医保基金运行压力大，国家力求寻找到一种科学合理的医保支付方式。
今年，DIP作为新的支付方式进入大众视野，由于广东省推广面广、实践时间长等原因，国家医保局每次谈及此都会以广州作为案例来分析。
早在2010 年，中山市开始试点按病种分值付费，2018年广东全面推行，截止到目前已经实践了2年。
邹俐爱总结到国家今年推广的区域点数法总额预算和按病种分值付费是基于广州和上海的支付方式改革模型提出的。
在大会上，她从头梳理了医院在试点工作中的实践情况，希望为大家对在按病种分值付费下医院成本管理的发展提供新思路。
一、按病种分值付费的相关概念邹俐爱强调“在广东政策中，按病种分值付费政策的病种分值是一个综合概念，指含单病种分值、住院床日分值和综合病种分值三种形式”。
按病种分值付费，是按病种支付的一种形式，指在总额控制前提下，对单一病种在特定的住院时间内的所有服务，按照一个固定的分值进行支付。
其分值包含病种权重和点值的概念（权重按历史费用的均值确定，点值按筹资总额及当期全部医院的分值总数计算确定）。
二、按病种分值付费支付模式的特点首先它是总额控制下一种按病种支付的方式，医保局根据每年的预算“定工分”，医院来“挣工分”，比较形象的可以比喻成医保局每年定一个大蛋糕，医院从中分取属于自己的蛋糕份额。
按病种分值付费下，每个病种对应的蛋糕份额怎么算？邹俐爱举了一个例子: 某医院2018年腔镜下阑尾炎手术，医院与病人按服都项目结算费用为12300元，医保结算按分值为1000分，每分价值为15元，结算基金为15000元。
总结：在病种分值付费下，医保与医院按分值结算，病种不与医疗服务项目费用直接对应，而是与该病种对应的分值来结算。
而且每分价值次年确定，当年年初无法预知，避免医院预估该病种当年的结算金额导致医疗服务不足等问题。
总额控制下按病种分值付费的实践与思考
2023-11-07•引言•总额控制下按病种分值付费的原理与优势目录•总额控制下按病种分值付费的实践探索•总额控制下按病种分值付费的绩效评估与优化策略•案例分析与应用前景展望目录•结论与展望01引言背景随着医疗技术的迅速发展和医疗需求的不断增长，医疗费用逐渐成为社会关注的焦点。
总额控制下按病种分值付费是一种新型的医疗费用支付方式，旨在通过限制总费用和病种分值的计算来控制医疗费用，提高医疗资源的利用效率。
意义总额控制下按病种分值付费的实践对于控制医疗费用过快增长、优化医疗资源配置、提高医疗服务质量等方面具有重要的现实意义和理论价值。
研究背景和意义研究目的和方法•目的：本研究旨在通过对总额控制下按病种分值付费的实践进行深入探讨，分析其运行机制、实施效果及存在的问题，并提出相应的解决方案和发展建议。
•方法：本研究采用文献资料收集、实地调查、专家访谈和数据分析等多种方法，对总额控制下按病种分值付费的实践进行综合研究。
其中，文献资料收集主要是从国内外相关政策、研究报告、医疗机构官方网站等渠道收集相关资料；实地调查主要是对实施总额控制下按病种分值付费的医疗机构进行深入调查，了解其实施情况、运行效果及存在的问题；专家访谈主要是邀请相关领域的专家和学者，对总额控制下按病种分值付费的实践进行深入探讨和分析；数据分析主要是对收集到的数据进行分析和处理，以揭示总额控制下按病种分值付费的实践效果及影响因素。
02总额控制下按病种分值付费的原理与优势•总额控制是一种医疗费用支付方式，其核心是通过制定一个预算或支付上限，限制医疗机构或医生的费用支出。
它旨在防止医疗资源的过度利用和费用的不合理增长，以控制医疗费用的总体支出。
总额控制的原理及意义•按病种分值付费是一种基于疾病严重程度和复杂程度的一种支付方式。
它根据疾病类型、病情严重程度、治疗难度等因素，将疾病划分为不同的分值，然后根据这些分值支付相应的费用。
这种支付方式的优点在于能够鼓励医疗机构提高医疗服务的效率和质量，同时减少不必要的医疗费用支出。
dip改革与院内绩效管理方案
dip改革与院内绩效管理方案
DIP（基于病种分值付费）改革与院内绩效管理方案，是为了应对医疗费用
上涨、提高医疗服务质量而实施的一种新的医保付费方式。
这种付费方式将每个病种按照病情的复杂程度和资源消耗程度进行分值评估，然后根据分值进行付费。
在DIP改革下，医院需要更加注重病种质量管理，通过提高医疗技术和服务水平，降低病种成本，增加收益。
因此，院内绩效管理方案也应该随之调整，以适应新的付费方式。
以下是一个可能的院内绩效管理方案：
1. 建立病种质量管理团队：由医疗、护理、财务等多部门组成，负责制定病种质量管理计划和标准，监督实施情况，评估效果。
2. 制定病种质量标准和分值评估体系：根据DIP改革的要求，制定每个病
种的质量标准和分值评估体系，明确每个病种的资源消耗和病情复杂程度。
3. 实施病种质量管理和监控：通过信息化手段对每个病种的质量进行实时监控，发现问题及时处理，确保病种质量达标。
4. 开展绩效评价和激励：根据病种质量管理团队的评价结果，对医护人员进行奖励或惩罚，激励医护人员积极参与病种质量管理和控制工作。
5. 持续改进和优化：定期对绩效管理方案进行评估和优化，不断完善病种质量管理体系和分值评估体系，提高医疗技术和服务水平。
以上是一个简单的院内绩效管理方案，具体实施需要结合医院的实际情况进行调整和完善。
基于大数据的按病种分值付费方式下的管理策略
10
从本案中王医生的纠结就可以看出，按病种分值付费改革对医疗机构产生的医疗行为选择影响就非常大。
例如，按医保规定，医疗机构就必须尽力控制医疗费用在40%～100%之间，不然亏钱。
那么理论上在一定程度内可以限制医疗机构过度医疗，既能让患者享受医疗服务而又可以减少费用支区域点数法总额预算和按病种分值付费，就类似在度量衡标准体系的基础上，取消对每家医院确定年度总额，医保部门不再“分蛋糕”，只设计公平公开的规则，让医院自己抢蛋糕。
如何抢蛋糕，当然要靠优质医疗服务质量。
由于医保政策日趋复杂多样，基金监管力度也不断提升。
这就促使医院管理者的思路得从粗放式向质量化、精细化管理模式进行转变。
作为区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市的广州，早在2017年就已经发布《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号），要求自2018年1月1日起开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费的工作。
广东省中医院从2017年下半年因违规，医保不支付金额逾500万，至2019年上半年这个数字降至近6万。
据广东省中医院医保科副主任冯文轩介绍，他们取得这样样板
文/ 本刊记者 田颖 采访报道
附图 医保三级管理组织职能的成绩，源自以下八个措施：一、让医保工作管理思路规范化、信息化建立规构，确定各部门职责；提升系
依托云诊室，卫生院也能线上远程会诊
，我和
他说一下。
”接着，袁医生转向吴医生
比较明
杆菌感
就可以
了。
如果腹胀明显，就用曲美布汀之类促
进动力药；如果有厌酸，可以用质子泵抑
制剂，也可以使用胃黏膜保护药物，其他。
基于医保按病种分值付费下的医院管理对策
基于医保按病种分值付费下的医院管理对策摘要： 2018年1月1日起广东省广州市社会医疗保险住院医疗费用开始实行按病种分值付费的结算方法。
新的结算方法按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则进行结算，迫使医院必须加强病案首页管理，规范诊疗行为，控制医疗费用，按时按质完成医疗信息上传工作。
本文主要对按病种分值付费的内容进行概述，并就此提出医院管理对策。
关键词：按病种分值付费、医院管理、对策现行医保支付方式不仅是医保管理的重要环节，也是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
广州市根据国务院及省人社厅的有关要求和规定，于2018年1月1日开始实行按病种分值付费的结算方法。
一、按病种分值付费概述按病种分值付费方式，是指按不同病种医疗费用之间的比例关系，给每一住院病种确定相应的分值，客观体现医疗耗费成本高低和多少的情况，根据月出院病种构成情况及每一病种出院人次计算出总分值，作为费用偿付结算依据的医保付费方式。
而每一份出院病例的病种分值取决于病案首页的主要诊断编码和手术（与操作）编码，同时还取决于该病例的医疗总费用。
二、基于医保按病种分值付费下的医院管理对策医保按病种分值付费方式按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则进行结算。
基于此种付费方式，医院必须加强病案首页管理，规范诊疗行为，控制医疗成本，按时按质完成医疗信息上传工作，才能向医保中心申请应得分值及偿付费用。
（一）加强病案首页管理，不断提高病案首页主要诊断及手术操作编码的准确度。
第一，临床科室严要求。
一是准确作出临床诊断，完整填写主要诊断编码和手术及操作编码，真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息；二是认真学习《病种分值表》，整理本科室的常用诊断名称及编码、手术与操作名称及编码及对应分值，固定文件夹存放，并定期组织学习和考核。
第二，病案部门严把关。
病案科对病案首页严格进行质控，加强对临床科室编码的审查，指导临床科室对错、漏的编码情况进行修正；与临床医师定期沟通，按编码原则，结合临床实际，指导临床科室选出最优诊断编码。
医院DIP付费管理制度
医院DIP付费管理制度
一、建立健全医院按病种分值付费(DIP)管理体系，在领导小组的带领下开展工作，负责全院的DIP付费工作的领导、组织和决策。
二、全院员工要积极参加DIP管理知识学习、培训，认真落实DIP相关的政策及管理制度。
当政策有变化更新时，由DIP领导小组组织进行培训，将政策规定及时传达到各个科室，并督促贯彻落实。
三、严格按照《**市基本医疗保险按病种分值付费实施办法》及基金监管条例，遵循合理检查、合理用药、合理诊疗原则，严格遵守首诊负责制，严格掌握入院指征。
杜绝分解住院、挂床住院、人为升级诊断、高套病种、降低入院指征等违规行为的发生。
四、各职能部门根据医院制定的DIP管理工作计划开展工作，细化本部门涉及DIP付费的相关考评指标及奖惩标准、并落实考核，定期总结并向领导小组汇报。
五、各相关部门每季度进行联合检查，督促科室贯彻落实**市DIP各项政策。
对存在问题进行反馈、通报、督导整改。
六、DIP领导小组办公室积极收集各部门、科室关于DIP
付费实施中的问题、建议，并向上级相关部门反馈、争取政策支持。
七、各临床科室积极分析DIP反馈数据并进行核查，及时提交调整病种入组的相关资料与配合申诉工作。
DIP分值付费模式下的公立医院成本管控措施探究
DIP分值付费模式下的公立医院成本管控措施探究摘要：现代社会中医保支付方式不断变革，按照病种进行分值付费试点的数量越来越多，面积逐渐增加，公立医院需要完善激励机制，树立起和激励互相兼容的监管理念，逐渐规范医疗服务行为。
DIP分值付费理念下，公立医院从传统的创造收入理念逐渐转变为成本管控，成立多个维度的成本管控模式，最大程度上减少耗能，高效利用医疗资源。
关键词：DIP分支付费模式；公立医院；成本管控1背景1.1概念DIP的全称为按照病种进行分值付费，该付费模式是以大数据为背景，建立完整化的管理体系，将疾病诊断和治疗方式之间的共性特征进行发掘，然后客观分类病案数据，在某个范围内中的全样本病理数据，变化定位每种疾病以及治疗方式的组合，将疾病严重程度、治疗的复杂程度、资源消耗水平以及临床行为规范进行客观反映[1]。
1.2规则DIP 是以疾病诊断的类别、临床过程相近原则为基础，以疾病的诊断分类及代码和手术操作类别及编码规则为根据，在大数据背景下，进行分类，客观形成组合，然后完善标准体系，优化现有的资源配置模式，将临床病程的变化进行真实反映，其主要是应用在住院医疗费用的结算中，主要是日间手术费用结算、医保门诊慢病医疗费用的结算。
DIP的关键内容包括两点，一点为病种的组合，另一点就是病种的分值。
病种组合就是根据患者出院时的临床第一诊断以及诊断治疗方式，对病种组合进行确认，然后根据病种进行分值付费；病种分值主要是应用某一种诊断治疗方法，对病种的医疗技术含量、药品材料的对应价值进行确认，其核心在于[2]：制定病种分支库，关键点就是需要实时、动态调整、不断完善病种分值库。
2影响2.1重新定义住院的收入传统模式下，住院患者的收入组成包括：药品的收入和卫生材料的收入以及医疗服务项目的收入。
按照病种付费政策下的医疗收入组成包括：各单病种分值和分值单价的乘积。
通过传统付费模式进行付费时，医院的住院收入按照传统的模式进行统计，患者出院结算的票据总数可以作为支付的依据；按照病种付费模式进行付费时，结算的收入就是不同病种的分值和分值单价总和的乘积，该模式和传统模式的收入统计方法完全不同。
按病种分值付费下医院医保控费管理实践分析
院管理的影响及应对措施基本集中在政策的宏观层
对模式ꎮ 现行按病种分值付费方式的付费基础与逻辑
面ꎬ鲜 有 深 入 到 医 院 控 费 管 理 执 行 层 面 的 微 观 分
与以往任何一种结算方式相比都具有较强的革新性ꎬ
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现代医院管理 ２０２１ 年 ６ 月第 １９ 卷第 ３ 期 Ｍｏｄｅｒｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎬＪｕｎ. ２０２１ꎬｖｏｌ. １９ꎬＮｏ. ３
码)、手术及操作编码( ＩＣＤ － ９ － ＣＭ － ３) 进行病种组
病种分值付费方式下管理部门间密切联系ꎬ医院医保
累计分值ꎬ结合权重系数ꎬ遵循“总额预付、病种赋值、月
用本身进行控费ꎬ必须通过积极协同部门合作ꎬ形成合
预结算、年度清算”原则与医院结算的付费方式(见表 １)ꎮ
力ꎬ才能达到良好的控费效果ꎮ
医保管理部门通过计算机处理系统对医院上传的
１ ６８８个疾病诊断ꎮ ２０２０ 年 １ 月 １ 日ꎬ对分值库进行了
于以往支付方式下ꎬ医院通过人工方式在结算端进行
调整ꎬ病种分值表更新为 １１ ４２０ 个病种组合ꎬ２ ２７４ 个
结算方式勾选ꎬ医保局再进行人工审核的模式ꎮ 随着
疾病诊断ꎬ基本上实现了病种广覆盖ꎮ 以往按次均定
Ａ０８ ０
轮状病毒性肠炎
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ０９ ０
传染性病因的胃肠炎和结肠炎ꎬ其他的
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ０９ ９
胃肠炎和结肠炎
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ１５ ０
肺结核ꎬ经显微镜下痰检查证实ꎬ伴有或不伴有痰培养
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ１５ ０
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