职业病危害因素定期检测报告-样板

附件1
封面：
××单位××年
职业病危害因素定期检测报告
（第次）
报告编号：
职业卫生技术服务机构（签章）
年月日
封面内页
技术服务机构声明
1. ××机构是经安全生产监督管理局许可的职业卫生技术服务机构，本着科学、客观、真实地反映技术服务事项的原则，承诺对检测结果负责，并对委托单位所提供的技术资料保密。

2.本次检测是根据《工作场所职业卫生监督管理规定》（安监总局令第47号）第二十条规定对用人单位委托范围内存在的所有职业病危害因素的定期检测，依据国家现行有关标准开展检测前调查、样品采集、和各项检测工作，保证调查全面、检测数据真实。

3.本报告检测结果仅对被测地点、对象及当时情况有效。

4.本报告涂改无效，未经本机构书面批准，不得部分复制、摘用或更改本报告，复印件未加盖本机构检测报告专用章无效。

5.本次检测结果等未经本机构同意不得用于广告及商品宣传。

6.委托方如对本报告检测结果有疑问，请于报告签发之日起十五日内提出。

7.本报告无检测人员、签发人签名，或者存在涂改，或者未加盖本机构公章或部分复制等均视为无效。

封二
××用人单位职业病危害因素定期检测报告项目组成员名单
封三
（本页为职业卫生技术服务机构资质证书彩色影印件）
正文：
一、用人单位基本情况
二、委托范围和检测时间：
1.委托范围：
2.委托时间：年月日
3.检测时间：年月日
三、主要原、辅材料、副产品和产品调查：
样表主要原辅料及产品表
四、生产工艺流程简介
（建议采用方框图）
五、车间平面和主要设备布置简介
1.车间平面布置
例表 车间平面布置情况一览表
2.主要设备布置
例表 主要设备一览表
六、职业病危害因素及其分布调查
例表 主要职业病危害因素及其分布一览表
七、检测条件
1.检测时气象条件描述：
2.检测时生产状态描述：
3. 采样/
检测方法及检测仪器：
例表 采样/检测方法及检测仪器一览表
注：采样方式注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等
4.检测布点：
例表 检测点设置情况一览表
八、检测结果
1.接触限值
例表检测项目的职业卫生标准一览表
2.检测结果
例表检测单元检测结果判断一览表
3.检测结果分析：
检测结果分析评价，应注重不合格检测点及岗位多因素接触情况的分析。

必须对关键控制点、不合格点作业岗位情况进行调查描述并附图片增加描述的清晰性。

九、防护状况分析（对应检测点）：
1.防护设施：
例表职业病危害因素防护设施一览表
2.个人防护用品：
现场调查：防护用品配置种类、数量及参数。

例表现场个体防护用品的佩戴情况
3.其他措施：
（警示标识和卫生保健）
十、建议
（对超标的主要职业病危害因素提出整改建议）十一、附件
1.委托书
2.检测点布置图
3.实验室检验报告
4.用人单位平面布置图（或者简图）。