急性髓系白血病(复发难治性)中国诊疗指南(2011年版)
中国复发难治性急性髓系白血病诊疗指南2023年版解读PPT课件
分子生物学标志物是近年来发展起来的一种新的预后评估方法，通过检 测患者体内的特定基因表达水平或蛋白质表达情况来预测患者的预后和 治疗反应。
03
诊断方法与标准更新
实验室检查项目选择及意义解读
血常规及血涂片检查
观察血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板等指 标，初步判断是否存在血液系统异常。
免疫分型检查
利用流式细胞仪等技术检测白血病细胞表面或胞 质内的免疫标志物，有助于准确分型。
ABCD
骨髓穿刺及活检
评估骨髓增生程度，观察细胞形态学改变，是确 诊急性髓系白血病的重要依据。
细胞遗传学及分子生物学检查
检测染色体核型异常、基因突变等，为预后评估 和治疗方案选择提供参考。
影像学检查在诊断中应用价值
01
X线检查
评估骨骼系统受累情况，如溶骨性 破坏、骨质疏松等。
超声心动图检查
评估心脏功能及是否存在心包积液 等并发症。
03
02
CT及MRI检查
观察颅内、脊髓等中枢神经系统受 累情况，评估肿瘤浸润范围。
PET-CT检查
全身性评估肿瘤负荷及代谢活性， 有助于判断预后。
04
分子生物学检测技术应用进展
基因突变检测
未来发展趋势预测
新型靶向药物和免疫治疗药物的不断涌现，将 为患者提供更多有效的治疗手段。
跨学科协作和全程管理理念将更加深入人心，推动 R/R AML诊疗水平的不断提升。
随着精准医疗技术的不断发展，未来R/R AML 的诊疗将更加个性化和精准化。
人工智能、大数据等技术的应用，将有助于提高 诊疗效率和准确性，为患者带来更好的就医体验 。
国外在复发难治性AML的诊疗方面具有较高的水平，新型药物和技术的研发应 用较为领先，如免疫治疗、靶向治疗等。
急性髓系白血病(复发难治性)中国诊疗指南(2011年版)
急性髓系白血病(复发难治性)诊疗指南一、复发、难治性急性髓系白血病(AML)诊断标准1．复发性AML诊断标准：NCCN2011将白血病复发定义为完全缓解(CR)后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞>0．050(除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等)或髓外出现白血病细胞浸润。
2．难治性AMI。
诊断标准：①标准方案诱导化疗2个疗程未获CR；②第1次CR后6个月内复发者；③第1次CR后6个月后复发、经原方案再诱导化疗失败者；④2次或2次以上复发者；⑤髓外白血病持续存在。
二、难治复发AML治疗策略难治性白血病的主要原因是白血病细胞对化疗药物产生耐受。
白血病细胞耐药分为原发耐药(化疗前即存在)和继发耐药(反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药)。
难治性白血病的治疗原则：1．使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案；2．中、大剂世的阿糖胞苷(Am-C)组成的联合方案；3．造血干细胞移植(HSCT)；4．使用耐药逆转剂；5．新的靶向治疗药物、生物治疗等。
三、难治复发AML治疗方案1．使用与原方案无交叉耐药的新药组成化疗方案或加大药物剂量。
如将柔红霉素(DNR)换为去甲氧柔红霉素(IDA)、阿克拉霉素(Acla)或米托蒽醌(Mitox)，或加用原治疗方案中未用过的药物如高三尖杉酯碱(HHT)、氟达拉滨(Flu)、足叶乙甙(Vpl6)、吖啶类(AMSA)或联合应用三种化疗药物等。
2．中、大剂鼍Ara-C并联合一线药物或新药。
利用其不同作用机制协同作用增强化疗效果。
3．预激方案：改变治疗策略，利用G-CSF使处于G0/G1期的细胞进入增殖期，有利于化疗药物将其杀灭。
4．选择化疗方案时应考虑患者的年龄，全身状况以及早、晚期(6个月以内或以上)复发等因素。
(1)年龄<60岁：考虑用①FLAG方案；②中、大剂量Ara．C联合IDA／Mitox／Acla／Vpi6；③HHT+Ara—C+蒽环类药物；④预激方案；⑤新药试验。
急性髓系白血病
急性髓系白血病育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化。
基本信息2主要病因白血病的病因和发病机制非常复杂，尽管这一领域的研究已经取得了很大的进展，但白血病的病因仍未被完全了解。
目前普遍认为，绝大多数白血病是环境因素与细胞的遗传物质相互作用引起的。
2、化学物质如油漆、苯、染发剂等通过对骨髓损害，也可诱发白血病。
最近北京的一份调查报告发现许多儿童白血病患者在半年来均做过室内装饰。
3、细胞毒药物致病：急性白血病与口服氯霉素可能有关，其它尚有氨基比林、安乃近、磺胺类、保泰松等。
4、病毒感染：近十年来的研究提示白血病很可能是病毒引起的。
病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病，此外，目前认为C类RNA肿瘤病毒与人类白血病的病因有关。
3诊断标准3.1英法美协诊断标准英法美协作组（FAB协作组）于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型，先介绍如下。
（1）M0（急性髓系白血病微分化型）：骨髓中原始细胞≥90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，五嗜天青及(或)CD13可阳性。
淋系抗原阴性，但可有CD7+，Td T+;电镜髓过氧化酶（MPO）阳性。
（2）M1（急性白粒细胞白血病未化型）；原理细胞（I+II型）≥90%(NEC),其中至少有3%的原粒细胞过氧化至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞10%时，亦属此型。
核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞）>20%。
2) 骨髓象如上所述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）≥5X109/L。
3) 骨髓象如上所述，外周血单核细胞系<5×109/L，而血清溶菌酶以及细胞化学支持单核细胞数量显著者。
4) 骨髓象类似M2，而单核细胞系>20%，或血清溶菌酶超过正常（11.5±4）mg/L，的3倍，或尿溶菌酶超过正常（2.5mg/L）的3倍。
5) 骨髓象类似M2，而外周血单核细胞系≥5×109/L时亦可划分为M4。
成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南解读PPT课件
巩固强化治疗阶段药物选择和剂量调整原则
药物选择
根据患者的具体情况和前期治疗 效果，选择合适的药物进行巩固 强化治疗，如阿糖胞苷、高三尖
杉酯碱等。
剂量调整
在治疗过程中，应根据患者的反应 和耐受情况及时调整药物剂量，以 确保治疗效果并减少副作用。
监测与评估
在巩固强化治疗期间，应密切监测 患者的病情变化和药物反应，及时 调整治疗方案。
素质。
02
缓解疲劳和不适
适当的运动可以缓解患者因疾病和治疗带来的疲劳和不适，提高舒适度
。
03
改善生活质量
通过运动康复，患者可以更好地参与日常活动和社会交往，提高生活质
量。同时，运动还有助于改善患者的心理状态，增强自信心和积极情绪
。
06
总结回顾与未来展望
本次指南更新内容总结回顾
1 2 3
更新诊断标准和分类
实验室检查项目选择及意义解读
血常规
通过血常规检查可以了解红细胞、白细胞和血小板的数量变化， 为诊断提供依据。
骨髓穿刺
骨髓穿刺是确诊急性髓系白血病的重要手段，通过骨髓涂片和活检 可以观察骨髓细胞的增生程度和异常细胞的比例。
免疫学检查
通过免疫学检查可以检测白血病细胞表面的特异性抗原，有助于白 血病的分型和鉴别诊断。
趋势分析
随着人口老龄化和生活方式的改变，AML的发病率可能会继续上升。未来需要进 一步加强AML的预防和诊疗研究，提高患者的生存率和生活质量。
02
诊断方法与标准
临床表现与体征识别
症状
发热、贫血、出血等是急性髓系白血病的常见症状。此外， 还可能出现肝脾淋巴结肿大、骨关节疼痛等表现。
体征
面色苍白、皮肤瘀点、紫癜、淋巴结肿大等是急性髓系白血 病的典型体征。医生在查体时应特别注意这些异常表现。
急性髓系白血病中国诊疗的指南(2017年版)
AML(非APL )年龄<60岁患者诱导治疗后监测
标准剂量Ara-C诱导治疗后监测
复查骨髓进行治疗调整
停化疗后第7-14天 （骨髓抑制期）
复查骨髓
① 存在明显的残留白血病细胞(10%)：考虑双诱导治疗 ② 残留白血病细胞10%, 无增生低下：可予双诱导治疗 ，采用标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物（IDA、 DNR、米托蒽醌（Mitox）等）或等待恢复 ① 残留白血病细胞10%, 增生低下：等待恢复
急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南
第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治疗
AML(非APL)年龄<60岁患者的诱导治疗
① 常规诱导缓解方案：标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)100200mg/（m2•d）×7d联合去甲氧柔红霉素（IDA） 12mg/m2/d×3d或柔红霉素(DNR)6090mg/m2/d×3d
2.不适合标准剂量化疗
① 低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合 小剂量化疗；小剂量化疗G-CSFc；小剂量Arac（20mg， 每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程）
② 支持治疗
1.低强度化疗：低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合小剂量化疗； 小剂量化疗G-CSFc；小剂量Arac（20mg，每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程）
停化疗后第21-28天 (骨髓恢复期)
复查骨髓、血常规
① 取得CR：进入缓解后治疗
② 骨髓已恢复，但达不到CR标准的： 按诱导失败对待
③ 增生低下 • 残留白血病细胞10%时：等待恢复 • 残留白血病细胞10%时：按治疗失败对待
完全缓解
▪ 1．白血病的症状和体征消失。 ▪ 2．外周血中性粒细胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，
急性髓系白血病中国诊疗指南(2017年版)
③ 标准剂量化疗（Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、规臼类等）， 总的缓解后化疗周期≧6个疗程或标准剂量化疗巩固3-4个疗程后行 auto-HSCT。 ① allo-HSCT：寻找供者期间行1-2个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。
2.预后中等组 按遗传学预 后分组治疗
② 多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），3~4 个疗程，单药 应用
3．诊断、分类
1
急性髓系白血病(AML) 的诊断标准参照世界 卫生组织(WHO 2016) 造血和淋巴组织肿瘤 分类标准，诊断AML的 外周血或骨髓原始细 胞下限为20%
2
证实以下克隆性重现 性细胞遗传学异常：
t(8;21) inv(16) t(16;16) t(15;17)
(q22;q22) (p13;q22) (p13;q22) (q22;q12)
AML(非APL)<60岁患者完全缓解后的治疗
1.预后良好组
① 多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），3~4 个疗程，单药 应用 ① 中大剂量Ara-C（1-2 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量）为基础的方案： 与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等联合应用，2-3个疗程后行标准剂量化疗， 的缓解后化疗周期≧4个疗程。 ② 其它缓解后治疗方案 ② 2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT 。
急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南
第二部分
急性髓系白血病(非APL)的治疗
AML(非APL)年龄<60岁患者的诱导治疗
① 常规诱导缓解方案：标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)100200mg/（m2•d）×7d联合去甲氧柔红霉素（IDA） 12mg/m2/d×3d或柔红霉素(DNR)6090mg/m2/d×3d
急性髓系白血病FLT3-TKD、NPM1双基因阳性突变的预后
急性髓系白血病FLT3-TKD、NPM1双基因阳性突变的预后蒋雷;陆晓雅;袁武锋;彭也【摘要】目的探讨急性髓系白血病 (AML) 患者FMS样酪氨酸激酶-3基因第二酪氨酸激酶结构域 (FLT3-TKD) 、核仁磷酸蛋白基因 (NPM1) 和FLT3-TKD+/NPM1+双阳性基因突变与预后的关系.方法回顾性分析本院198例AML 患者的临床资料, 检测其FLT3-TKD和NPM1基因, 进行标准方案诱导缓解及缓解后巩固强化化疗.随访1～40个月, 观察预后并进行疗效分析及生存分析.结果 (1) 疗效分析:与FLT3-TKD-/NPM1-组、FLT3-TKD+/NPM1-组比较, FLT3-TKD+/NPM1+组一个疗程CR率、总CR率明显升高, 复发率显著降低, 差异均有统计学意义 (P＜0.05);与FLT3-TKD-/NPM1+组比较, FLT3-TKD+/NPM1+组一个疗程CR率、总CR率及复发率差异无统计学意义 (P＞0.05). (2) 生存分析:四组的总体生存时间和无复发生存时间差异均无统计学意义 (均P＞0.05);生存曲线提示, 与FLT3-TKD+/NPM1-组比较, FLT3-TKD+/NPM1+组总体生存率、80％总体生存率、无复发生存率、80％无复发生存率明显升高, 差异均有统计学意义 (均P＜0.05);与FLT3-TKD-/NPM1+组和FLT3-TKD-/NPM1-组比较, FLT3-TKD+/NPM1+组总体生存率、80％总体生存率、无复发生存率、80％无复发生存率差异均无统计学意义 (均P＞0.05).结论 FLT3-TKD+/NPM1-基因的AML患者预后较差, 而FLT3-TKD+/NPM1+基因预后良好, 具有低复发率, 治疗高反应性特点;检测分析AML患者FLT3-TKD及NPM1基因可以指导临床治疗及判断预后.【期刊名称】《浙江实用医学》【年(卷),期】2018(023)006【总页数】3页(P398-400)【关键词】急性髓系白血病;双基因突变;FLT3-TKD;NPM1;预后【作者】蒋雷;陆晓雅;袁武锋;彭也【作者单位】浙江省人民医院, 浙江杭州 310014;浙江省人民医院, 浙江杭州310014;浙江省人民医院, 浙江杭州 310014;浙江省人民医院, 浙江杭州 310014【正文语种】中文急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是成人中最常见的一种血液系统恶性肿瘤，来源于髓系造血干/祖细胞的恶性克隆性、增殖性疾病。
难治复发急性髓系白血病患者十种常见突变基因的突变组分析
０６５２０１，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｌｉｕ Ｈｏｎｇｘｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｌｈｏｎｇｘｉｎｇ＠ｏｕｔｌｏｏｋ．ｃｏｒｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ａｓ
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ａｃｕｔｅ
ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ
ｔｈｅ ｍｕｔａｏｍｅ ｐｒｏｆｉｌｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ
１０ ｃｏｍｍｏｎ ｍｕｔａｔｅｄ
方法选取难治复发ＡＭＬ患者１４８例。基因测序检测并分析患者骨髓样本中１０种常见突变基因，包括 激酶类基因ＦＬＴ３和ＫＩＴ，转录因子基因ＣＥＢＰＡ、ＮＰＭｌ和ＰＨＦ６，以及表观遗传类基因ＡＳＸＬｌ、ＤＮＭＴ３Ａ、 ＩＤＨｌ、ＩＤＨ２和ＴＥＴ２。结果在６２．１６％（９２／１４８）的患者中检测到上述基因突变阳性，其中１０．１４％ （１５／１４８）的患者同时携带多个基因的突变。ＦＬＴ３一ＩＴＤ突变率最高（１９．５９％，２９／１４８），其次为ＫＩＴ （１２．８４％，１９／１４８）和ＣＥＢＰＡ（１１．４９％，１７／１４８）突变。ＫＩＴ突变常单独出现，而ＩＤＨｌ／２突变常伴随 其他基因突变。激酶类基因ＦＬＴ３和ＫＩＴ突变互斥，转录因子基因和表观遗传基因也存在同类互斥现象。 以３５岁为界限分组，≤３５岁的患者多携带单个基因的突变［６１．７７％（６３／１０２）比３１．１１％（１４／４５）， Ｐ＜ｏ．０５］，而＞３５岁的患者多个基因突变（≥２个）的携带率高ｌ ２０．００％（９／４５）比４．９０％（５／１０２）， Ｐ＜０．０５］。＞３５岁患者组中ＮＰＭｌ突变率高于≤３５岁组［２０．００％（９／４５）比２．９４％（３／１０２）， Ｐ＜０．０５］。结论研究发现难治复发ＡＭＬ患者中常见基因突变的组合具有一定的规律，与基因的功能 分类和患者的年龄有关。
【关键词】
Ｍｕｔａｏｍｅ
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急性髓系白血病(复发难治性)诊疗指南
一、复发、难治性急性髓系白血病(AML)诊断标准
1．复发性AML诊断标准：NCCN2011将白血病复发定义为完全缓解(CR)后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞>0．050(除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等)或髓外出现白血病细胞浸润。
2．难治性AMI。
诊断标准：
①标准方案诱导化疗2个疗程未获CR；
②第1次CR后6个月内复发者；
③第1次CR后6个月后复发、经原方案再诱导化疗失败者；
④2次或2次以上复发者；
⑤髓外白血病持续存在。
二、难治复发AML治疗策略
难治性白血病的主要原因是白血病细胞对化疗药物产生耐受。
白血病细胞耐药分为原发耐药(化疗前即存在)和继发耐药(反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药)。
难治性白血病的治疗原则：
1．使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案；
2．中、大剂世的阿糖胞苷(Am-C)组成的联合方案；
3．造血干细胞移植(HSCT)；
4．使用耐药逆转剂；
5．新的靶向治疗药物、生物治疗等。
三、难治复发AML治疗方案
1．使用与原方案无交叉耐药的新药组成化疗方案或加大药物剂量。
如将柔红霉素(DNR)换为去甲氧柔红霉素(IDA)、阿克拉霉素(Acla)或米托蒽醌(Mitox)，或加用原治疗方案中未用过的药物如高三尖杉酯碱(HHT)、氟达拉滨(Flu)、足叶乙甙(Vpl6)、吖啶类(AMSA)或联合应用三种化疗药物等。
2．中、大剂鼍Ara-C并联合一线药物或新药。
利用其不同作用机制协同作用增强化疗效果。
3．预激方案：改变治疗策略，利用G-CSF使处于G
0/G
1
期的细胞进入增殖期，有
利于化疗药物将其杀灭。
4．选择化疗方案时应考虑患者的年龄，全身状况以及早、晚期(6个月以内或以上)复发等因素。
(1)年龄<60岁：考虑用①FLAG方案；②中、大剂量Ara．C联合IDA／Mitox／Acla／Vpi6；③HHT+Ara—C+蒽环类药物；④预激方案；⑤新药试验。
停药6个月后复发者可以再次使用原先有效的方案，如
IDA+Ara—C等。
(2)年龄>60岁：临床试验、积极的支持治疗或预激方
案。
停药6个月后复发者可以再次使用原先有效的方案。
5．方案举例
(1)FLAG方案： Ara-C+Flu+G—CSF(GM-CSF)：G-CSF200ug．m-2．d-1，第0~5天；Flu30 mg／m2，第1~5天；Ara-C1~2g／m2，Flu用后4h使用，第1~5天，静脉滴注3h。
Flu是一种腺苷类药物。
FLAG方案是在Flu+Ara-C的基础上加用G—CSF组成的，是目前治疗难治复发性AML高效、耐受性较好的方案。
(2)CAG方案： G-CSF(GM-CSF)150ug，每12h 1次，第1—14天；Acla20mg／d，第l~4天；Ara-C20mg／m2，分两次皮下注射，第l～14天。
(3)HAA方案： HHT 2 mg．m-2．d-1，第l～7天(或HHT 2 mg．m-2．d-1，每日2次。
第l～3天)；Ara-C 100～200 mg．m-2．d-1，第l～7天；Acla20 mg／d，第l一7天。
(4)HAD方案： HHT 2 mg．m-2．d-1，第1—7天；Ara-C 100—200
mg．m-2．d-1，第1～7天；DNR 40 mg．m-2．d-1，第1—3天。
(5)含中、大剂量Ara-C的方案： Ara-C l~3 g／m2，每12 h1次，第1、3、5、7天，联合DNR 45 mg／m2或IDA 10 mg/m2，第2、4、6天或Mitox或Vpl6。
或Ara—C 2～3g／m2每12h 1次，第l一6天。
(6)ME方案： Mitox 10 mg/m2，第l一5天；Vpl6 100 mg/m2，第1—5天。
难治性白血病生存期短、预后差。
对难治、复发性白血病患者，CR后应尽早
进行异基因HSCT。
如果经过2个疗程仍未达CR，可以直接进行HSCT。
HSCT不仅通过大剂量预
处理杀伤白血病细胞，更重要的是通过移植物抗白血病(GVL)效应清除白血病细胞。
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