患者跌倒防范管理标准制度.doc
文件名称患者跌倒防范管理制度文件编号
制定部门护理部版本号 1.0
修订日期2018-08-29 页数 / 总页数 1 / 7
1.目的：准确评估患者跌倒风险，落实预防措施，降低跌倒所致伤害的风险，确保患者安全。
2.范围：针对所有院内的住院和门急诊患者。
3.定义：跌倒是指患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，
可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）
或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至地面上也应视其为跌倒
并上报。
4.权责：
4.1 全体员工：协助保持医院环境安全，防止跌倒的发生；遇有高危患者做好防跌倒宣传，对
跌倒患者进行正确处置和上报。
4.2 护士：准确及时评估患者跌倒风险，落实预防措施，做好再评估与宣教。
4.3 药学人员：对易跌倒药物进行界定和警示。
4.4 后勤保障人员：保持地面干燥，拖地或地面潮湿时及时放置警示标识，通道无障碍物；定
期对医院设备、设施进行检查维修，对环境安全等进行巡视，消除安全隐患。
4.5 科室：进行全员培训、考核，对存在问题及时改进，以确保制度执行到位。对发生的跌倒
事件进行分析与改进。
4.6 护理部：对跌倒风险评估准确率、预防措施落实情况等进行监管
4.7 护理质量管理委员会：讨论制订和不断完善制度，对发生的跌倒事件进行原因分析包括对
采取的预防措施所导致的预期或未预期的后果进行分析，提出改进意见，并报医院质量与
安全管理委员会。
5.作业内容：
5.1 凡来本院就诊的门急诊患者、住院患者均需进行跌倒风险的评估。
5.2 经评估具有跌倒风险的患者、情境、场所，应实施相应的措施和/ 或干预，以降低跌倒风险。
对患者实施的干预措施应有记录。
5.3 跌倒高危因素：
5.3.1 年龄（包括≥ 65 周岁的老年患者、≤ 5 周岁的儿童及＞28 周的孕妇）。
5.3.2 最近 1 年有跌倒史。
5.3.3 饮酒。
5.3.4 步态不稳、平衡障碍或肢体功能障碍。
5.3.5 意识障碍、视力障碍、活动障碍。
5.3.6 定向力障碍、精神状态改变、躁动不安。
5.3.7 体能虚弱。
5.3.8 眩晕、体位性低血压。
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5.3.9使用过影响意识或活动的药物，包括散瞳剂、降压利尿剂、麻醉止痛药、缓泻剂、
镇静安眠药、降糖药等。
5.3.10病情需要陪护但无家人或其他人员陪护。
5.4门急诊患者：
5.4.1门急诊跌倒的高危场所及情境
5.4.1.1门诊：骨科、泌尿外科、脑外科、胸外科、呼吸内科、心内科、肾内科、内
分泌科、神经内科、血液科、风湿科、肿瘤科、放疗科、眼科、针灸科、中
医科、妇产科、儿科。
5.4.1.2 B 超、功能检查室、医学影像科、放疗室、内镜中心、计划生育手术室、血液
净化中心。
5.4.1.3 急诊科。
5.4.1.4 卫生间、楼梯。
5.4.1.5 救护车、轮椅、推车、检查床间转移, 或者在狭窄的检查台上改变姿势。
5.4.2 门、急诊患者的风险评估：
5.4.2.1 门诊患者由首诊医生进行跌倒风险评估、急诊患者由预检分诊护士进行跌倒
风险评估，根据《门急诊患者跌倒危险因子评估表》进行跌倒风险评估，勾
选一项即为高危跌倒患者。评估结果记录在门诊病历中。
5.4.2.2 年龄年龄≥ 65 周岁的老年患者、＞28 周的孕妇、≤ 5 周岁的儿童由电脑信息
系统自动评估跌倒高危患者。
5.4.3 门急诊患者跌倒预防性干预措施：
5.4.3.1 在其外衣左胸前部位粘贴“高危跌倒”标识以作提醒
5.4.3.2 通过发放健康宣教单、口头宣教、墙报等方式对患者及陪伴者进行预
防跌倒风险的宣教。
5.4.3.3 保持通道无障碍、地面防湿滑、适宜的照明等
5.4.3.4 医院过在易跌倒区域有醒目的警示标识（楼梯、卫生间、斜坡、湿
滑地面等处）
5.4.3.5 为患者提供轮椅、平车等辅助设施并做好防护.
5.4.3.6 陪者全程陪同，医护人员协助。
5.5住院患者
5.5.1住院患者跌倒风险评估
5.5.1.1住院成人患者：根据《Morse跌倒风险评估量表及记录单》进行跌倒风险评估，
总分≥ 45 分为高度跌倒危险，每日评估一次并记录，＜ 45 分住院患者每周进。
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5.5.1.2 住院患儿： 2 岁以上 ~14 岁的儿童患者根据《Humpty Dumpty 儿童跌倒风险评
估量表及记录单》进行跌倒风险评估，总分≥12 分为高度跌倒危险，每日评
估一次并记录，＜ 12 分的住院患儿每周进行一次评估并记录。
5.5.1.3 依据儿童运动的发育过程“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”， 4 个月的
婴儿才能翻动，工作人员需对照护者进行宣教并记录。月龄 4 个月以上至 2
岁以下（含 2 岁）的儿童为我院高风险跌倒的患者。
5.5.1.4 新入院或转入 2 小时内完成首次风险评估，如遇急症手术等特殊情况，术后
及时完成评估。
5.5.2 住院患者跌倒再评估：
5.5.2.1 患者病情、治疗发生变化时，如特殊检查后、手术后、血透治疗后，使用或
调整镇静剂、利尿剂、降压药、泻药、降血糖药后以及出现意识、活动、自
我照顾等能力改变等应对患者进行再评估。
5.5.2.2 发生跌倒事件后。
5.5.2.3 患者面临新的治疗环境，如转科等，应对患者进行再评估。
5.5.3 住院患者跌倒预防性干预措施
5.5.3.1 在患者床头标注防跌倒警示牌，腕带扣防跌倒蓝色标识。
5.5.3.2 签署《预防住院患者跌倒告知书》；儿童患者签署《住院儿童安全告书》；
母婴同室病区新生儿家属签署《母婴同室新生儿安全告知书》。
5.5.3.3 风险因素，对病人和家属进行针对性宣教，采取预防跌倒和坠床的安全措施
并记录。
5.5.3.4 评估有跌倒风险的病人，加强床边交接班，督促强化各项预防措施的落实。
5.5.3.5 评估有跌倒风险的病人，根据需求提供个性化帮助。及时检查并确保传呼系
统完好，告知值班人员关注此类病人的传呼，将常用物品放置于视野易取处，
床头呼叫铃置于适当位置。
5.5.3.6 有跌倒风险的病人，尽量安排在病房有卫生间或离卫生间近的病房，卫生间
设有坐便、扶手等设施。卫生间设置紧急求助铃。
5.5.3.7 评估有跌倒风险的病人卧床时使用护栏，离床活动应有人陪护，教会患者使
用合适的助行器。患者头晕时，应保证卧床休息。
5.5.3.8 病室、医疗区域、公共区域光线充足、保持地面干燥，空间宽敞减少障碍物。
拖地或地面潮湿时及时放置警示标识。
5.5.3.9 病房通道内设置扶手，楼梯上设置“小心台阶”警示标识。
5.5.3.10 增加全院各处警示标识的张贴，尤其在卫生间及浴室内。
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5.5.3.11 为患者提供、拐杖、轮椅、平车等便利设施，使用平车、轮椅时，在换乘和
移动移动患者时不要忘记刹车。
5.5.3.12 病人避免穿大小不合适的鞋和衣裤，病情允许夜间睡前尽量少饮水。
5.5.3.13 患者在救护车、轮椅、推车、检查床间转移时，应有陪护，注意做好保护，
防止跌倒的发生。
5.5.3.14 需遵循起床三步曲（床上靠30 秒、床边坐 30 秒、床旁站 30 秒），如头晕
立即卧床体息。
5.5.3.15 患者应在康复师指导下进行康复训练，康复训练时有人在旁进行保护。
5.5.3.16 躁动不安者专人陪护，采取必要的措施以防止坠床的发生。因病情需要使
用约束具的患者，对可能导致受伤、血液循环受阻或皮肤完整性受损等未预
期的后果进行监控。
5.6 患者不慎发生跌倒时的应急处理
5.6.1 护士立即报告医师、护士长，并评估患者的神志、瞳孔、生命体征及受伤情况并妥
善安置；紧急情况立即予处理如吸氧、建立静脉通路等。待医师到场后遵医嘱予进
一步诊疗处置。
5.6.2 了解患者的跌倒经过、损伤情况等，并记录于病历中，跌倒伤害程度分级：
5.6.2.1 无伤害
5.6.2.2 伤害程度 1 级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不
需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。
5.6.2.3 伤害程度 2 级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或
病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。
5.6.2.4 伤害程度 3 级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神
或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延
长。
5.6.2.5 患者因跌倒产生的持续性损伤而最终死亡。
5.6.3 做好患者即家属的安抚工作。
5.6.4 通过医院“不良事件上报系统”进行呈报，相关职能部门进行分析定性，医院质量
改进办公室备案。
5.6.5根据事件的严重程度组织科内或科内讨论，分析事件发生经过、防范及整改措施。
6.流程
6.1住院患者跌倒评估、预防与处理流程
制定部门护理部
修订日期2018-08-29
评估患者跌倒风护士妥善安置患
者、评估病情
确定跌倒高风险人群
启动预防跌倒防范措施
发现医师根据患者病情进科室执行
护士妥善安置患者、护士执行医嘱、
做好观察察，加评估患者跌倒风险
因素
立确定跌倒高风险人群
医师根据患者病情进行处理
护对患者进行再评估，对患者和家属
记录患者跌倒事件全过程重点交班护理安全质量小组对导致患者跌倒因素进行
分析，提出改进意见，并报护理部审核。
对患者进行再评估，对患者和家属进行预防
跌倒再教育并采取改进措施
科室执行改进措
科室执行改进措施
6.2门急诊患者跌倒评估、预防与处理流程
版本号 1.0
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1.《 Morse 跌倒风险评估量表
及记1. 做好宣教，发放防跌宣
教单
2.在外衣左胸部位贴“高危跌倒”标识
录评估患者跌倒风险因素
签署《预防住院患者跌倒告知书
医师根据患者病情进行处理
护士执行医嘱、做好观察察，加强巡视
记录患者跌倒事件全过程重点
交班班
对患者进行再评估，对患者家
家属进行预防跌倒再教育并采
取改进措施。
护理安全质量小组对导致患者
跌倒因素进行分析，提出改进意见，并报护理部审核。
护理安科室讨论，进行原因分
析，确定改进措施
填写《不良事件报告表》网报护
理部
全质量小组对导致患者跌倒因
素进行分析，提出改进意见，并报护理部审核。
确定跌倒高风险人群
《患者跌倒危险因子评估表》
制定部门护理部
修订日期2018-08-29
评估患者跌倒风险因素
确定跌倒高风险人群
启动预防跌倒防范措施
发现患者跌倒
评估病情、护送至诊间或急诊科
进一步处理
跌倒发生时间
对患者进行再评估，对患者和家
属进行预防跌倒再教育
门诊患者报告门诊办公室
急诊患者报告急诊室
记录患者跌倒事件全过程，
分析原因，系统上报
版本号 1.0 页数 / 总页数 6 / 7
1.做好宣教，发放防跌宣
教单
2.在外衣左胸部位贴“高
危跌倒”标识
3.全面的环境、着装安全
4.合理使用工具、家属陪
护
5.必要时医务人员、志愿
者协助就诊等
7.相关文件
7.1《国际联合委员会(JCI) 医院评审标准》( 第 6版)
文件名称患者跌倒防范管理制度文件编号
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7.2 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（2017 版）
7.3 《护理敏感质量指标实用手册》（2016 版）
8.表单
8.1《门急诊患者跌倒危险因子评估表》
8.2《Morse跌倒风险评估量表及记录单》
8.3《Humpty Dumpty儿童跌倒风险评估量表及记录单》
8.4《预防住院患者跌倒告知书》
8.5《母婴同室新生儿安全告知书》
8.6《住院儿童安全告知书》
8.7《新生儿病区新生儿住院告知书》
获经批准：签署日期：