免疫规划年终督导表

附件2 预防接种单位免疫规划工作督导表
被督导单位名称：
一、目标儿童管理和常规免疫接种
1、安全规范接种情况
能否做到一苗一告知（公示）能□不能□
注：预检登记本记录人数≥常规免疫报表实种人数
有无对接种门诊环境以及各种接种器材定期消毒记录有□无□
2、因病未种儿童管理及常规查漏补种情况
对因病未种儿童提出是否提出管理要求和采取措施是□否□如是，
是否每月开展常规查漏补种工作是□否□
是否使用常规免疫查漏补种记录表是□否□
3、目标儿童管理情况
乡村两级目标儿童掌握情况
通知单通知□电话通知□短信通知□ QQ群通知□坐堂式接种□核实村的目标儿童数是否准确（核对2015年年报）
二、疫苗和冷链管理
1、冷链管理
3、疫苗耗损情况记录有□无□
4、疫苗管理
出入库记录情况
疫苗帐物相符情况（抽查三种免疫规划疫苗）
注：1+2=3+6,4=6，3≈5,（出入在损害系数以内）
三、预防接种信息管理系统建设情况（2005年至今）
1、儿童预防接种个案信息录入情况
2、乡级管理员能否正常登陆系统是□否□
3、乡级管理员是否了解月报表系统是□否□
4、乡级是否进行了疫苗注射器期初建账是□否□
5、乡级自6月以来，是否及时进行疫苗出入库操作是□否□
6、是否进行冷链设备的维护与温度记录是□否□
7、系统账物是否相符
四、资料管理
1、免疫规划资料是否分类装订是□否□
2、各种规章制度是否上墙是□否□
3、留观室是否有AEFI处置流程图有□无□
五、对村级/社区督导检查情况
督导人员：被督导单位负责人签名：
督导日期：年月日
附件3 目标儿童免疫规划管理和接种情况调查表
常住儿童□流动儿童□
______县（市、区）_______接种门诊村（社区）调查年龄范围：（年月日—年月日出生）
注：1、常住儿童和流动儿童分别调查并在表头对应处打“√”；2、若卡证不符，接种日期以证为准； 3、麻疹疫苗第一剂指接种麻疹、麻风疫苗，第二剂指接种麻疹、麻腮、麻风腮疫苗。

4、如该针次为不合格接种，请在该针次一格打“×”；5、对麻疹疫苗进行及时接种率评估。

调查人员：调查日期：2016年_______月 _____ 日
附件4 督导存在问题整改台账
（市、县、乡用）
被督导单位名称：建立台账单位名称：台账建立日期：年月日。