转子弯曲事故案例分析
华能汕头电厂操作检查不到位2号汽轮机高压转子弯曲事故
（1999年）
［序］1999年4月12日，华能汕头电厂2号机组在大修后的启动过程中，因漏掉对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查，左侧汽门实际开度很少，使高压缸左右法兰温差严重超限，监盘又较长时间没有发现，造成高压转子大轴弯曲事故。造成这起事故的直接原因是运行人员责任心不强，严重失职，运行管理薄弱与规章制度不健全也是造成事故的重要原因。这种因左右法兰加热不均导致高压缸转子弯曲事故近年来还是第一次发生。华能国际公司汕头电厂对这起事故的调查处理是严肃认真的，及时查明了原因，分清了责任。为共同吸取事故教训，现将华能汕头电厂“设备事故调查报告书”(摘要)转发，希望各单位认真结合本单位的实际情况，加强对职工的职业素养与岗位责任的教育，健全规章制度，使各项工作规范化、制度化、同时，加强对运行的管理；杜绝工作中的不负责任、疏忽大意的行为，维护各项规章制度的严肃性，防止类似事故重复发生。
【事故经过】
4月11日，#2机组B级检修结束后，经过一系列准备与检查后，#2机于4月12日15时55分开始冲转，15时57分机组冲转至500rpm，初步检查无异常。16时08分，升速至1200rpm，中速暖机，检查无异常。16时15分，开启高压缸倒暖电动门，高压缸进行暖缸。16时18分，机长吴X令副值班员庄XX开高压缸法兰加热进汽手动门，令巡检员黄X开高、中压缸法兰加热疏水门，操作完后报告了机长。16时22分，高压缸差胀由16时的2．32mm 上升2．6lmm，机长开启高压缸法兰加热电动门，投入高压缸法兰加热。1 6时25分，发现中压缸下部金属温度高于上部金属温度55℃，机长安排人就地检查中压缸及本体疏水门，无异常，经分析认为温度测点有问题，联系热工处理。17时13分，热工人员将测点处理完毕，此时中压缸上下缸温度恢复正常。17时27分，投中压缸法兰加热装置。17时57分，主值余XX在盘上发现#2机#2瓦水平振动及大轴偏心率增大，报告值长。13时02分，经就地人员测量，#2瓦振动达140μm，就地明显异音，#2。机手动打闸，破坏真空停机。18时08分，#2机转速到零，投盘车，此时转子偏心率超出500μm，指示到头，#2机停炉，汽机闷缸，电动盘车连续运行。18时18分至24分，转子偏心率降至40—70μm后，又逐渐增大到300μm并趋向稳定，电动盘车继续运行。
在13日的生产碰头会上，经过讨论决定：鉴于14小时的电动盘车后，转子偏心率没有减少，改电动盘车为手动盘车180度方法进行转子调直。并认为，高压转子如果是弹性变形，可利用高压缸上、下温差对转子的径向温差逐渐减少，使转子热弯曲消除。经讨论还决定，加装监视仪表，并有专人监视下运行。
13日12时40分起到18时30分．三次手动盘车待转子偏心率下降后，改投电动盘车，转子偏心率升高，并居高不下，在300μm左右。15日19时20分，高压缸温度达145℃，停止盘车，开始做揭缸检查工作。
【事故原因】
4月12日16时18分，运行人员在操作#2汽机高压缸法兰加热系统的过程中，漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作(或检查)，使得高压缸左侧法兰加热回汽门开度很小，右侧法兰加热回汽门全开；当16时22分，机长开启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后，从16时27分起。高压缸左、右两侧的法兰的温差开始增大．56分时达100℃(左侧法兰金属温度为150.43℃，右侧为250．45℃)．在高压缸左右温差大的期间,运行监盘人员没有及时发现,因而造成高压缸缸体膨胀不均，转子偏心率增加，高压缸内动静摩擦，轴承油挡磨损,高压转子弯曲。
【暴露的问题】
1．部分运行人员工作失职，责任心不强。#2机大修后运行人员未对系统进行启动前的全面检查。机长在下令投入高压缸法兰加热系统时，考虑不全面，下令不准确，没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查；在#2机上监盘的机长、主、副值班员，监视机组的主要运行状态不认真，#2机高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达38分钟没有发现；值长对机组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位，掌握机组的运行工况不全面。 2．运行部在技术管理上存在漏洞，投产已两年，运行规程还不够完善，现场没有正式的《机组启动前各系统检查卡》和。《启动期间专用记录表：已有的《整组启动操作卡》可操作性差。
3．运行部贯彻落实五项重点反措不及时．不得力．结合现场实际制订和执行重点反措的实施细则落实不到位。
4．参加机组大修后启动的运行行政、技术管理人员。未能很好地履行对运
行人员执行运行规程状态的监督和技术把关的职责，没有及时发现汽机重要参数严重超限的重大问题。
5．电厂领导对各级安全生产责任制落实不力，对有关规章制度、规程的建立；健全检查督促力度不够,对运行管理要求不严,对上级下达的反措没有认真研究，贯彻落实。
【事故责任及考核】
1．机长吴X，在下令操作#2汽轮机高压缸法兰加热系统时。操作命令不明确、不全面,漏掉了高压缸法兰加热系统中的手动回汽门;同时他在开启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后．没有对法兰左右两侧的温度进行全过程的跟踪监视和调整。也没有向监盘人员作出交代，对此次事水负有主要责任。
2．值班员余XX监盘不认真，没有及时发现高压缸法兰左右温差及转子偏心率增大等事故象征，工作责任心不强，对此次事故负有重要责任。
3．汽机运行专工田X对运行技术监督管理不力，贯彻五项重点反措不得力、不及时，未能及时编写<<汽机启动前各系统检查卡》和《启动期间专用记录表》，在#2机大修后启动过程中，跟踪监督和技术指导不到位，对此次事故负有重要责任。
4．副值庄XX在监盘时不认真，没有监视高压缸法兰左、右两侧的温度及转子偏心率等运行参数，对此次事故负有重要责任。
5．值长张XX，在#2机组大修后启机操作过程中，没有要求本值人员用典型操作卡操作，对高压缸法兰加热的操作没有实行有力的监管，对#2机值班员监盘不认真没有及时纠正，掌握#2机组运行工况不全面，对此次事故负有重要责任。
6．运行部主任王XX(同时还是#2机组大修调试组组长)，副主任童XX对运行人员管理不严，贯彻落实规程制度和安全措施不力，落实各岗位安全责任不到位，现场监督指导不够，对此次事故负有一定责任。
7．生产副厂长张XX分管运行部，对运行管理工作要求不严，贯彻落实五项重点反措布置后，检查落实不够，对此次事故负有直接领导责任。
8．生产副厂长李XX作为#2机组大修总指挥，对此次事故负有领导责任；厂长郑XX，作为全厂安全第一责任者，对此次事故负有领导责任。
【采取的防范措施】
1．立即组织运行人员针对此次事故找出存在的问题，举一反三，吸取教训。要求每个运行职工写出对“4．12”事故的认识和感受。
2．运行部立即组织编写《机组启动前系统检查卡》、《启动期间专用记录表》，完善细化汽机运行规程及《机组启动典型启动操作票》。
3．运行部要根据汽轮机制造厂的规定制定机组在各种状态下的典型启动曲线、停机曲线和惰走曲线。
4．对照总公司提出的五项重点反措，运行、检修、燃料、生产、行政部（保卫）要进一步制定完善的实施细则。
5、在全厂范围内，立即开展一次查思想、查管理、查隐患、查制度、查火险的安全活动。
6．健全各项安全生产规程制度，完善技术管理，进一步加强安全生产保证体系，全面落实各级安全生产责任制。
7．强化技术培训，进一步提高各级人员的技术素质，近期利用学习班时间组织学习安规、运规和重点反措，在五月--六月由运行部和安监部门组织进行闭卷考试。今后要把运行人员的培训工作作为经常性工作长抓不懈，逐步提高运行人员的素质水平。
8．在这次事故处理中，采取停盘车的方法进行直抽是不慎重，也是不科学的，幸好汽缸温度较低，未引起事故扩大，今后要严格执行运行规程和制造厂的有关规定，避免类似的事件发生。
安徽煤矿井下事故案例
案例分类汇编目录 一、一通三防 （一）放炮事故 1、谢一矿“1.9”采煤面落炮崩人事故（2008年） 2、新庄孜矿“1.12”掘进放炮崩人事故（2009年） 3、潘三矿“11.1”放炮着火事故（2009年） 4、潘北矿开拓一队“10.7”放炮伤人事故（2010年） 5、丁集矿“1·19”违章放炮触犯二十条红线案例（2011年）（二）瓦斯事故 1、李一矿“6.5”重大煤与瓦斯突出事故（2001年） 2、孔集矿“7.31”重大瓦斯爆炸事故（2001年） 3、孔李公司“3.22”一氧化碳中毒事故（2002年） 4、潘东公司“9.4”瓦斯窒息事故（2006年） 5、李一矿“8.31”瓦斯异常涌出事故（2008年） 6、顾桥矿“3.18”钻孔喷孔死亡事故（2010年） 7、朱集项目部“4·19”瓦斯超限事故（2011年） （三）着火事故
1、潘一矿“2.7”井筒烧焊着火事故（2009年） 2、潘一东区项目部“5.15”打钻着火事故（2010年） 3、潘一矿“3·3”自然发火事故（2011年） （四）其它事故 1、顾桥矿勘探处钻机队“3.8”工伤事故（2010年） 二、掘进专业 （一）顶板事故 1、潘北矿建项目部“8.27”顶板死亡事故（2007年） 2、谢桥矿“7.21”顶板死亡事故（2009年） 3、潘三矿“5.20”失修巷道冒落死亡事故（2009年） 4、丁集矿“3.8”改棚冒顶死亡事故（2009年） 5、谢桥矿“3.23”重伤事故（2010年） 6、朱集项目部“3·25”空顶作业触犯二十条红线案例（2011年）（二）片帮事故 1、张集矿“2.2”片帮死亡事故（2007年） 2、谢一矿“4.21”片帮死亡事故（2009年） 3、顾桥矿掘进503队“11.13”迎脸片帮伤人事故（2010年）
煤矿事故调查技术与案例分析(正式)
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文件编号：KG-AO-5190-59 煤矿事故调查技术与案例分析(正 式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 一、内容摘要 贵州是中国南方煤炭资源最丰富的省区，素以“西南煤海”著称。全省煤种多，质较好，不仅有大量炼焦用煤，更有十分丰富的可供化工、冶金、电力等多种用途的无烟煤。据能源局数据，贵州煤炭预测储量（可靠级）约有864亿吨，居全国第五位。超过南方12省（区、市）煤炭资源储量的总和。虽然贵州全省的煤炭储量较大，但是开采难度也不小，贵州属于典型的喀斯特地貌，全省山川连绵不绝，这也为煤矿的开采增加了不少难度。贵州煤矿安全事故发生的原因是多种多样的，我们应从煤矿本身、政府、社会和煤矿的管理层来进行综合分析。对煤矿安全事故进行全面的研究，让类似的安全事故绝不再发生。本文以实
通风事故案例123
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机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。
事故案例大讨论总结
事故案例大讨论总结 各单位于4.11日进行了事故案列的学习讨论。通过这次学习讨论，给我们以深刻的体会。这些事故的发生，给国家和人民的生命财产带来了巨大的损失，也给公司的安全生产造成极大的负面影响。同时也暴露出安全思想松懈、管理混乱等一系列问题。痛定思痛，我们应该深刻汲取这些事故的教训，举一反三的抓好煤矿安全生产，努力把通顺公司打造成一个本质安全型、和谐稳定型、强势竞争型、科学发展型的现代化企业。 思想决定行动。抓好煤矿安全生产，首先要始终摆正搞质量标准化与安全之间的关系、与生产之间的关系、与经济效益之间的关系，牢固树立“质量为本、安全为天”和“持之以恒抓质量、扎实有序做工作”的思想观念，牢固树立起“抓质量就等于抓安全、就等于增效益”的观念，牢固树立“没有质量标准化建设就没有安全生产的良性循环”的思想观念，在全矿上下形成共识，凝聚合力。要制定科学的管理机制、考核机制、事故问责机制和激励机制等一系列制度。 制度落实是关键。思想提升了，制度完善了，我们就要不折不扣去执行，去落实，去管理。层层落实开展安全质量标准化工作的责任，做到事事有人管、件件有着落。只有实施强有力的管理，才能保证安全质量标准化工作扎实稳步地向前推进。才能保证矿井的安全生产。 杀不住“三违”的风，就迈不开安全的路。从发生的这几起事故来看，每一起几乎都是由于违章指挥和违章作业造成的。要想彻底消除“三违”，就要广泛动员组织各方面的力量，努力形成党政领导一条线，工团组织一条线、纵向管理一条线、女工家属一条线，在全矿形成对“三违”现象施以重压的态势。各队，班组要充分利用班前会、
口头问答、知识测试、献身说法、案例分析、“三违”亮相等形式，认识“三违”危害，普及煤矿三大规程安全知识。对有“三违”思想的人员下重药，提高人员的知识水平和技能素质。安检部门要在加强集中教育培训的基础上，通过制度来约束和规范员工的操作行为，对于违章违纪，不论责任者处于什么目的，无论是否造成后果，一律按规定进行处理。这一点主要是我们管理干部要彻底转变观念，决不能当好人，作到宁听骂声，不听哭声，使干部员工对制度、规定形成敬畏感。对于各项制度，要求，必须有相应的追查落实机制，按照逐级负责制、岗位责任制的要求，一追到底，彻底追查不落实的人事。 细节决定成败。矿井的采煤、掘进、机电、运输、“一通三防”等生产环节和相关岗位的安全质量工作，是煤矿的生命线。因此，在矿井建设中，我们不仅需要先进的技术装备，更需要将精细化管理落实到安全生产、质量标准化建设的全过程。通过实施精细化管理，使安全生产符合国家法律、法规、规章、规程等规定，并达到和保持一定的标准，使煤矿始终处于安全生产的良好状态，保证生产安全质量标准相关的各项制度得到正常、规范、优化的运行，全过程监控一切影响生产安全质量各环节、细节因素，最大限度地用科学的制度、规范、标准等，持续消除不安全和降损质量的隐患性问题。 科技兴企，文化强企。通过形式多样的形势教育和文体活动，广泛宣传安全文化理念和企业发展前景，进一步改善员工的精神状态、思想观念，增强了广大员工的自豪感、责任感和使命感。用实际行动自觉投身到抓安全、抓质量的队伍里来，为通顺公司的建设和发展贡献力量。
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煤矿安全事故多发的原因分析及对策建议【摘要】 作为高危险、高风险、高投入行业的煤炭企业，在开采煤炭的过程中，受井下生产条件的制约、煤矿井下技术装备的局限性以及井下生产一线职工自身素质等主客观因素的影响，一直以来，预防、减少和遏制煤矿生产过程中各类事故发生是煤矿生产者和管理者追求的最高目标。作为一名采矿专业的学生我更应认真地对待安全这个问题。本文剖析了煤矿事故发生的各种原因，并提出相应对策。 【关键词】 安全事故原因分析预防途径 【正文】 我国目前煤炭生产机械化施工作业约占80％以上，安全、优质、高效，但还没有完全解决刀具磨损快、寿命短的问题，故在使用范围受到一定的限制。因此采用钻眼爆破方法仍是井巷掘进以及采煤施工的主要方法。因此，必须掌握安全爆破的相关要求及规定以及爆破事故预防及处理方法。 一、原因分析 煤炭需求增加推动了煤矿超能力生产。近年来，我国经济快速发展，煤炭需求总量过高，要求煤炭工业维持较高产出，是造成煤矿超能力开采的宏观直接原因，超能力开采已经成为全国煤炭工业增加产出的主要手段之一，也成为我国煤矿各种事故的重要导火索 小煤矿违规开采引发煤矿事故居高不下。目前我国约有2.5万个煤矿，其中2.3万个是乡镇煤矿、个体煤矿，几乎都由个人承包经营。每年发生的煤矿事故中，乡镇煤矿占70%，而重大或特大事故占80%。较低的市场准入门槛使小煤窑业主竞相逐利行为变得轻而易举，而较小的事故风险成本又不足以使他们望而却步。由于当前煤炭行业风险与收益的严重不对称，加之有关部门监管乏力，导致在矿难事故频发的情况下，小煤窑的破坏性、掠夺性开采屡禁不止，接近疯狂。小煤矿的掠夺性开采在损耗煤炭储量的同时，由于本来技术力量薄弱，安全投入少，引发的恶性安全事故必然居高不下。 思想政治工作与安全生产相脱节。安全生产的实践主体是人，人的安全意识的强弱，直接作用于生产活动中的安全行为。但是，在许多人甚至是一些领导同志思想上，并没有认识到安全宣传教育工作的实际作用。在安全生产工作中，程度不同地存在着“三多三少”的现象：一是谈到安全生产工作，往往在硬件上考虑的多，对安全生产宣传教育考虑的少；二是谈到事故预防，往往在技术措施上考虑的多，而对如何强化安全意识考虑的少；三是谈到安全生产宣传教育，往往是政工部门考虑的多，行政管理部门考虑的少。
企业安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
洗煤厂事故案例
洗煤厂皮带运输工岗位事故案例分析 一、事故经过： 2001年6月15日14：40分天空突然下起大雨，XX矿洗煤厂261皮带机道顶板接缝处漏雨，此时261皮带上物料量约达650吨/小时运输，由于皮带上有雨水加上皮带料多，皮带拉不上去，出现打滑现象，当班岗位司机王XX就使用土办法，从外面找来旧草袋、坏笤帚，垫入皮带与电动滚筒之间以增加摩擦力。当时由相邻岗位司机张XX负责开停261皮带开关，当皮带开启时王XX向皮带机头电动滚筒与皮带间续草垫及笤帚，在续笤帚时皮带突然迅速运转，王XX未来得及松手，右手随笤帚一起被挤进皮带与滚筒之间，张XX发现后及时停机，最终造成王XX右手粉碎性骨折。 二、事故原因: （一）直接原因 王XX在皮带打滑情况下，为图省事，没有将皮带上的部分物料及时卸下，直接让相邻岗点司机张XX带料强行启动，后向滚筒垫草袋笤帚，手抽出不及时，是造成此次事故的直接原因。 （二）间接原因 1、职工张XX互保联保意识差，没有及时制止其违章操作行为，而协助其进行违章操作，皮带停机不及时是造成此次事故的间接原因。 2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，怕麻烦，安全意识淡薄，“三乎三惯”思想严重。 三、防范措施: 1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。 3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。 4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督。 5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。 洗煤厂筛分机司机岗位事故案例分析 一、事故经过： 2000年7月21日中班，XX矿矿井提升上来的原煤比较粘极易附着在原煤分级筛的筛面上，造成筛孔糊死出现原煤压筛子现象，在21日15点10分左右203分级筛再次出现原煤压筛子现象，203筛分机司机刘XX停车后，立刻爬上203筛面清理积煤，在清理到约10分钟时，拣选工王XX以为刘XX清理完积煤从筛子上下来了就直接将筛分机开启，见筛子振动分级筛司机刘XX立刻从筛子上跳了下来，造成左脚趾骨粉碎性骨折。 二、事故原因: （一）直接原因 原煤工段职工刘XX在清理筛面物料时未及时悬挂“禁止开车”的警示牌并未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反《原煤分级筛安全技术操作规程》，拣选工王XX非筛分机司机未经查看擅自开启筛分机，严重违章，是造成此次事故的直接原因。
煤矿事故案例分析修订版
煤矿事故案例分析修订 版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
采矿事故案例分析 班级：13级采矿工程 姓名： 学号： 乌海能源公司利民煤矿“10.29” 运输事故案例分析 2014年10月29日19点10分左右，神华乌海能源公司利民煤矿发生一起运输事故，造成一人死亡，一人重伤，直接经济损失38.58万元。 一、矿井概况 乌海能源公司利民煤矿2006年矿井核定生产能力为30万吨/年，事故点架线式电机车：型号ZK7-6/250，一次串拉16个1吨U型罐。巷道情况：平巷，断面6.2～8.4㎡，距离580m，北巷煤仓车场长100m，断面9.8㎡。轨道及道岔：大巷单股道，车场双股道，道轨及道岔均为24kg/m。北大巷煤仓：高度22m，直径4m，容积234m3松散煤重1.2～1.3t/m3。 二、事故经过 2014年10月29日9点大连高端科技发展有限公司现场负责人刘东岩及施工人员王自胜、解坤、李文军四人入井，为利民煤矿安装井下人员定位系统，在斜井井筒底部布置监控电源线，调整基站和电源位置。 2014年10月29日15点利民煤矿准备队队长常学山组织召开班前会，安排4点班从主斜井底提升三辆杂物车升井，从地面下放两辆水管车。16点30分，开始从地面下放钩头车，16点40分绞车司机张秀莲、赵建霞通过摄像头发现斜井井筒有人行走，立即停止绞车运
行，并通知调度室，调度员王亮电话通知斜井底把钩工宋立君斜井里有人员活动，要求立即将斜井内人员撤离，宋立君到斜井将大连高端科技公司施工人员刘东岩、王自胜、解坤带离至斜井井底车场后恢复运输，17点08分钩头车下放到井底车场。 17点15分宋立君在第一钩重车提升后，到车场处推车，这期间王自胜带领解坤进入斜井867米处作业，王自胜在梯子上调整巷帮电源箱，解坤扶梯子。宋立君于18点45分回到斜井底信号硐室，18点50分发信号下放水管车。19点10分左右，斜井钩头车挂了一辆小板车和一辆装有水管的大平板车下放至867米处时，将解坤和梯子撞倒，解坤被装有水管的板车拖至900米处。宋立君听到王自胜呼救后，打停点信号，钩头车在917米处停止。19点55分解坤被救升井，20点25分经鄂托克旗第二人民医院抢救无效死亡。 三、事故原因 1.直接原因 大连高端科技发展有限公司王自胜、解坤在矿方上午9点告知必须12点30分停止作业升井和16点20分下放钩头车时再次勒令其停止作业后，擅自进入斜井井筒作业，并且在听到斜井井筒绞车启动声光信号后，仍然未撤出作业地点。关于事故的详细原因正在调查之中。 2.间接原因 （1）持证上岗，岗证匹配是安全作业的基本要求 （2）安全意识差，不听指挥
机械行业典型事故案例分析
机械行业典型事故案例分 析 Prepared on 22 November 2020
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。
煤矿事故案例分析63例
本期共梳理事故案例共63例，其中采掘专业25例，机电运输专业13例，一通三防专业16例，地测防治水专业9例。 一、采掘专业事故案例（25例） 案例1：单体柱伤人事故 2012年4月18日14时30分，XX矿综采一队职工王XX在12041综采工作面用单体柱推槽，由于推槽时操作不当单体柱崩落，发生单体柱伤人事故，造成王XX右肩肩胛骨粉碎性骨折、右侧肋骨多根骨折。 一、事故地点概况 12041工作面倾斜长度，采用倾斜分层走向长壁后退式采煤法，综合机械化采煤工艺，工作面支架型号ZF8600/20/38，工作面安装117架，刮板输送机型号SGZ800/800，采高，采用全部垮落法处理采空区。2012年4月2日工作面初次来压后, 因工作面水大、压力大，多次出现工作面部分支架被压死、支架十字头被压断，无法进行正常推溜移架，至2012年4月18日工作面机尾段支架压死，支架高度降低，造成作业空间狭小。 二、事故经过： 2012年4月18日八点班，跟班队长王XX安排职工王XX处理机尾死架。王XX使用单体柱柱根顶住机尾槽节上沿，柱头顶住支架大立柱底座进行辅助推溜。由于注液枪枪头卡未卡紧单体柱三用阀，开始移溜时，顶在支架底座上的单体柱受力、柱头柱牙逐渐变形，导致单体柱受力不均，造成单体柱发生崩落，王XX闪躲不及，单体柱直接崩到王XX的右肩上，造成右肩肩胛骨粉碎性骨折、右侧第5、6、7、8根肋骨骨折。
三、事故原因分析 1、职工违章作业，使用单体柱进行推槽作业，是造成事故的直接原因。 2、液压支柱枪头安装后没有再次检查确认，未及时发现注液枪头卡未卡紧，是造成事故的的重要原因。 3、工作面大面积来压，支架被压死，施工现场空间狭小，施工环境存在安全隐患，是造成事故的另一个重要原因。 4、区队现场管理人员安全检查不到位，没有及时发现、制止违章作业，职工安全意识差、安全防护不到位，是造成事故的间接原因。 四、防范措施 1、全面强化现场安全管理，加强现场管理人员安全责任制，及时查处现场安全隐患，杜绝职工违章作业。 2、现场严格落实安全防范措施，操作之前开展危险预想、安全确认，防止误操作。 3、加强职工安全教育培训，使安全“零”理念入脑入心，增强职工安全意识，提高职工自保互保能力。 事故现场示意图
煤矿安全事故与案例分析(3)
煤矿安全事故与案例分析(3) （一）输送带着火事故 1.事故案例 ［案例一］1982年9月7号，某矿采煤工作面运输平巷使用非阻燃带式输送机，司机班中睡觉，带式输送机过负荷未能及时发现，输送带打滑，造成摩擦起火事故。死亡3人，全矿停产11天。 ［案例二］1989年8月23号，某矿为加快运输速度在南一采区北侧401工作面运输平巷安装一条420m长的带式输送机代替矿车运输。在试运转过程中，由于拉紧装置出现故障，输送机运转时输送带松弛造成打滑。司机不顾运转异常，听到信号工发出的开车信号就开机，致使输送带打滑，摩擦起火，死亡15人。 ［案例三］1990年5月8号，某矿斜井安装带式输送机时，用气焊切割钢板的余火点燃非阻燃输送带，造成输送带着火，死亡80人，直接经济损失567万元。 2.原因分析 (1)使用非阻燃输送带或不合格的阻燃输送带。 (2)带式输送机超载压住输送带或由于输送带严重跑偏以及部分托辊不转或输送带松弛等原因使输送带打滑，如不及时停机处理，驱动滚筒与输送带摩擦生热引起火灾。 (3)液力偶合器使用不合格的易熔塞或易熔塞安错位置和使用可燃性介质，致使液力偶合器喷油引起火灾。 (4)高速转动的机械、输送带长时间与煤粉、矸石、木块、电缆、管线等摩擦起火。 3.预防措施 (1)司机必须经过培训，考核合格后持证上岗。认真执行岗位责任制，发现问题及时处理。 (2)使用合格的阻燃输送带。 (3)带式输送机巷道应保持清洁，做到无杂物、浮煤，无淤泥、积水，电缆、管线吊挂整齐。 (4)机道要设置防灭火水管，每隔50m设一个管接头和阀门。机头部要备有不少于0.2m3的内装黄砂的砂箱和2个以上的灭火器，同时机头部必须备有25m消防软管。 (5)液力偶合器必须使用合格的易熔塞，必须使用难燃液或水介质。 (6)定期巡检，加强输送机的维护和保养，确保输送带运行不跑偏、输送带张力适当，托辊、滚筒转动灵活。 （二）输送带打滑事故 1.事故案例 ［案例一］1983年10月25日，某矿采区带式输送机，由于带式输送机负载大，输送带打滑，驱动滚筒空转摩擦起热，将输送带烧穿。 ［案例二］1986年8月21日，某矿采区带式输送机，由于仓满，带式输送机停机后，输送带下滑。司机用木楔塞入机头滚筒，力图刹住滚筒，结果将胳膊卷进滚筒，挤伤胸肺死亡。
国内几起典型生产安全事故案例解读分析材料
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
煤矿事故案例范例
煤矿事故案例范例文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]
东滩煤矿事故案例分析范例 2017年3月 目录 范例一：严重“三违” 严重“三违”分析处罚范例 一、查处时间： 二、查处地点： 三、事件经过及界定标准： （略） 依据《东滩煤矿关于印发〈安全生产“红黄牌”“三违”标准及执行说明〉的通知》（东煤发〔2015〕41号）井下（地面）严重“三违”××专业第×项，认定为严重“三违”。 四、责任分析及处理意见：
依据《东滩煤矿关于印发<2017年安全管理若干规定>的通知》（东煤发〔2017〕3号）文规定处理如下： (一)1次严重违章指挥行为，给予行政警告、记过或记大过处分；情节特别严重或年内累计2次的，给予行政记大过、降职或撤职。 (二)1次严重违章作业、违反劳动纪律行为，罚款1000元/人次；情节严重的罚款2000元/人次或给予记大过处分。 (三)因“师徒合同”履行不到位，徒弟出现违章行为的，师傅负同等责任。 (四)严重“三违”人员接受“过三关”脱产教育，培训10个工作日，并签订“三违”帮教签字单。学习班第一天，其所在单位支部书记必须陪同参加学习。 (五)培训期间的工资待遇按停止工作有关规定执行。 (六)脱产教育结束后，由安全监察处向区队下达职工返岗通知书，脱产教育人员方可上班。 (七)未按要求参加“三违”帮教培训，对相关单位负责人给予500元罚款。 (八)“三违”人员拒不报到接受教育的，按欠勤处理，并对其进行转岗培训。 (九)严重“三违”人员纳入安全诚信档案管理。 (十)井下跟班副区长（技术员）、工班组长、质量验收员自身出现“三违”的，取消“优秀‘两长两员’”评比资格。 五、防范措施 （略） 六、参加人员 单位、姓名、职务。 东滩煤矿 20××年×月×日
事故案例学习心得体会
事故案例学习心得体会 导读：本文是关于事故案例学习心得体会，希望能帮助到您！ 安全生产是企业的头等大事，在今后的工作中，我会认真贯彻落实公司的安全生产方针，认真执行公司安全生产管理理念，并将安全生产工作放在自己的职业价值中去。下面是关于事故案例学习心得体会范文，欢迎阅读! 事故案例学习心得体会 煤炭是我国的主体能源，煤炭工业为国民经济发展作出了重要贡献。党中央、国务院始终高度重视煤矿安全生产工作，在各级党委政府、相关部门和煤矿企业的共同努力下，煤矿安全生产形势持续稳定好转。但我国的煤矿安全与发达国家相比还有较大差距，煤矿重特大事故时有发生，煤矿安全仍然是我国安全生产的重中之重。据统计，建国以来共发生了一次死亡100人以上煤矿事故24起、死亡3780人;另外，2007年还发生因暴雨洪水引发的事故灾难1起、死亡181人。距今最近的是2009年黑龙江省龙煤集团鹤岗分公司新兴煤矿1121特别重大煤(岩)与瓦斯突出和瓦斯爆炸事故、死亡108人。 通过观看煤矿百人事故案例警示教育片，我更加深刻领悟到安全第一，预防为主，综合治理该方针的重要性，该方针是党和国家的一贯方针，作为一名管理人员，在观看了煤矿百人事故警示片后，为我们的工作指明了方向。安全生产，重于泰山，在现场的工作中，我们的工作原则要做到人人讲安全，事事为安全，
时时想安全，处处要安全。机电队的主要任务是井下机电设备的运行操作和维护、管理工作。其特点是维护的设备多、出现异常和障碍的几率大; 工作繁琐乏味、容易造成工作人员思想上的松懈。而一旦发生事故轻则造成经济上的损失，重则危及生命、设备和矿上的安全，甚至给社会带来不安定因素，影响社会的稳定。从观看安全警示教育片中，我们不难发现大多是工作人员安全意识淡薄，自我保护能力差而违章作业造成的。为此，我们必须全力以赴搞好安全生产工作，形成人人讲安全，事事为安全，时时想安全，处处要安全的良好氛围。我认为我们应当从以下三方面来搞好安全生产工作。 一、加强安全培训，提高职工安全技术素质，建设一支高素质的职工队伍，是煤矿实现安全生产的根本保证。企业的生产必须有高素质员工队伍为依托。员工没有安全意识，安全生产无从谈起。 二、要根据安全生产的目标和任务，根据各岗位的分工，层层细化分解责任，将责任具体化、合理化、规范化，切实做到谁管的事、谁负责，有章可循，违章必究。安全责任制不能流于形式，在进行每项工作时都要保证做到计划到位、准备到位、检查督促到位、验收到位。这样，才能使各项工作安全顺利的开展。 三、加强隐患排查治理，提高超前预防能力。做到对不安全因素发现得快、控制得住、排查得早、解决得好。深入排查安全隐患，不定期地开展隐患排查活动，加强对重大隐患危险源的整改监控，把事故发生后的责任追究提前到对隐患责任的追究，对
机械行业安全事故案例分析
机械行业安全事故案例分析 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自 拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，李某进行推送，另有一人 接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，(因这台刨床的刨刀没有安全防护装置。)右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆 除了，结果不久就发生了事故。 安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者 生命安全和健康而设置的。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但有些使用人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不 把危险当回事，将操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例 如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的入料口是非常 危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞入料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用 了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不 用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。 手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的，千万不要再冒失去手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。 三、习惯不能成自然，休息也得想安全 我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不 知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生的后悔，甚至是付出生命的代价。 2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某 有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。 时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。 2003年7月29日早晨7时35分，东岭矿碎石车间的岗位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。由于生产任务紧，皮带运输机仍在运输矿石。11#皮带岗位操作工吴好强象
煤矿事故案例反思总结
煤矿事故案例反思总结 导语：事故是发生于预期之外的造成人身伤害或财产或经济损失的事件。事故是发生在人们的生产、生活活动中的意外事件。在事故的种种定义中，伯克霍夫的定义较著名。 篇一：煤矿事故案例反思总结 学习了这多起事故案例，给我以深刻的体会。这些事故的发生，给国家和人民的生命财产带来了巨大的损失，也给公司的安全生产造成极大的负面影响。同时也暴露出安全思想松懈、管理混乱等一系列问题。痛定思痛，我们应该深刻汲取这些事故的教训，举一反三的抓好煤矿安全生产，努力把义桥煤矿打造成一个本质安全型、和谐稳定型、强势竞争型、科学发展型的现代化企业。 思想决定行动。抓好煤矿安全生产，首先要始终摆正搞质量标准化与安全之间的关系、与生产之间的关系、与经济效益之间的关系，牢固树立“质量为本、安全为天”和“持之以恒抓质量、扎实有序做工作”的思想观念，牢固树立起“抓质量就等于抓安全、就等于增效益”的观念，牢固树立“没有质量标准化建设就没有安全生产的良性循环”的思想观念，在全矿上下形成共识，凝聚合力。要制定科学的管理机制、考核机制、事故问责机制和激励机制等一系列制度。 制度落实是关键。思想提升了，制度完善了，我们就要不折不扣去执行，去落实，去管理。层层落实开展安全质量标准化工作的责任，做到事事有人管、件件有着落。只有实施强有力的管理，才能保
证安全质量标准化工作扎实稳步地向前推进。才能保证矿井的安全生产。 杀不住“三违”的风，就迈不开安全的路。从发生的这几起事故来看，每一起几乎都是由于违章指挥和违章作业造成的。要想彻底消除“三违”，就要广泛动员组织各方面的力量，努力形成党政领导一条线，工团组织一条线、纵向管理一条线、女工家属一条线，在全矿 形成对“三违”现象施以重压的态势。各队，班组要充分利用班前会、口头问答、知识测试、献身说法、案例分析、“三违”亮相等形式，认识“三违”危害，普及煤矿三大规程安全知识。对有“三违”思想的人员下重药，提高人员的知识水平和技能素质。安检部门要在加强集中教育培训的基础上，通过制度来约束和规范员工的操作行为，对于违章违纪，不论责任者处于什么目的，无论是否造成后果，一律按规定进行处理。这一点主要是我们管理干部要彻底转变观念，决不能当好人，作到宁听骂声，不听哭声，使干部员工对制度、规定形成敬畏感。对于各项制度，要求，必须有相应的追查落实机制，按照逐级负责制、岗位责任制的要求，一追到底，彻底追查不落实的人事。细节决定成败。矿井的采煤、掘进、机电、运输、“一通三防”等生产环节和相关岗位的安全质量工作，是煤矿的生命线。因此，在矿井建设中，我们不仅需要先进的技术装备，更需要将精细化管理落实到安全生产、质量标准化建设的全过程。通过实施精细化管理，使安全生产符合国家法律、法规、规章、规程等规定，并达到和保持一