烧伤病例医患沟通记录范文烧伤的病例写
【精品】烧伤外科病历示范
【精品】烧伤外科病历示范姓名：张三性别：男年龄：32岁住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXX主诉：皮肤被烫伤现病史：患者于某日下午在家中做饭，不慎将开水溅到右手臂和腿部，感觉疼痛难忍，马上前往医院就诊。
拍片示右手臂和腿部Ⅱ度烧伤，局部水泡，伤面面积约为手掌大小，伤口未见出血。
患者口服阿莫西林颗粒治疗，伤口清洁敷药。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等严重慢性疾病，无过敏史。
家族史：患者父母均无类似病史。
个人史：患者平日较为节俭，生活习惯规律，从事室内销售工作，工作较为稳定。
体格检查：患者面色稍苍白，神志清楚，口唇微干，呼吸平稳。
体温：37.2℃；脉搏：70次/分；呼吸：16次/分；血压：120/70mmHg。
右手臂和腿部有水泡，疼痛明显。
诊断：右手臂和腿部Ⅱ度烧伤。
治疗：患者住院治疗，对伤口进行清洁处理，涂抹软膏，进行局部的物理和抗感染治疗。
同时按照医生的建议进行口服药物和营养保健强身，避免感染以及控制炎症反应，加速癒合。
预后：本次烧伤虽然对患者身体造成了一定的损伤，但是经过及时的处理，预后良好。
需要注意伤口的清洁和消毒，避免感染，注重饮食和营养，注意伤口的护理和调理，遵照医嘱进行后续的治疗和恢复，逐渐减轻疼痛感和水肿，尽快回归正常生活和工作状态。
复查：患者复诊时，伤口面积逐渐缩小，水泡逐渐消失，疼痛感明显减轻，恢复进展良好。
在医生的指导下，继续进行局部的清洁和护理，以及口服药物和营养保健，适度增加运动量，积极配合治疗康复。
经过几周的恢复治疗，患者成功康复出院，恢复到正常生活和工作状态。
首次病程记录烧伤
首次病程记录
2018-8-18 9:00
一病例特点：
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2. 患者2小时前在家被开水烧伤双脚后随即出现红肿、疼痛，当时无恶心呕吐、无心悸胸闷、无头痛头晕、无呼吸困难等不适，随后出现肿胀伴水泡，院外给予对症处理后症状未见好转，肿胀明显伴大面积水泡，患者为求进一步治疗，于当日立即求诊我院，门诊给予清创后以“双足烧伤”收住我院治疗，患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠及大小便正常。
3. 查体：体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分，双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
4. 辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论
（一）初步诊断：
双足烧伤
（二）诊断依据
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2.主要临床表现：肿胀、红肿伴水泡。
3.查体：体温：36.7℃脉搏：79次/分呼吸：18次/分双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
三、诊疗计划：
1．尽快完善入院后各项必要的辅助检查；
2. 抗炎、外用中药喷剂及对症治疗。
医师：。
首次病程记录烧伤
首次病程记录
2018-8-18 9:00
一病例特点：
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2. 患者2小时前在家被开水烧伤双脚后随即出现红肿、疼痛，当时无恶心呕吐、无心悸胸闷、无头痛头晕、无呼吸困难等不适，随后出现肿胀伴水泡，院外给予对症处理后症状未见好转，肿胀明显伴大面积水泡，患者为求进一步治疗，于当日立即求诊我院，门诊给予清创后以“双足烧伤”收住我院治疗，患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠及大小便正常。
3. 查体：体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分，双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
4. 辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论
（一）初步诊断：
双足烧伤
（二）诊断依据
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2.主要临床表现：肿胀、红肿伴水泡。
3.查体：体温：36.7℃脉搏：79次/分呼吸：18次/分双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
三、诊疗计划：
1．尽快完善入院后各项必要的辅助检查；
2. 抗炎、外用中药喷剂及对症治疗。
医师：。
烧伤病例范文
烧伤病例范文烧伤是一种常见的外伤，它可以由各种原因引起，包括火灾、热液体、化学品、电击等。
烧伤的严重程度取决于烧伤的深度和面积。
烧伤可以导致疼痛、感染、失水、失血、休克等严重后果，甚至可能导致死亡。
本文将介绍一位烧伤患者的病例，以帮助读者更好地了解烧伤的治疗和护理。
病例描述患者是一位30岁的男性，身高175cm，体重70kg。
他在一次烧烤活动中不慎被烤炉烧伤，导致右手、右腿和腰部受伤。
他被紧急送往医院，经过检查，发现他的烧伤面积为20%左右，其中10%为二度烧伤，10%为一度烧伤。
他的烧伤深度为浅表性和深部浅表性。
治疗过程患者被送往急诊室，医生立即开始治疗。
首先，医生给患者注射了止痛药和抗生素，以减轻他的疼痛和预防感染。
然后，医生开始清洗患者的烧伤部位，以去除烧伤组织和污垢。
清洗后，医生给患者涂上了药膏，并用纱布包扎伤口，以保持伤口的湿润和防止感染。
患者还接受了输液治疗，以补充体液和营养。
在接下来的几天里，患者接受了多次换药和清洗，以确保伤口的清洁和愈合。
医生还给患者开了一些口服药物，以帮助他控制疼痛和预防感染。
患者的烧伤面积逐渐减少，伤口也开始愈合。
在治疗期间，患者需要保持卧床休息，并避免过度活动和受凉。
护理过程除了医生的治疗外，患者还需要接受护理。
护理人员需要每天检查患者的伤口，以确保伤口的清洁和愈合。
他们还需要帮助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食和排便。
在患者的床上，护理人员需要帮助他翻身和改变体位，以避免压疮和肌肉萎缩。
在患者的床旁，护理人员需要提供心理支持和安慰。
烧伤患者通常会感到疼痛、焦虑和抑郁，护理人员需要耐心地倾听他们的抱怨和担忧，并给予积极的回应和建议。
护理人员还需要教育患者和家属如何进行伤口护理和预防感染，以帮助他们更好地应对烧伤的后果。
康复过程在治疗和护理期间，患者需要遵守医生和护理人员的建议，以促进伤口的愈合和预防并发症。
一旦伤口开始愈合，患者可以逐渐开始进行康复训练，以恢复受伤部位的功能。
烧伤入院记录模板
烧伤入院记录模板入院记录姓名：李明性别：男年龄：25岁入院日期：2021年5月15日就诊原因患者李明于2021年5月14日在家中使用煤气灶烹饪食品时，不慎将燃气泄漏点火导致瓶口爆裂，导致其左手、腰、背部、面部、颈部等多处烧伤。
经家人紧急送往当地医院进行初步处理后，转诊至本医院进行进一步治疗。
入院检查神经系统：昏迷状态已解除，语言、认知、动作均正常。
呼吸系统：呼吸平稳，没有咳嗽、咳痰等不适症状。
心血管系统：心脏听诊无异常，心率、血压均在正常范围内。
消化系统：食欲正常，无恶心、呕吐等症状。
泌尿系统：排尿正常，无异常分泌物。
其他：左手、腰、背部、面部、颈部等多处烧伤，面积约为30%左右，伤口较为严重。
此外，患者存在精神状态不佳、焦虑不安等症状。
治疗方案1.立即进行伤口消毒和敷药，控制感染；2.给予镇痛药物和抗生素，缓解患者疼痛和防止感染；3.进行烧伤伤口的清创、换药和覆盖，保持局部湿润；4.进行中度、高度烧伤液体复苏，并进行电解质平衡的恢复；5.进行相关营养支持和康复治疗，促进伤口愈合和恢复患者身体状态。
住院观察患者入院后，经过各种治疗措施，疼痛得到明显缓解，精神状态逐渐好转。
经过7天的住院观察，伤口处面积已经逐渐缩小，愈合情况良好，同时也进行了相应的心理疏导和营养支持。
目前患者呼吸、心血管等生命体征均正常，精神状态较为稳定，院方决定继续留院观察。
出院计划1.优化镇痛、抗炎和抗感染治疗，保证患者伤口恢复情况良好；2.对伤口愈合情况和更换敷料进行密切观察，并进行相应处理；3.通过康复治疗，加强对手、背部及颈部的活动训练。
结论本例患者是因肇事不慎导致煤气泄漏点火所致烧伤，经严密治疗及观察，伤口已逐渐好转，生命体征稳定，可以考虑出院并继续进行病后康复训练，密切观察伤口情况，及时进行处理。
同时，提醒患者和相关人员，严格管控煤气使用安全，避免类似意外的发生。
烫伤情况报告模板范文
烫伤情况报告模板范文一、患者基本情况患者姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁发现时间：XXXX-XX-XX报告时间：XXXX-XX-XX二、烫伤情况描述1. 烫伤部位：- 烫伤部位一：XXXX- 烫伤部位二：XXXX- 烫伤部位三：XXXX2. 烫伤程度：- 一度烫伤：XXX- 二度烫伤：XXX- 三度烫伤：XXX3. 烫伤原因：- 热液体：XXX- 火焰：XXX- 热物体：XXX- 其他：XXX4. 烫伤面积：XXXX 平方厘米5. 烫伤时间及持续时间：- 烫伤发生时间：XXXX-XX-XX XX:XX- 持续时间：XXX 小时/分钟6. 痛苦程度：- 疼痛程度：XXX（使用视觉模拟疼痛评分法）7. 烫伤范围描述：- 详细描述烫伤部位及周围状况三、治疗及护理措施1. 急救措施：- 第一时间迅速冲洗烫伤处，使用清水冷却烫伤部位，持续冲洗约20分钟。
- 剥离烫伤物品避免进一步烫伤。
- 使用干净的绷带或干净的布覆盖烫伤区域，防止感染。
2. 医疗护理：- 患者被送至医疗机构，经医师初步诊断后进行相应治疗。
- 清洁烫伤处，移除烫伤残留物。
- 使用药膏或药水进行敷料更换，定期更换敷料。
- 监测伤口愈合情况，观察疼痛程度、水肿程度等变化。
- 根据医生建议服用消炎药物，预防感染。
3. 家庭护理及注意事项：- 定期更换敷料，保持伤口清洁。
- 避免伤口弄湿、沾染灰尘等。
- 饮食要均衡，多摄入富含维生素C和蛋白质的食物，促进伤口愈合。
- 避免接触高温物体，注意安全。
四、病情观察与变化1. 烫伤部位红肿程度：- 初诊红肿程度：XXX（使用视觉评估法）2. 烫伤部位水疱情况：- 有无水疱：XXX（有/无）- 水疱数量：XXX3. 伤口愈合情况：- 伤口面积缩小/愈合速度：XXX（使用面积测量法/时间观察法）五、医学建议1. 继续使用医师开具的药膏/药水进行敷料更换。
2. 定期复诊检查烫伤部位的愈合情况。
3. 严格遵守医生的给药说明，按时服用消炎药物。
烧伤病历书写范文
烧伤病历书写范文一、一般情况。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如厨师、工人啥的]住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体年月日]记录日期：[与入院日期相同或者稍后一点的日期]二、主诉。
“大夫啊，我被火烧（或者被啥烫伤）了，疼得厉害啊！”就这么简单直接，患者被烧伤后肯定是疼得嗷嗷叫着就来了，说的第一句话基本就是这个意思。
比如说，“大夫啊，我刚才做饭的时候，那油一下子就着起来了，溅我胳膊上了，现在感觉像被火钳子夹着一样疼啊。
”三、现病史。
患者今天上午（或者啥时候，得说清楚时间），在自家厨房（地点得说准确）准备做个大餐呢。
正热火朝天地炒着菜，锅里的油不知道咋回事，突然就“轰”的一下着起火来。
那火苗子可凶了，一下子就蹿到患者右胳膊上（具体受伤部位）。
患者当时就懵了，反应过来后赶紧用冷水冲了冲（如果有采取啥紧急措施都得写上），可是那胳膊还是火烧火燎地疼啊。
烧伤的地方慢慢就开始发红、起水泡了，像一个个小气球似的，患者疼得实在受不了，就赶紧让家人送咱们医院来了。
在路上的时候，患者就感觉烧伤的地方越来越疼，心里直害怕，担心这胳膊会不会就废了呢。
患者还说啊，除了胳膊烧伤，在扑火的时候（如果有其他相关情况），右手的手指也不小心被烫了一下，虽然没有胳膊那么严重，但是也火辣辣地疼。
患者既往身体还不错，没什么大病，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
也没有什么药物过敏史，不过这次烧伤这么严重，可把患者吓坏了，就盼着咱们大夫能赶紧把这疼止住，把伤治好。
四、体格检查。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
患者神志清楚，但是因为烧伤疼得直皱眉头，看起来有点狼狈。
右胳膊烧伤的地方特别明显，从手肘往上大概有[X]厘米的范围（要测量准确大概范围）都是红红的一片，上面布满了大大小小的水泡，大的水泡有花生米那么大，小的也有绿豆大小。
左足背烧伤病历
左足背烧伤病历This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：左足背烧伤10天入院现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。
入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
烧伤病例医患沟通记录范文烧伤的病例写第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。
如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号 911005 床号2 住院号 100521姓名陈兵性别男年龄 36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期 1991年10月5日20时入院日期 1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。
14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。
1979年曾预防接种五联制剂三次。
生于江苏南通。
父、母、妻体健。
体格检查体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。
神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。
四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。
角膜透明、光滑。
结膜无水肿。
鼻毛烧焦。
口腔粘膜无水肿。
耳部无烧伤。
胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。
呼吸运动自如，无窘迫感。
心界叩诊正常。
心律剂，各瓣音区未闻及杂音。
两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部右肋下皮肤呈灰白色。
痛觉迟钝。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。
肠鸣音3～5/min。
脊柱及四肢无畸形。
上肢呈黄褐色，部分焦痂外阴及肛门无特殊发现其他损伤无损伤情况及损伤面积见附图检验及其他检查血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
粪常规阴性血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10?mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U胸部X线片无异常发现心电图正常诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱ?8%，深Ⅱ?25%，Ⅲ?31% 2．烧伤性休克3．吸入性损伤（轻度）医师欧阳林/王风烧伤部位和深度记录烧伤面积（%）分度头颈前躯干后躯干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器总计浅二度 3 3 2 8深二度 1 1 11 2 10 25三度 2 10 1 8 7 3 31合计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0入院病历姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人性别男住址上海江宁路10号年龄 36岁入院日期 199-10-5 22：00婚否已病史采用日期 1991-10-5籍贯江苏省南通市病史记录日期 1991-10-6民族汉病情陈述者患者妻主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时现病史今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。
约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。
过去史平素身体健康。
14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。
1985年春曾接种五联制剂3针。
系统回顾五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。
血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。
内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。
运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于上海，7岁上学。
曾到南通、北京等地工作。
无挑食及烟酒嗜好。
妻体健，生有一子。
家族史父母体健，两妹健在。
否认遗传病史。
体格检查一般状况体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。
发育正常，营养中等。
神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。
皮肤小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。
眼部：眉毛存在。
两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。
耳部：耳郭无畸形。
外耳道无溢脓，乳突无压痛。
听力粗测正常。
鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。
嗅觉正常，鼻窦无压痛。
口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。
舌质淡红，苔薄白滑。
品腔粘膜无肿胀及出血。
咽稍充血，扁桃体不肿大。
发音不嘶哑。
颈部详见烧伤外科情况胸部胸廓形态正常，两侧对称。
皮肤见烧伤外科情况。
肺脏视诊：呼吸运动两对称，节律正常。
触诊：呼吸运动两侧相等。
叩诊：反响正常。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。
未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。
心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
叩诊：心浊音界如右表。
锁骨中线距前正中线9.5cm。
听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包磨擦音。
腹部视诊：皮肤见烧伤外科情况。
腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。
触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。
肝、脾不肿大。
叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。
听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。
胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。
肛门无外痔、肛裂及瘘管。
脊柱及四肢脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。
两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。
指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。
神经系膝关节、踝关节运动良好。
小腿、足部感觉良好。
膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。
烧伤外科情况面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。
颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。
大部分触、痛觉丧失。
大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。
创面无臭味。
检验及其他检查血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。
出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。
尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
大便常规阴性。
血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。
肝功：总胆红素10?mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。
胸部X线片阴性。
心电图正常小结患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。
伤后曾在外院行清创术及补液500ml。
入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。
四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。
心肺检查正常。
面部红肿有大小不等水疱。
颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。
背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。
鼻毛烧焦。
血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。
肝功、血清电解质正常。
最后诊断初步诊断同右 1.火焰烧伤（香蕉水）总面积64%浅Ⅱ?8%深Ⅱ?25%Ⅲ?31%2．烧伤性休克3．吸入性损伤，轻度病程记录1991-10-5 24：00患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。
入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。
烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为Ⅲ?烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。
鼻毛烧焦。
入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。
目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。
（2）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。
（3）特别护理。
今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。
胶体与晶体比例为0.1：1。
欧阳林/王风1991-10-6 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。
全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。
心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。