重特大疾病医疗救助申请表
大病救助申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的救助机构：您好！我是[您的姓名]，现年[您的年龄]，居住于[您的住址]。
不幸的是，近期我因[疾病名称]的诊断，使我陷入了沉重的经济负担和身心痛苦之中。
在此，我怀着无比感激的心情，向贵机构提出大病救助申请，希望能够得到您的关心和帮助。
一、个人基本情况1. 基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]年龄：[您的年龄]身份证号：[您的身份证号]联系电话：[您的联系电话]2. 家庭情况家庭成员：[家庭成员姓名及关系]家庭收入：[家庭月收入]家庭财产：[家庭财产情况简述]二、疾病情况1. 疾病名称：[疾病名称]2. 确诊时间：[确诊时间]3. 治疗过程及费用：（1）治疗医院：[治疗医院名称]（2）治疗方案：[治疗方案简述]（3）治疗费用：[治疗费用总额]4. 预后情况：[病情恢复情况及预后评估]三、经济状况1. 疾病治疗费用：[治疗费用总额]2. 家庭收入：[家庭月收入]3. 家庭财产：[家庭财产情况简述]由于疾病治疗费用较高，家庭收入有限，家庭财产不足以承担高额的治疗费用。
以下为具体费用明细：1. 医疗费用：[医疗费用总额]2. 药物费用：[药物费用总额]3. 住院费用：[住院费用总额]4. 陪护费用：[陪护费用总额]5. 其他费用：[其他费用总额]四、救助需求1. 救助金额：[所需救助金额]2. 救助用途：[救助金额的使用方向，如：治疗费用、生活费用等]3. 救助期限：[所需救助期限]五、承诺事项1. 如实填写申请材料，保证所提供信息的真实性。
2. 如获得救助，将严格按照救助协议使用救助资金。
3. 积极配合救助机构开展后续调查和回访工作。
在此，我衷心感谢贵机构对贫困患者的关心和帮助。
如蒙批准，我将不胜感激。
请贵机构在收到本申请后，尽快给予回复。
如有需要，我愿意提供相关证明材料。
再次感谢！敬请批准！申请人：[您的姓名]申请日期：[申请日期]附件：1. 身份证复印件2. 医疗诊断证明3. 医疗费用收据4. 家庭收入证明5. 其他相关证明材料注：以上模板仅供参考，具体申请内容请根据实际情况进行修改。
2024年大病医疗救助申请书
2024年大病医疗救助申请书尊敬的***医疗救助中心：我是***(申请人姓名)，通过此信函，我正式向贵救助中心提出2023年度的大病医疗救助申请。
我希望能够得到贵中心的帮助和支持，缓解我的经济压力，使我能够顺利进行医疗治疗，康复并重返社会。
首先，我要向贵中心汇报我的基本情况。
我现年**岁，未婚，家庭住址位于***省***市。
我从事***工作，每月收入仅为***元，生活负担沉重。
今年，我不幸被确诊为***疾病，需要进行长期治疗和康复。
这一疾病给我和我的家庭带来了沉重的打击，同时也给我的经济状况带来了巨大的困扰。
由于疾病的发生，我不得不频繁去医院进行检查、治疗和康复，同时还需要购买昂贵的药物和医疗设备。
这些医疗费用高昂，已经超出了我个人的承受能力。
面对这笔巨额的医疗费用，我和我的家人感到无助和绝望，一度面临无法继续治疗的局面。
希望贵中心能够给予我一定的经济帮助，使我能够获得必要的医疗治疗，恢复健康。
同时，我想向贵中心详细说明一下我的经济状况。
我和我的家人属于普通劳动者家庭，家庭收入十分有限。
目前，我是家庭的唯一经济支柱，每月收入仅能维持基本的生活需要。
而疾病的发生给我和我的家人带来了经济负担的巨大增加。
医院的检查费用、治疗费用、药物费用以及其他相关费用累积起来已经十分庞大，超出了我个人的承受能力。
我和我的家人已经放弃了所有的娱乐和休闲活动，一切的收入都用在了疾病治疗上。
然而，依然没有能够解决所有的费用问题。
面对这一情况，我希望贵中心能够给予我一定的帮助和支持，减轻我的经济压力。
此外，我还希望贵中心能够考虑我家庭的特殊情况，给予我更多的帮助。
我的父母已经年迈，他们无力承担这种高额的医疗费用，而我又是家庭的经济支柱，无法向他们寻求经济支持。
如果我不能得到贵中心的救助，我将面临无法继续治疗的困境，这对我和我的家人来说是一个巨大的打击。
因此，我恳请贵中心能够给予我一个积极的回应，并尽快批准我的救助申请。
最后，我愿意提供相关的医疗证明和财务资料，以证明我的疾病和经济状况的真实性。
2024年重大疾病救助申请书范本(2篇)
2024年重大疾病救助申请书范本尊敬的领导：本人____，男，____岁，系市____退休职工。
于____年____月患病经____肿瘤医院诊断为胃癌，在____市肿瘤医院手术治疗期间自付费用____余元;于去年____月份至今在____医院进行放射性化学治疗____次，共自付费用____余元;今年____月____日，因肠梗阻再次在____医院进行治疗，目前共产生费用____余元。
本人现年____岁，系____系统老职工，现己退休。
目前，我们夫妻二人退休养老金每月只有____元，根本无法承担高昂的医疗费用，治疗产生的大部分费用均是从亲戚和朋友处暂借，因无法承担此次治疗费用，不得不申请出院回家保守治疗。
目前，因治病家里已欠下沉重债务，第二次放射性化学治疗在即，本人特恳请市总工会恩施救济，使得治疗能够继续下去。
在此，深表感谢!特此申请。
此致敬礼!申请人：________年____月____日2024年重大疾病救助申请书范本（2）尊敬的救助管理部门：我是某市某县某村的一名农民，由于家庭贫困和个人的身体状况，我急需申请救助金以应对我和我家人的医疗费用。
在此，我向您提供以下信息，希望能够得到您的帮助和支持。
我叫张某，今年42岁，已婚并有两个子女。
在过去的几年里，我一直从事务农工作，主要种植一些粮食作物和蔬菜以维持我家的生活。
然而，由于自然灾害和农产品价格下跌的影响，我的农业收入逐渐减少，生活变得愈发困难。
更加让我担忧的是，我在____年被诊断出患有严重的心脏病。
这是一个遗传性疾病，我父亲也曾患有类似的问题。
由于经济条件有限，我无法及时接受适当的治疗，只能通过一些简单的家庭疗法来缓解症状。
然而，随着时间的推移，我的身体状况逐渐恶化，疾病的症状变得越来越严重。
我的病情导致我无法正常工作，也无法承担大部分家庭开支。
为了支付医疗费用，我不得不借债并向亲戚朋友借钱。
然而，这些援助措施只能暂时缓解我家的经济困境，却无法根本解决问题。
大病医疗补助申请书
大病医疗补助申请书尊敬的医疗补助申请委员会：我是北京市某某区某某镇某某村的村民，现年45岁。
我怀着沉重的心情，写下这封申请信，希望能够获得您的帮助和支持。
在我的生活中，遇到了一场严重的疾病。
我被诊断出患有一种罕见的疾病，需要进行复杂的手术和长期的治疗。
由于病情严重，我已经无法正常工作和照顾自己的生活需求。
这不仅给我自己带来了巨大的痛苦和困扰，也给我的家庭带来了沉重的负担。
首先，我想给您介绍一下我的病情。
经过多次的医院检查和专家会诊，我被确诊为患有癌症。
这是一种恶性肿瘤，已经发展到了晚期，局部转移和淋巴结转移的情况非常严重。
根据医生的建议，进行手术是唯一的治疗方法，但手术费用非常昂贵，已经远远超出了我们家庭的能力范围。
除了手术费用，我还需要进行长期的治疗和康复。
这包括放疗、化疗和其他辅助治疗。
根据医生的建议，这些治疗将需要持续一段时间，每次治疗费用都很高昂。
由于我已经无法工作，家庭的经济状况已经急剧下滑，无法承担如此巨大的费用。
对于我们这样的家庭来说，医疗费用不仅是一种负担，更是一种沉重的心理压力。
为了筹集手术费用和治疗费用，我已经尽力向亲朋好友借贷，甚至卖掉了我家的贵重物品。
可是，这些仍然远远不够。
我们现在已经陷入了债务的深渊，无法自拔。
我听说贵单位设立了大病医疗补助制度，为有需要的患者提供帮助和支持。
我希望能够得到您的关注和帮助，解决我目前面临的困境。
通过您的补助，我可以支付手术和治疗的费用，并且能够更好地进行后续的康复和恢复。
我保证，如果我能够得到贵单位的资助，我将会合理使用这笔款项，用于专业的医疗服务和恢复治疗。
我也会尽最大的努力配合医生的治疗，积极配合康复护理。
我相信，通过医生的努力和专业的治疗，我一定能够战胜疾病，重返社会，为社会做出自己的贡献。
在这里，我要真诚地向您衷心地感谢您对我申请的关注和支持。
我希望您能够亲自审查我的申请，并评估我的病情和经济状况。
如果可能的话，我希望能够亲自前往贵单位，与您进行面谈，向您更详细地介绍我的情况和困境。
申请书大病救助
尊敬的XX民政局领导：您好！我叫XXX，性别：男/女，身份证号：XXXXXXXXXXX，现年XX岁，家庭住址：XX省XX市XX县XX乡XX村XX组。
我因身患XX疾病（具体疾病名称），病情严重，急需救治。
然而，由于家庭经济困难，我无力承担高昂的医疗费用，特向贵局申请大病救助。
以下是我的详细情况：一、家庭背景我出生在一个普通的农村家庭，父母均为农民，家庭收入微薄。
我妻子XXX，因患病常年卧床，无法从事体力劳动。
家中还有年幼的子女XXX，正在读书。
家庭经济状况一直处于困难状态。
二、病情及治疗情况我于XX年XX月被诊断为XX疾病，经过医院检查，病情严重，需要立即进行治疗。
治疗期间，我先后在XX医院、XX医院等医疗机构就诊，接受了多次手术、化疗等治疗。
目前，我仍需继续治疗，预计后续治疗费用约XX万元。
三、经济状况由于病情严重，我已花费大量医疗费用，家庭经济状况进一步恶化。
以下是我治疗期间的医疗费用清单：1. XX医院：手术费用XX元，化疗费用XX元，共计XX元；2. XX医院：手术费用XX元，化疗费用XX元，共计XX元；3. 其他医疗费用：XX元。
目前，我已负债累累，家庭经济状况无法承担后续治疗费用。
在此，我恳请贵局能够给予我大病救助，帮助我度过难关。
四、申请理由1. 家庭经济困难：我家庭收入微薄，妻子卧床，子女正在读书，经济压力巨大。
2. 病情严重：我身患重病，需要立即进行治疗，但家庭无力承担高昂的医疗费用。
3. 社会责任感：作为一名普通农民，我深知生活的艰辛，希望得到社会的关爱与帮助。
综上所述，我恳请贵局能够批准我的大病救助申请，为我提供医疗费用支持，让我能够继续治疗，争取早日康复。
在此，我衷心感谢贵局对我的关爱与帮助！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXX家庭住址：XX省XX市XX县XX乡XX村XX组申请日期：XXXX年XX月XX日。
重大疾病补助申请书
重大疾病补助申请书
尊敬的相关部门领导：
我是某某，今年XX岁，现居住于某某地区。
我在此向贵部门申
请重大疾病补助，希望能够得到您的帮助和支持。
我于去年被确诊患有XX疾病，这是一种罕见的疾病，需要长期
的治疗和护理。
由于疾病的特殊性，治疗费用较高，给我的家庭造
成了沉重的经济负担。
我本人是一名普通工人，收入有限，无法承
担如此高昂的医疗费用。
因此，我急需得到贵部门的重大疾病补助，以帮助我渡过难关。
根据医院的诊断和治疗方案，我需要进行一系列的手术和药物
治疗，预计治疗费用将在XX万元以上。
而我和家人的积蓄远远无法
支付这样高昂的费用。
在这种情况下，我只能寄希望于贵部门的重
大疾病补助政策，希望能够得到一定的资金支持，帮助我进行治疗
并渡过难关。
我在此承诺，如果能够得到贵部门的重大疾病补助，我将严格
按照医生的治疗方案进行治疗，尽快康复并重返工作岗位。
我也会
将补助资金用于治疗和康复，绝不会挥霍浪费。
同时，我也会感恩不忘，将来有能力时也会回报社会，帮助更多需要帮助的人。
在此，我再次恳请贵部门领导能够审慎考虑我的申请，给予我重大疾病补助的支持和帮助。
我深信，在贵部门的帮助下，我一定能够战胜疾病，重新站起来，为社会做出更大的贡献。
最后，再次感谢贵部门领导对我的关注和支持，期待着能够尽快得到您的答复。
此致
敬礼
某某
日期：XXXX年XX月XX日。
重特大疾病医疗申请书模板
重特大疾病医疗申请书模板
尊敬的XXX部门：
我是XXX，住在XXX，现在我因患有重特大疾病，特此向贵部门申请医疗救助。
我患有XXX病，这是一种重特大疾病，需要长期治疗和药物治疗。
我已经在当地医院接受了诊断和治疗，但病情尚未得到明显改善。
由于我的家庭经济条件有限，无法承担高额的医疗费用，我希望通过贵部门的帮助来解决我的医疗问题。
我的病情严重影响了了我的日常生活和工作。
我无法正常进行体力活动，也无法集中精力工作。
我的病情给我带来了巨大的经济负担，我需要支付医疗费用、药物费用和相关的交通费用。
我目前的收入无法满足这些费用，这让我陷入了困境。
我了解到贵部门有相关的医疗救助政策，因此我决定申请贵部门的帮助。
我希望能够得到贵部门的资金支持，以支付我的医疗费用和药物费用。
我相信，通过贵部门的帮助，我能够得到更好的治疗，恢复健康，重新投入到工作和生活中。
我非常感谢贵部门在百忙之中审阅我的申请，并希望能够得到贵部门的理解和支持。
我将积极配合贵部门的工作，提供所需的证明和资料。
如果有任何需要，我随时愿意亲自前往贵部门进行面谈。
再次感谢贵部门对我的关注和支持。
我相信，在贵部门的帮助下，我能够战胜病魔，重拾健康和快乐。
此致
敬礼
申请人签名：
日期：。
大病医疗救助申请书
大病医疗救助申请书尊敬的爱心助医基金会：我是XXX市的居民，身患重病，目前正面临高昂的医疗费用压力。
深知您基金会对于社会弱势群体的关心和帮助，我特向您提交本次大病医疗救助申请书，恳请您的援助。
1.个人信息姓名：XXX年龄：XX性别：XX身份证号码：XXXXXX联系电话：XXXXXX家庭住址：XXXXXX2.病情描述我于XX年XX月被诊断出患有XX疾病，根据医生的诊断，我需要进行XXX手术。
这是一项非常昂贵且复杂的手术，医疗费用高达XX万元，我无力承担如此巨大的负担。
同时，由于病情的加重，我无法维持正常工作，家庭收入也遭到了严重影响。
这令我们家庭的经济状况雪上加霜，无法承担巨额的治疗费用。
3.家庭经济状况我家住在XXX市郊区，是一个普通的农村家庭。
家庭总收入主要依靠我和我的配偶的劳动收入。
然而，由于我多次住院治疗，无法正常工作，家庭收入大幅减少。
我有一位年迈的父母，还有两个正在上学的子女，我无法忍心让他们因为我的病情而失去受教育的机会。
除了生活费和子女的学费之外，还有大量的医疗费用需要支付，家庭负担越来越重。
可怕的是，我们已经将所有的积蓄用于医疗费，资金已经枯竭，无法继续支付高昂的医疗费用。
4.求助和期望我们非常渴望得到您基金会的帮助，缓解我们遭遇的困境，挽救我生命的希望。
我们病情急需手术治疗，但缺少足够的资金来支付手术费用。
我们无法借贷更多的钱款，我们已经做出最大的努力但仍然无法解决这个问题。
在这种情况下，我衷心希望能得到您的支持和援助。
5.资金用途如获得基金会的救助，我们将用于支付手术和住院期间的医疗费用，并购买所需的药品和康复器械。
我们也将不断向您报告我的治疗进展和医疗费用的使用情况，以确保资金得到妥善利用。
6.个人承诺如果获得基金会的帮助，我将会珍惜生命，并且努力康复。
同时，我也愿意履行相应义务，如主动提供治疗进展和相关医疗费用证明，向基金会提交相关资料以及按要求履行后续手续。
7.结束语我衷心感谢基金会对于困境中人们的伸出援手，您的关爱和慷慨将给我和我的家庭带来巨大的希望。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编号：
省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表
申请人：性别：年龄：
联系人： /手机：
通信地址：
邮编：电子：
申请日期年月日
申请告知书
1．省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金，由基金会负责筹集、管理和使用。
基金来源主要由社会各界捐赠。
2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由镇级以上民政部门出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件。
3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，基金会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。
4．在年度如分次申请救助者，其住院医疗费用不得重复计算。
对实施同一器官、组织（含造血干细胞）移植手术的，每人只限给予一次救助。
5．申请时必须提供申请人入院医院的账户信息，救助金将由基金会直接汇入治疗医院的指定账户。
为便于接受社会监督，符合条件的受助对象及救助金额等将通过基金会公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。
6．本申请表的接收并不代表一定能获得救助。
受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。
申请资料一经受理将不予退回。
如您符合条件并获得了救助，请在收到救助金后，及时将医院开出的收据返回基金会。
7．获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为基金会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。
8. 本救治申请表由省一心公益基金会制作，解释权归省一心公益基金会。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。
申请人（代办人）签名：
年月日
重大疾病救助申请登记表
知情同意书
本人（），岁，经医疗单位检查后患有病，因家境贫困，现向省一心公益基金会及社会热心人士申请救助，本人知悉并同意配合省一心公益基金会与本人有关的公益筹款、宣传和采访活动，同意使用与本人有关的文字、照片、影像等资料。
求助者签名：__________________ 签名日期：年月日
家庭地址：______________________________
联系：___________________________
家属或授权代表签名：___________________
签名日期：年月日
家庭地址：________________________________
联系：_________________。