重特大疾病医疗救助申请表
大病救助申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的救助机构：您好！我是[您的姓名]，现年[您的年龄]，居住于[您的住址]。
不幸的是，近期我因[疾病名称]的诊断，使我陷入了沉重的经济负担和身心痛苦之中。
在此，我怀着无比感激的心情，向贵机构提出大病救助申请，希望能够得到您的关心和帮助。
一、个人基本情况1. 基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]年龄：[您的年龄]身份证号：[您的身份证号]联系电话：[您的联系电话]2. 家庭情况家庭成员：[家庭成员姓名及关系]家庭收入：[家庭月收入]家庭财产：[家庭财产情况简述]二、疾病情况1. 疾病名称：[疾病名称]2. 确诊时间：[确诊时间]3. 治疗过程及费用：（1）治疗医院：[治疗医院名称]（2）治疗方案：[治疗方案简述]（3）治疗费用：[治疗费用总额]4. 预后情况：[病情恢复情况及预后评估]三、经济状况1. 疾病治疗费用：[治疗费用总额]2. 家庭收入：[家庭月收入]3. 家庭财产：[家庭财产情况简述]由于疾病治疗费用较高，家庭收入有限，家庭财产不足以承担高额的治疗费用。
以下为具体费用明细：1. 医疗费用：[医疗费用总额]2. 药物费用：[药物费用总额]3. 住院费用：[住院费用总额]4. 陪护费用：[陪护费用总额]5. 其他费用：[其他费用总额]四、救助需求1. 救助金额：[所需救助金额]2. 救助用途：[救助金额的使用方向，如：治疗费用、生活费用等]3. 救助期限：[所需救助期限]五、承诺事项1. 如实填写申请材料，保证所提供信息的真实性。
2. 如获得救助，将严格按照救助协议使用救助资金。
3. 积极配合救助机构开展后续调查和回访工作。
在此，我衷心感谢贵机构对贫困患者的关心和帮助。
如蒙批准，我将不胜感激。
请贵机构在收到本申请后，尽快给予回复。
如有需要，我愿意提供相关证明材料。
再次感谢！敬请批准！申请人：[您的姓名]申请日期：[申请日期]附件：1. 身份证复印件2. 医疗诊断证明3. 医疗费用收据4. 家庭收入证明5. 其他相关证明材料注：以上模板仅供参考，具体申请内容请根据实际情况进行修改。
大病救助申请书6篇
大病救助申请书6篇尊敬的大病救助管理部门：我是×××市×××区××镇的居民，我因患上严重疾病迫切需要贵部门的救助和帮助。
经过医院及相关部门的诊断和证实，我的病情属于大病范畴，治疗费用巨大，我个人与家庭无法负担。
为了尽快获得救助并进行治疗，我特向贵部门递交此《大病救助申请书》，真诚地希望得到您的帮助和支持。
一、个人基本情况我是×××，××岁，××性别，×××血型，身高×××cm，体重×××kg，身份证号码××××××。
我目前的居住地址是××市××区××镇××街××号。
二、疾病诊断与治疗经过我于××年××月××日被确诊患有××疾病，该疾病是一种严重的××疾病，给我带来了巨大的身体和心理压力。
我在××医院接受了全面而详细的体检和诊断，医生明确表示我需要进行××手术并长期服用××药物进行治疗。
此次手术是一项高风险手术，需要由专业的医生团队进行，手术费用将达到××万元。
此外，我还需要每个月购买约××元的药物来维持治疗效果，同时还需要定期进行复查与随访。
三、家庭经济困难及申请理由我所在的家庭经济状况无法负担如此高额的医疗费用。
我家目前的经济来源主要是我父亲的退休金和我母亲的一份微薄工资，但仍然难以支撑起这次的大病救治费用。
2024年重大疾病救助申请书范本(2篇)
2024年重大疾病救助申请书范本尊敬的领导：本人____，男，____岁，系市____退休职工。
于____年____月患病经____肿瘤医院诊断为胃癌，在____市肿瘤医院手术治疗期间自付费用____余元;于去年____月份至今在____医院进行放射性化学治疗____次，共自付费用____余元;今年____月____日，因肠梗阻再次在____医院进行治疗，目前共产生费用____余元。
本人现年____岁，系____系统老职工，现己退休。
目前，我们夫妻二人退休养老金每月只有____元，根本无法承担高昂的医疗费用，治疗产生的大部分费用均是从亲戚和朋友处暂借，因无法承担此次治疗费用，不得不申请出院回家保守治疗。
目前，因治病家里已欠下沉重债务，第二次放射性化学治疗在即，本人特恳请市总工会恩施救济，使得治疗能够继续下去。
在此，深表感谢!特此申请。
此致敬礼!申请人：________年____月____日2024年重大疾病救助申请书范本（2）尊敬的救助管理部门：我是某市某县某村的一名农民，由于家庭贫困和个人的身体状况，我急需申请救助金以应对我和我家人的医疗费用。
在此，我向您提供以下信息，希望能够得到您的帮助和支持。
我叫张某，今年42岁，已婚并有两个子女。
在过去的几年里，我一直从事务农工作，主要种植一些粮食作物和蔬菜以维持我家的生活。
然而，由于自然灾害和农产品价格下跌的影响，我的农业收入逐渐减少，生活变得愈发困难。
更加让我担忧的是，我在____年被诊断出患有严重的心脏病。
这是一个遗传性疾病，我父亲也曾患有类似的问题。
由于经济条件有限，我无法及时接受适当的治疗，只能通过一些简单的家庭疗法来缓解症状。
然而，随着时间的推移，我的身体状况逐渐恶化，疾病的症状变得越来越严重。
我的病情导致我无法正常工作，也无法承担大部分家庭开支。
为了支付医疗费用，我不得不借债并向亲戚朋友借钱。
然而，这些援助措施只能暂时缓解我家的经济困境，却无法根本解决问题。
大病医疗救助申请书（5篇）
大病医疗救助申请书尊敬的XXX医疗救助基金会：您好！我是XXX（姓名），来自XXX（地区）。
首先，我想感谢您为广大患者提供的无私帮助和医疗救助支持。
我写这封信是希望能得到贵基金会的帮助和关注。
我在此向贵基金会申请大病医疗救助，请求贵基金会能够给予健康救助和经济援助，帮助我解决我所遭遇的医药费困境。
我于XXX（时间）被确诊为XXX（疾病名称），这是一种罕见而严重的疾病。
经过多次医院就诊和专家会诊，医生们一致认定需要进行XXX（手术/治疗方式）。
然而，这种手术的费用却高昂到我所难以承受的地步。
自从被确诊以来，我不断地寻求各种医疗资源和借助亲友的资助，但现实却让我陷入了困境。
作为普通家庭的一员，我的家庭经济状况本就十分困难，多年来一直靠着勤劳奋斗来维持生活。
然而，这种疾病的疗程和费用使我陷入了经济困境，我无法承担如此高昂的医疗费用。
在已经筹措到的资金方面，目前离所需的金额还有较大的差距。
我深知医疗救助的申请需要提供详细的病情报告、医疗记录和相关证明材料。
在此，我将会提供所有相关的医学报告、手术审批单和医生诊断证明，以及经济状况证明等文件，以便贵基金会能够更好地了解我的困境和需要。
此外，我还将附上我目前的家庭收入和负债的详细信息，以证明我家庭无法负担如此高昂的医疗费用。
我会提供家庭成员的相关资料，包括收入证明和负债情况，以便贵基金会评估我们的经济情况。
我希望能够得到贵基金会的关注和支持，帮助我解决医疗费用的问题。
这不仅是对我个人的关怀和救助，也是对整个社会公平与正义的体现。
我相信贵基金会是一个充满爱心和正义的组织，相信您们对于广大患者的关爱和理解。
我期待能够得到与您一同合作以解决我的困境，重获健康的机会。
希望贵基金会能给予我的请求充分的考虑，予以相应的救助支持。
最后，我再次衷心感谢您对于我的关注和支持，也希望贵基金会可以为我提供服务的机会。
我会等待着贵基金会的回复。
衷心期盼您的关注和帮助！XXX（姓名）联系方式：XXX大病医疗救助申请书（二）尊敬的XXX负责人：您好！我是XXX（申请人姓名），现居住于XXX市XXX区XXX街道XXX号。
重特大疾病医疗申请书模板
重特大疾病医疗申请书模板
尊敬的XXX部门：
我是XXX，住在XXX，现在我因患有重特大疾病，特此向贵部门申请医疗救助。
我患有XXX病，这是一种重特大疾病，需要长期治疗和药物治疗。
我已经在当地医院接受了诊断和治疗，但病情尚未得到明显改善。
由于我的家庭经济条件有限，无法承担高额的医疗费用，我希望通过贵部门的帮助来解决我的医疗问题。
我的病情严重影响了了我的日常生活和工作。
我无法正常进行体力活动，也无法集中精力工作。
我的病情给我带来了巨大的经济负担，我需要支付医疗费用、药物费用和相关的交通费用。
我目前的收入无法满足这些费用，这让我陷入了困境。
我了解到贵部门有相关的医疗救助政策，因此我决定申请贵部门的帮助。
我希望能够得到贵部门的资金支持，以支付我的医疗费用和药物费用。
我相信，通过贵部门的帮助，我能够得到更好的治疗，恢复健康，重新投入到工作和生活中。
我非常感谢贵部门在百忙之中审阅我的申请，并希望能够得到贵部门的理解和支持。
我将积极配合贵部门的工作，提供所需的证明和资料。
如果有任何需要，我随时愿意亲自前往贵部门进行面谈。
再次感谢贵部门对我的关注和支持。
我相信，在贵部门的帮助下，我能够战胜病魔，重拾健康和快乐。
此致
敬礼
申请人签名：
日期：。
大病医疗救助申请书
大病医疗救助申请书尊敬的爱心助医基金会：我是XXX市的居民，身患重病，目前正面临高昂的医疗费用压力。
深知您基金会对于社会弱势群体的关心和帮助，我特向您提交本次大病医疗救助申请书，恳请您的援助。
1.个人信息姓名：XXX年龄：XX性别：XX身份证号码：XXXXXX联系电话：XXXXXX家庭住址：XXXXXX2.病情描述我于XX年XX月被诊断出患有XX疾病，根据医生的诊断，我需要进行XXX手术。
这是一项非常昂贵且复杂的手术，医疗费用高达XX万元，我无力承担如此巨大的负担。
同时，由于病情的加重，我无法维持正常工作，家庭收入也遭到了严重影响。
这令我们家庭的经济状况雪上加霜，无法承担巨额的治疗费用。
3.家庭经济状况我家住在XXX市郊区，是一个普通的农村家庭。
家庭总收入主要依靠我和我的配偶的劳动收入。
然而，由于我多次住院治疗，无法正常工作，家庭收入大幅减少。
我有一位年迈的父母，还有两个正在上学的子女，我无法忍心让他们因为我的病情而失去受教育的机会。
除了生活费和子女的学费之外，还有大量的医疗费用需要支付，家庭负担越来越重。
可怕的是，我们已经将所有的积蓄用于医疗费，资金已经枯竭，无法继续支付高昂的医疗费用。
4.求助和期望我们非常渴望得到您基金会的帮助，缓解我们遭遇的困境，挽救我生命的希望。
我们病情急需手术治疗，但缺少足够的资金来支付手术费用。
我们无法借贷更多的钱款，我们已经做出最大的努力但仍然无法解决这个问题。
在这种情况下，我衷心希望能得到您的支持和援助。
5.资金用途如获得基金会的救助，我们将用于支付手术和住院期间的医疗费用，并购买所需的药品和康复器械。
我们也将不断向您报告我的治疗进展和医疗费用的使用情况，以确保资金得到妥善利用。
6.个人承诺如果获得基金会的帮助，我将会珍惜生命，并且努力康复。
同时，我也愿意履行相应义务，如主动提供治疗进展和相关医疗费用证明，向基金会提交相关资料以及按要求履行后续手续。
7.结束语我衷心感谢基金会对于困境中人们的伸出援手，您的关爱和慷慨将给我和我的家庭带来巨大的希望。
大病医疗救助申请书
大病医疗救助申请书尊敬的XX县（市、区）民政局/社会救助中心：您好！我叫XXX，性别：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现居住于XX 省XX市XX县（市、区）XX乡（镇）XX村XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。
我谨以此信向贵部门提出大病医疗救助申请，恳请贵部门能够给予我及我的家庭必要的帮助和支持。
一、家庭基本情况我家共有X口人，包括（简述家庭成员关系，如：父亲XXX，母亲XXX，子女情况等），家庭主要经济来源为（如：务农、打工、退休金等），月平均收入约为XX元。
近年来，由于（简述家庭面临的困难或变故，如自然灾害、家庭成员失业、长期患病等），家庭经济状况每况愈下，生活已十分拮据。
二、病情及治疗情况本人于XXXX年XX月不幸被诊断患有XX病（具体疾病名称），这是一种（简述疾病性质，如：严重、罕见、治疗周期长、费用高昂等）的疾病。
为了得到及时有效的治疗，我先后前往XX医院、XX医院等多家医疗机构就诊，并进行了（具体治疗项目，如手术、化疗、放疗、长期服药等）。
截至目前，已花费医疗费用共计XX万元，其中大部分为自费部分，医保仅能报销部分费用，给家庭带来了沉重的经济负担。
三、医疗费用及家庭负担面对高昂的医疗费用，我们家已倾尽所有积蓄，并四处借贷，但仍难以承担后续的治疗费用。
目前，我仍需继续接受治疗，并定期复查，预计后续治疗及康复费用还需XX万元左右。
这对我本已贫困的家庭来说，无疑是雪上加霜，生活已陷入极度困境。
四、申请理由及请求鉴于上述情况，我特向贵部门提出大病医疗救助申请，恳请贵部门能够考虑到我家的实际情况，给予我一定的医疗救助金，以缓解我家的经济压力，使我能够继续接受治疗，早日康复，重新回归正常生活。
五、承诺与感谢我承诺，若获得贵部门的救助，将严格按照相关规定使用救助金，并积极配合治疗，争取早日康复。
同时，我也将积极寻找其他途径增加家庭收入，努力改善家庭经济状况。
在此，我衷心感谢贵部门对我家庭的关心与帮助，也恳请贵部门能够审批通过我的申请，给予我及我的家庭一线生机。
大病救助申请书格式
尊敬的[申请救助部门名称]领导：您好！我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，现年[年龄]岁，身份证号码[身份证号码]，住址[详细住址]。
我因[具体疾病名称]疾病，于[患病时间]被确诊，现特向贵部门申请大病医疗救助。
一、个人基本情况我原是一名[工作/学习情况]，由于[患病原因]，导致我失去了工作能力，家庭经济来源严重受损。
在患病期间，我积极寻求治疗，并已花费了大量医疗费用。
二、疾病治疗情况1. [疾病名称]的诊断与治疗经过：[详细描述疾病的诊断过程、治疗方案及治疗效果，例如：经过多次检查，我被诊断为[疾病名称]，经过[治疗方式]治疗，病情有所缓解，但仍有[具体症状]等表现。
]2. 治疗费用：截至[日期]，我已经花费医疗费用[具体金额]元，其中个人负担[具体金额]元，医疗保险报销[具体金额]元。
三、家庭经济状况1. 家庭收入：我目前没有固定收入，妻子[姓名]也因照顾我而无法外出工作。
家中仅有少量存款，且已用于治疗。
2. 家庭支出：家庭日常开销、孩子教育费用等均由家中少量存款承担，生活十分困难。
四、申请救助的原因鉴于我目前的病情和家庭经济状况，我恳请贵部门给予我大病医疗救助，以减轻家庭负担，确保我能够得到及时有效的治疗。
五、申请救助金额我申请大病医疗救助金额为[具体金额]元，用于支付后续治疗费用。
特此申请，恳请批准！此致敬礼！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]附件：1. 疾病诊断证明2. 医疗费用收据3. 家庭经济状况证明4. 其他相关证明材料注：以上申请书格式仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
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编号：
广东省一心公益基金会城乡困难居民
重特大疾病医疗救助申请表
申请人姓名：性别：年龄：
联系人：电话/手机：
通信地址：
邮编：电子邮件：
申请日期年月日
申请告知书
1．广东省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募
基金，由基金会负责筹集、管理和使用。
基金来源主要由社会各界捐赠。
2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由镇级以上民政部门出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件。
3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，基金会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。
4．在年度内如分次申请救助者，其住院医疗费用不得重复计算。
对实施同一器官、组织（含造血干细胞）移植手术的，每人只限给予一次救助。
5．申请时必须提供申请人入院医院的账户信息，救助金将由基金会直接汇入治疗医院的指定账户。
为便于接受社会监督，符合条件的受助对象及救助金额等将通过基金会网站公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。
6．本申请表的接收并不代表一定能获得救助。
受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。
申请资料一经受理将不予退回。
如您符合条件并获得了救助，请在收到救助金后，及时将医院开出的收据返回基金会。
7．获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为基金会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。
8. 本救治申请表由广东省一心公益基金会制作，解释权归广东省一心公益基金会。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。
申请人（代办人）签名：
年月日
重大疾病救助申请登记表
知情同意书
本人（姓名），岁，经医疗单位检查后患有病，因家境贫困，现向广东省一心公益基金会及社会热心人士申请救助，本人知悉并同意配合广东省一心公益基金会与本人有关的公益筹款、宣传和采访活动，同意使用与本人有关的文字、照片、影像等资料。
求助者签名：__________________
签名日期：年月日
家庭地址：______________________________
联系电话：___________________________
家属或授权代表签名：___________________
签名日期：年月日
家庭地址：________________________________
联系电话：_________________。