麻醉药品及精一药品使用登记一览表
麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
有关麻醉药品登记的各种表单
精心整理年度麻醉药品注射剂购用计划表印章卫生行政部门审批意见精心整理说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
主G 麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间：年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂使用情况统计表期间：年月日至年月医疗机构名称：B药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药后、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要.医疗机向配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定帚称为基数。
基颗设定应切合实际。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：报告日期：年月日编号:壬Q麻醉药品.第一类精神药品空安地交接记录2、”是否为原批号”一项是指核对空安龈批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
主o麻醉药品、第一类精神药品退库记录屣I族表一式两份，退库部门和收药部门各一份。
麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
生" 麻醉药品、第一类精神药品空安甑销毁记录一、安瓶销毁审批印鉴卡号：经办人：年月日批准人：年月日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录销毁日期：年月日销毁地点：销毁方式：销毁人：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
麻醉药品,第一类精神药品报废销毁表:印2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详” o3、此表一式两份，医疗机构留一份备查.卫生行政部门存档备案。
麻醉药品及第一类精神药品管理各类表格
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）
姓 名
性别
职称
科 室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单：
表三：
医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构代码
床位数
地 址
邮政编码
电话号码
平均日门诊量
医疗
机构
负责
人
姓名
医疗管理部门负责人
姓名
药学部门负责人
姓名
签名
签名
签名
印签
印签
印签
药学部门负责人于 年 月毕业于
现职称
采
购
人
员
姓名
身份证号码：
签名
印签
医疗
机构
公章
年 月 日
表四：
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
表十二：
处方日期
处方编号
患者（代办人）姓名
性别
年龄
身份证明编号
病历（住院）号
疾病名称
药品名称
规格
数量
处方医师
发药人
复核人
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。
麻醉药品登记明细表
液
பைடு நூலகம்
余量处理方式应为“舍弃”，舍弃时必须有见证人在场（见证人可以是当班的医生或者护士），以执行
附件3. 药品名称：盐酸哌替啶注射液 年 月 日 病历号 患者 姓名
麻醉药品、第一类精神药品处方登记表
剂型：注射液 性别 年龄 身份证明 号码 疾 病 名 称 数量 (支)
备注：此表由用药执行人在每次用药后登记，注射液一支开启后未用完的其余量处理方式应为“舍
药品处方登记表
规格：100mg/2ml 支 药品 批号 处方 医师 医嘱执行 人 发药人 复核人 余量处理记录 余量 处理方式 见证人 备注
有关麻醉药品登记的各种表格
年度麻醉药品注射剂购用计划表说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间：年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：报告日期：年月日编号：麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。
麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录一、安瓿销毁审批印鉴卡号：经办人：年月日批准人：年月日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录销毁日期：年月日销毁地点：销毁方式：销毁人：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表印鉴卡号：说明1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。
淄博市麻醉药品、第一类精神药品管理与使用各种登记表
淄博市⿇醉药品、第⼀类精神药品管理与使⽤各种登记表附件 2-1淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品⼊库验收登记簿⾃⼆ O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院品名；剂型：规格：单位：单价：附件2-2 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品验收缺损登记表医疗机构名称：附件 2-3淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药库专⽤账册⾃⼆O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院品名；剂型：规格：单位：单价：附件2-4 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品盘点分析报告表部门：年⽉⽇盘点⼈：复核⼈：附件2-5 医疗机构⿇醉药品和第⼀类精神药品过期、破损及被污染药品登记表部门：报告⼈：处理⼈：附件 3-2医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药房基数上限申请/变更表申请部门：附件3-3 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品病区基数⼀览表药学部门（盖章）：年⽉⽇附件3-4 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药房基数上限⼀览表药学部门（盖章）年⽉⽇附件 4-1淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药房专⽤账册⾃⼆O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院品名：剂型：规格：单位：单价：附件 4-2淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品处⽅登记册（同印鉴卡系统）⾃⼆O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院附件 5：淄博市门诊⿇醉药品、第⼀类精神药品专⽤病历淄博市⿇醉药品、精神药品专⽤门诊病历患者姓名：性别：出⽣年⽉：病历编号：⾸发时间：医疗机构名称：⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤知情同意书为提⾼疼痛及相关疾病患者的⽣存质量，规范患者领取和使⽤⿇醉药品、第⼀类精神药品（以下简称⿇、精药品），有效防范⿇、精药品流失，在⾸次建⽴门诊专⽤病历前，请您认真阅读以下内容：⼀、患者所拥有的权利（⼀）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（⼆）有从医师、药师、护师处获得⿇、精药品正确、安全、有效使⽤和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护⼈代领⿇、精药品的权利；（四）当合法权益受侵害时有向有关部门投诉的权利。
我院在用麻醉、精一、精二药品一览
我院在用麻醉、精一、精二药品一览
麻醉药品第一类精神药品二类精神药品品种规格品种规格品种规格
哌替啶针(大) 100mg/2ml*1
支
麻黄素针*30mg/1ml*1支咪达唑仑针5mg/1ml*1支
哌替啶针(小) 50mg/1ml*1支氯胺酮针*0.1g/2ml*1支地西泮针10mg/2ml*1支吗啡缓释片(大) 30mg*1片哌甲酯片10mg*1片苯巴比妥钠针0.1g*1支
吗啡缓释片(小) 10mg*1片三唑仑片0.25mg*1片曲马多注射液0.1g/2ml*1支吗啡针10mg/1ml*1支曲马多缓释片0.1g*10片
吗啡片5mg*1片地西泮片 2.5mg*100片瑞芬太尼针1mg*1支苯巴比妥片30mg*100片舒芬太尼针（限）50ug/1ml*1支艾司唑仑片1mg*100片
芬太尼透皮贴(大多瑞
吉)
8.4mg*1贴阿普唑仑片0.4mg*100片芬太尼透皮贴(芬太克) 2.5mg*1贴氯硝西冸片2mg*100片
芬太尼针（限）0.1mg*1支唑吡坦片10mg*7片
可待因片1 0.03g*1片地佐辛注射液5mg
布桂嗪片30mg*1片
羟考酮缓释片10mg*1片
羟考酮缓释片40mg*1片。
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表(汇编)
日期患者
姓名出生日
期
住院号
诊断
处方医
师
药物名称
剂型
规格产地
用药
剂量
领取
支数
用药批号
领药
签名
执行
签名
核对
者
剩余药品处理双
签名
空安瓿
取回者
签名
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表1
科室：护士长：注：本表为麻精药品不进行基数药管理的病区使用。
精品文档
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表2
科室：护士长：
药品通用名：剂型：规格：产地：备药基数：
日期患者姓
名
住院号诊断
处方医
师
用药
剂量
支
数
用药批号执行者核对者
剩余药品处理双签
名
空安瓿取
回者签名
领取
支数
领取药品
批号
领药日
期
领药者
精品文档
注：表2为麻精药品实行基数药管理的病区使用与管理。