胆囊切除、胆总管探查、T管引流术 手术同意书
常见手术同意书模板
L C手术同意书1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术。
4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。
5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造痿术，2 月后再行胆囊切除术。
6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。
7. 术后胆管残留结石的可能性。
8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。
9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。
10. 术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
".术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
PPH 术:1> 麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、拟行直肠下段粘膜环形切除术（P P H）。
需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。
3、术中出血。
4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。
5、术后疼痛。
6、术后一段时间内出血、便血。
7、术后伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。
8、术后直肠肛管狭窄、大便困难。
9、术后便意频繁，逐渐恢复。
10、术后尿潴留，引起泌尿系感染。
11>术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。
大隐静脉曲张剥脱术:1 •麻醉意外、呼吸心跳骤停。
2. 拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。
3. 术中出血。
4. 术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。
5. 术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。
6. 术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。
荧光腹腔镜联合腔镜超声胆总管切开取石术知情同意书
XXXX医院荧光腹腔镜联合腔镜超声胆总管切开取石术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：病情介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】胆囊结石并胆管结石诊断明确，腹腔镜下手术方式创伤小，恢复快，并可探查胆管有无其他病变。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方案和手术方式：1.经腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--创伤小，恢复快。
2.开腹胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
3.ERCP+EST、胆总管取石：不能一并解决胆囊结石问题，二次手术，花费高，恢复慢。
【建议拟行手术名称】荧光腹腔镜联合腔镜超声胆总管切开取石术【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】上腹部【拟行手术时间】【拒绝手术可能发生可能发生后果】延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。
【患者自身存在高危因素】【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________。
【手术潜在风险和对策】医生告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险没有在此列出，具体手术方式，根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险2.我理解任何所有药物都可能产生副作用，包括轻度恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解手术可能发生的风险及医生的对策1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；术后T管脱出需二次手术；术后结石残留，T管长期佩戴，择期行胆道镜下经T管窦道取石；11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
腹腔镜胆总管切开取石术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：[新建L单元]手术指征：胆囊结石并胆管结石诊断明确，腹腔镜下手术方式创伤小，恢复快，并可探查胆管有无其他病变。
无手术禁忌症。
拟行手术方案：腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--创伤小，恢复快。
2.开腹胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
3.ERCP+EST、胆总管取石：不能一并解决胆囊结石问题，二次手术，花费高，恢复慢。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位：上腹部拟行手术日期：[手术日期]。
手术预计一次完成，若有结石残留，可能需行胆道镜经T管窦道取石术。
患者自身存在高危因素：无。
高值医疗耗材：无。
术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。
手术潜在风险和对策1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘手术知情同意书姓名：*** 住院号：***5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；术后T管脱出，二次手术；术后结石残留，T管长期佩戴，择期行胆道镜下经T管窦道取石；11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
胆囊切除、胆总管探查、T管引流术-手术同意书
绵竹市新市镇卫生院手术同意书住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床术前诊断：拟施手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流术1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤），必要时输血。
3、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％）5、术后出血，需二次手术6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％）7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生9、长期带管或“T”管折断10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿12、术后胆道感染、腹腔感染13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％）14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石14、应激性溃疡，胆道出血15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）16、粘连性肠梗阻，必要时手术。
17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％19、其他不可预料的意外。
我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。
医方已向我详细告知了该项手术的必要性、危险性及可能发生的问题。
做为患方，对此告知我已完全理解，决定做此手术。
我也明白本次手术中，存在不可预见的情况，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。
在此予以签字确认。
医师签名：患者或委托人：签字日期：。
开腹胆囊切除手术知情同意书
开腹胆囊切除手术知情同意书
(总2页)
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患者知情选择
告知患者可选择在上级医院行腹腔镜治疗，但患者要求在同江市中医医院行开腹胆囊切除术，拒绝转上级医院，一切后果自负；
我同意同江市中医医院医生的处理方法；
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
患者亲属签名与患者关系
签名日期年月日。
胆道系统手术知情同意书
10)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
11)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
12)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
13)血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；
14)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
30)其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
授权（法定）代理人通信地址：联系电话：
授权（法定）代理人工作单位：年月日
医生陈述：
我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
告知医师签名：年月日
根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：
1)可能发生麻醉意外危及生命；
2)术中、术后心脑血管并发症，心脑血管意外，严重者死亡；
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；
开腹胆囊切除手术知情同意书
同江市中医医院开腹胆囊切除手术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：56岁床号：512-2 病案号：0018270因患：需要施行拟行麻醉：拟定手术时间：年月日手术负责人：术者：助手：手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4)如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；5)术中损伤神经、血管及邻近组织、器官等，如肝脏、腹腔大血管、胆道损伤等；6)术中牵扯胆囊出现胆心反射，引起心脏骤停，术中如粘连重，手术可能困难；7)术后胆瘘、肠瘘、胰瘘；8)术后胰腺炎发作；9)术后逆行性感染、肝脓肿；10)术后胆道感染、腹腔感染、腹盆腔脓肿；11)术后胆道系统出现结石；12)应激性溃疡、胆道出血；13)胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）；14)术后肠粘连严重时引起肠梗阻；15)患者本身有窦性心动过缓、慢性浅表行胃炎，术中术后可诱发甚至加重；16)术后切口出血、血肿、脂肪液化、感染化脓、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成，如果术后切口感染、脂肪液化，切口将延期愈合，需要将切口敞开，用医用纱布条引流切口内的渗出液，切口的愈合过程需要很长的时间；17)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；18)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；19)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；20)尿路感染及肾衰；21)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；22)水电解质平衡紊乱；23)诱发原有疾病恶化；24)术后病检结果若为恶性可能再次手术或放化疗等辅助治疗，术后病理报告与术前诊断不符；25)术前其他不可预料的并发症；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胆探手术同意书
手术同意书.姓名：陈学海性别：女年龄：60岁科室：普外科—00床住院号1234 术前诊断：肝管内外胆管多发性结石；胆道感染。
拟行手术名称：开腹胆囊切除，胆总管探查切开取石术,备左肝外叶切除。
拟行手术时间：2006年11月30日上午手术目的：切除病变胆囊，取出肝内外胆管结石，解除梗阻。
医务人员在实施该手术时，术中、术后可能会出现以下风险及并发症（麻醉风险及并发症另有告知）：1．本手术作胆囊切除，胆总管探查，肝内外胆管结石取石，对于其他疾病，例如胃炎、胃溃疡、等及其他不可预料因素引起的腹痛及身体不适本手术不能解决。
2．术中大出血，损伤邻近脏器。
根据术中情况可能行左肝外叶切除，胆肠吻合术。
如探查发现合并其他疾病将作相应处理。
3．术中需作T管引流，术后带管时间最少一月，特殊情况将延长最少半年。
4．术后腹腔出血，发生胆漏，吻合口漏及胆管狭窄，吻合口狭窄等可能需要二次手术．5．术后可能出现切口、肺部、泌尿等系统感染及肝肾功能损害或加重。
6．术后肠粘连梗阻，结石残留，复发需要二次手术。
7．心，脑，肺等意外病人死亡．医务人员将严格遵守操作规程，但不能完全避免上述风险及并发症的出现，一旦发生，医务人员将尽力采取措施处理。
上述风险及并发症，医生已如实告知，病人及家属已详细了解，自愿选择手术治疗，并愿意承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。
病人签名：代理人签名：与患者关系：特别提示：经过充分了解手术相关情况，自愿决定放弃手术治疗，并且愿意承担因不施手术而面临的健康风险，不同意手术。
病人签名：代理人签名：与患者关系：手术同意书医生签名：2006年11月29日。
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沅江市中医院东区分院
手术同意书
住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床
术前诊断：
拟施手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流术
1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治
疗的必要性。
2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）
3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）
4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％）
5、术后出血，需二次手术
6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％）
7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术
8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生
9、长期带管或“T”管折断
10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭
11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿
12、术后胆道感染、腹腔感染
13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％）
14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）
上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能
残留结石
14、应激性溃疡，胆道出血
15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）
16、粘连性肠梗阻
17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝
18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％
3、其他不可预料的意外。
4、我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。
我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗。
医师：（签名）
谈话地点：谈话时间：2011年月日时分
具同意书人：（签名）与患者关系。