宫腹腔镜联合对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床应用
腹腔镜下不同手术方式用于不同临床分型剖宫产瘢痕妊娠中的效果
【 摘 要 】 目的 探 讨妇 产科 ・ 腹腔 镜 下不 同手术 方 式用 于不 同 临床 分型 的剖 宫产 瘢 痕妊娠 中的 临床 效果 。方法 采 用回顾性 方 法 ，选取 我 院
２ ０ １ ３ 年 ５月至 ２ ０ １ ４ 年 １ ２月以来 收治 的 ６ ０例剖 宫产 瘢痕 妊娠 患者 的 临床 资料 ，按 照 治疗方 法 的不 同分别探 讨剖 宫产瘢 痕妊娠 不 同临床 分
妊娠囊一般位于患者瘢痕上方的子宫下段宫腔内，在仪器的帮助下可 以观察到患者妊娠囊胚胎及胎心搏动，肌层比较薄，妊娠囊附近部分
肌 层有很多 血液流动 。② Ⅱ型这种状 态下的妊娠囊生 长于患者子 宫前 臂下段瘢痕 处肌层 ，妊娠囊 附近的肌层 比较薄弱 ，也有大龄 的血液 流 动 ，在腹腔镜 下表现为患者 的子宫原切 口瘢痕表面血管 异常 ，有 比较 明显 的包块突 出。③ Ⅲ型 ：这 种状 况 的妊娠 囊生 长于患者 的子宫前壁 下段 瘢痕处肌层 处 ，主要表 现为子宫前壁 下段出现实性 混合 包块 ，患 者子 宫内肌层与正 常肌层区分 不清晰 ，有些 部位血液流动频 繁 ，在腹 腔镜下课观 察到包块明显 比子宫浆膜高 。 １ － ３ 治疗方法 Ｉ ． ３ ． １ 腹 腔镜监视 下清 宫术 ： 在 对患者进行手术时 ，首先建立 腹腔镜气 腹 ，利用腹 腔镜观察 患者子宫 ，在观 察过程 中应该 特别注意子 宫切 口
剖宫产后子宫瘢痕处妊娠临床研究
剖宫产后子宫瘢痕处妊娠临床研究摘要】目的:探讨剖宫产手术后子宫切口处瘢痕妊娠的诊断和治疗方法。
方法:对某医疗机构某年度收治的剖宫产后瘢痕妊娠患者(共15名)的诊断和治疗方法进行总结和分析。
结果:15例剖宫产后子宫瘢痕处妊娠患者,停经后阴道出血12例,量中,伴有轻微腹痛。
2例患者给予子宫切除术,9例患者实施了药物预处理+宫腔镜下胚物组织清除术,1例患者由于宫外孕失血性休克转入院,3例给予开腹楔型切除术。
所有病患者治疗成功。
结论:曾经接受过剖宫产的患者如果再次妊娠时,子宫瘢痕处妊娠的发生率很高,对病患者的生命健康带来严重的威胁,应该尽早超声诊断,及时处理,降低子宫切除率。
【关键词】剖宫产子宫瘢痕瘢痕处妊娠临床治疗产妇【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）35-0096-01前言近年以来,选择剖宫产的产妇越来越多,随之发生剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的病例也越来越多,这种致命的疾病必须得到及时的且正确的处理,否则极其容易导致病患者发生严重的大出血,或者切除子宫甚至死亡,这大大增加了产妇以及家属的心理和经济压力。
随着医学科技的发展,治疗子宫瘢痕妊娠的技术也在渐渐得到改进,保守治疗子宫瘢痕妊娠的成功率越来越高。
在本文中,通过对某医疗机构某年度多名患有子宫瘢痕妊娠的病患者进行研究,探讨了如何诊断和治疗剖宫产手术后子宫切口处瘢痕妊娠病患者。
一、一般资料与方法1、一般资料:对某医疗机构某年度收治的剖宫产后瘢痕妊娠患者,一共15名,平均年龄不超过38岁,患病时间在接受剖宫产手术后的2年到10年以内,全部患者没有任何并发症,都是育龄妇女,曾经出现停经史,65%的病患者发生无痛性不规则阴道流血的症状,25%的病患者在阴道流血的同时伴随轻微腹痛,10%的病患者发生严重腹痛同时阴道大量出血,此时病患者可能发生子宫破裂,必须立即救治。
2、诊断方法:(1)病患者过去接受过剖宫产,出现停经史。
宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠
本 ２ ０例 患 者 Ｄ Ｓ Ａ 造 影 检 查 均 见
子宫动脉主 干增粗 ， 螺旋 动脉 扭 曲 ， 于子 宫峡部可见妊娠囊血管征 ， 所有 患者均成 功实施双侧子 宫动 脉超选 择性 栓塞及 局 部 ＭＴ Ｘ灌注 ， 阴道不规则 流血均减少 ， 栓
著 临廉 沦坛
ｃ Ｈ ｌ Ｋ 旺 ｓ 基 ｃ ０ 酗 Ｕ Ｎ ｛ Ｔ Ｄ ０ ｅ 了 ０ Ｒ Ｓ
宫腔镜联 合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠
杨真 金 仙 玉
一
５ ０ ｍ ｍ， 周边可见彩色血 流信 号 ， 且 血流
电极功率 ８ ０ Ｗ， 凝 固 电极 功率 １ ０ ０ Ｗ。超 声设置腹部探头监测 。患者取截石 卧位 ， 常规消毒外 阴、 阴道 ， 铺无菌敷料 ， 留置尿 管夹闭 （ 膀 胱适 量 充盈 ） ， 超 声 检查 子 宫 位置 、 大小 、 Ｃ Ｓ Ｐ病 灶 、 子 宫 前壁 峡 部 厚
薄厚度 ４ ｍ ｍ， 最薄 处 １— ２ ｍ ｍ。（ ４ ） 病 理
诊断标 准 ： 术 后将 切 除 的病 灶 送病 理 检
查， 子 宫 瘢 痕 处 肌 层 内见 到 绒 毛 组 织 即确 诊为 Ｃ Ｓ Ｐ 。
治疗 方法 ： （ １ ） 选 择性 子 宫 动 脉栓 塞
术： ①术前准备 ： 常规检查 血尿 常规 、 肝 肾
具有 直接 、 准确、 微创 的特 点， 选择 性子宫
动 脉 栓 塞 术 能 够 减 少子 宫 大 出血 和 子 宫
切 除术 的几 率 。 关键词
镜
类是 内生型 ， 即绒毛种植于子宫切 口瘢
痕处并 向宫腔 内生 长， 妊娠囊表面子宫肌 层厚度 ≥５ ｍ ｍ； 一类 是外 生型 ， 即绒 毛种
宫腹腔镜联合对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床应用
直视下将探 头在下腹部 做横 切与纵切扫视 ，以官腔内的膨 宫 液和镜体为参照物进行监测。一边后退镜体 ，一边观察 官腔
疗效会更加显著。
参 考 文 献
［ 练庆林 ． 血性 脑 血管疾病 与高压氧治疗 【 ． １ 】 缺 Ｊ 中华航 海医学 与高 １
１ 资料 与 方 法
１ 治疗 方 法 ． ４
１ ． 术前处理 ．１ ４
对 Ｃ Ｐ病 灶大小 、与子宫 前壁 肌层关 系、 Ｓ
血清 Ｂ— Ｃ ｈ Ｇ水平、阴道流 血情 况及全 身状 态 等指标 进行综 合评估 。术前给予米非司酮 ２ ，２次 ／ ５ｍｇ ｄ口服，共 ３ｄ ，同
时单次 肌注 ＭＴ ５ ，３ Ｘ７ ｍｇ ｄ后行超声监测下宫腹腔镜联 合下 Ｃ Ｐ病灶 切除术 。 Ｓ １ ． 手术治 疗 ．２ ４ 腹腔 镜采 用 Ｖ ｒｓ 气 腹针形成 人 工气 腹， ｅｅｓ
气压 医学杂志，２ ０ ，１ （ ：１２ ０ ８ ５１ － ． ）
口医学院学报，２ ０ ，２（） ６ — ６ ０ ４ １１ ： ５ ６ ．
『 晓明 ， 志强 ． ３陈 ３ １ 张 高压氧治疗缺血性脑血管病机制的研究进 展 【 ． Ｊ １ 中国康 复医学杂志 ，２ ０ ，２ （ ： ６ －６ ． ０ ８ ３８ ７ ６ ７ ８ ） ［ 胡波 ，李淑萍，丁洁 ． ４ ］ 高压 氧治疗 缺血性脑血管病 的临床应 用 『 ． Ｊ ］ 现代中西 医结合杂志，１９ ，８１ ： － ． ９ ９ （ １２ ） （ 收稿 日 ： ０ ２ ０ — ８ （ 期 ２ １— ２ ０ ） 本文编辑 ： 李静 ）
葡萄糖液 ，切割 电极功率为 ８ ０Ｗ，凝 固电极功率为 ５ ０ｗ。超
宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果观察
宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果观察【摘要】目的对宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果进行观察，并探讨其应用价值。
方法对16位患有剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的治疗情况进行分析。
在手术之前用甲氨蝶呤与米非司酮进行治疗，在3天之后结合b超进行监测，在宫腔镜下行病灶切除术与清宫术。
结果 16位患有剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的患者在宫腔镜下的手术都取得了成功，没有严重的并发症出现。
结论手术前结合药物进行处理，手术期间结合b超进行检测，治疗剖宫产瘢痕妊娠的最有效措施就是行宫腔镜手术，这种手术方式能使患者的生育功能得到保存，是微创手术方法中的一种。
【关键词】宫腔镜；瘢痕妊娠；剖宫产；米非司酮；甲氨蝶呤剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产的并发症之一。
瘢痕处的纤维组织比较多，并且肌壁较为薄弱，在这个位置妊娠会引发子宫的破裂，造成大出血等一系列的并发症，患者有生命危险。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床表现各不相同，容易导致误诊，近几年来，剖宫产率不断的增加，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生率也在不断的升高。
如果处理剖宫产术后子宫瘢痕妊娠不当，就不能很好的对子宫破裂与大出血进行控制，最终会切除子宫，患者就无法生育，对妇女的身心健康有严重的影响。
及时的进行诊断和治疗，不仅能使患者的生育能力得到保留，也能减少各种并发症。
本文对16位患有剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料进行了分析，观察其临床效果，制定合理的治疗方案。
1 资料与方法1.1 一般资料 2009年以来共收治了16位患剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的患者，年龄平均在21岁到41岁之间，怀孕次数为2次到6次。
全部患者的剖宫产都采取子宫下段横切口的方式，本次妊娠与上次剖宫产之间的间隔为7个月到13年，平均下来为4.25年。
在16位患者中，有13位患者有过1次剖宫产，有3位患者有过2次剖宫产。
16位患者都有停经史，时间为35天到75天，其中有少量阴道流血的患者有12位，阴道流类似月经量的患者有1位，诊断为宫内早孕的患者为2位，在进行阴道彩超后发生大出血的患者有1位。
宫腔镜在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中对并发症及β-HCG恢复时间的影响
宫腔镜在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中对并发症及β-HCG 恢复时间的影响郭文玲马建林陈雪梅杨宝霞王赛滨州市中心医院251700通信作者：郭文玲，Email ：【摘要】目的探讨宫腔镜在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中对并发症及β-HCG 恢复时间的影响。
方法选取2018年10月至2019年10月本院收治的子宫瘢痕妊娠患者106例，随机设为研究组（n ＝53）与对照组（n ＝53）。
对照组应用传统清宫手术治疗，研究组应用宫腔镜手术治疗。
比较两组患者的β-HGG 恢复状况、月经恢复时间、手术时间、出血量、并发症发生率。
结果研究组患者术后1周β-HGG 值降低（82.19±5.26）%，明显高于对照组的（62.59±6.45）%，研究组β-HGG 恢复正常所需时间为（21.13±5.31）d ，明显短于对照组的（43.59±7.51）d ，研究组月经恢复正常时间为（11.98±4.21）d ，短于对照组的（18.35±5.47）d ，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。
研究组的手术时间（26.69±5.13）min 以及手术出血量（52.31±14.35）ml 明显低于对照组的手术时间（42.59±6.46）min 及手术出血量（123.55±14.25）ml （均P ＜0.05）。
研究组患者子宫穿孔、大出血以及膀胱损伤等并发症的总发生率9.4%（5/53）低于对照组的45.2%（24/53）（P ＜0.05）。
结论在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中应用宫腔镜手术治疗，患者的β-HGG 恢复状况更理想，临床效果较好，且患者的手术时间及出血量明显降低，患者术后并发症的发生率较小，可推广应用。
【关键词】宫腔镜；剖宫产；子宫瘢痕妊娠；并发症；β-HCGThe effect of hysteroscope on complications and β-HCG recovery time of scar pregnancy after cesarean sectionGuo Wenling,Ma Jianlin,Chen Xuemei,Yang Baoxia,Wang Sai Binzhou Central Hospital,Binzhou 251700,ChinaCorresponding author:Guo Wenling,Email:剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是由于妊娠后孕囊着床在既往剖宫产手术子宫切口瘢痕处而引起的一种妇产科常见的剖宫产术后并发症。
宫腔镜联合腹腔镜下折叠缝合术治疗剖宫产瘢痕憩室的临床效果分析
[收稿日期]2023-09-29 [修回日期]2023-11-10[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院妇科,安徽蚌埠233004[作者简介]刘湛秋(1992-),女,硕士,住院医师.[通信作者]何 玉,硕士研究生导师,主任医师,教授.E⁃mail:heyu1972@[文章编号]1000⁃2200(2023)12⁃1705⁃04㊃临床医学㊃宫腔镜联合腹腔镜下折叠缝合术治疗剖宫产瘢痕憩室的临床效果分析刘湛秋,何 玉,王玲玲[摘要]目的:探讨宫腔镜联合腹腔镜折叠缝合术治疗剖宫产瘢痕憩室的临床效果㊂方法:分析68例子宫憩室病人的临床资料,其中36例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术(观察组),32例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室切除修补术(对照组),比较2组病人的术中出血量㊁手术时间㊁术后并发症及术后疗效等㊂结果:观察组术中出血量明显低于对照组,手术时间明显短于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05);2组术后月经时间均较术前月经时间缩短,差异均有统计学意义(P <0.05);观察组术后并发症发生率(8.33%)低于对照组(31.25%),差异有统计学意义(P <0.05);2组术后有效率分别为91.7%㊁87.5%,但差异无统计学意义(P >0.05)㊂结论:2种手术方式对剖宫产瘢痕憩室的治疗均有效,但宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术临床效果更佳,术中出血少,手术时间短,术后并发症少,可保留子宫完整性,尤其适用于年龄较大且生育要求迫切的病人㊂[关键词]剖宫产瘢痕憩室;宫腔镜;腹腔镜;折叠缝合术[中图法分类号]R 713.4 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.12.019Clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscopic folding suturein the treatment of cesarean scar diverticulumLIU Zhan⁃qiu,HE Yu,WANG Ling⁃ling(Department of Gynaecology ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To investigate the clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscopic folding suture in the treatment ofcesarean scar diverticulum.Methods :The clinical of 68patients with uterine diverticulum were analyzed.Among them,36casesunderwent hysteroscopy combined with laparoscopic folding suture were set as observation group,and 32cases undergoing hysteroscopy combined with laparoscopic incision suture were set as control group.The intraoperative blood loss,operation time,postoperative complications,and postoperative efficacy of patients in the two groups were compared.Results :The intraoperative blood loss in the observation group was significantly lower than that in the control group,and the operation time was significantly shorter than that in the control group,and the differences were statistically significant (P <0.05).The postoperative menstrual days in the two groups were shorter than those before surgery,and the differences were statistically significant (P <0.05).The incidence of postoperative complications in the observation group was 8.33%,which was lower than that of 31.25%in the control group,and the difference was statistically significant (P <0.05).The postoperative effective rates of the two groups were 91.7%and 87.5%,respectively,but the difference was not statistically significant (P >0.05).Conclusions :The two surgery methods are effective for the treatment of cesareanscar diverticulum,and hysteroscopy combined with laparoscopic folding suture has better clinical efficacy with less intraoperative bleeding,shorter operation time,fewer postoperative complications,and preserving the integrity of the uterine muscle layer,which is especially suitable for older patients with urgent fertility requirements.[Key words ]cesarean scar diverticulum;hysteroscopy;laparoscopy;folding suture剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesarean scardiverticulum,CSD)是由于子宫下段剖宫产术后切口愈合不良导致切口分离而形成凹陷,经血可积聚在凹陷内,切口下缘由于活瓣作用阻止了凹陷内的经血顺利流出而导致病人经期延长或经间期出血㊁痛经㊁不孕等症状,同时凹陷内再生的宫内膜可能与宫腔内膜发育不同步亦可导致不规则阴道流血[1]㊂由于近年剖宫产率的上升,CSD 的发病率亦呈逐年上升的趋势㊂并且随着我国二胎㊁三胎政策的放开,这一部分CSD 的女性仍面临再生育问题,因此如何既能改善症状又可改善妊娠结局是目前妇科医生面临的问题㊂目前临床上CSD 的治疗方式包括药物和手术治疗,手术治疗通过切除或烧灼憩室异常的黏膜组织和增生的血管达到改善症状的目的,对于有生育要求的病人可同时加厚子宫切口处组织的厚度[2]㊂腹腔镜下折叠缝合术在保留剖宫产术后子宫瘢痕完整性的基础上修复憩室,可有效缩短术后避孕时间㊂本文比较分析了宫腔镜联合腹腔镜憩室折叠缝合术与宫腔镜联合腹腔镜憩室切除修补术的临床效果,为CSD 手术方案优化及手术并发症预防提供相关支持,现作报道㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2020年7月至2023年1月我院收治的68例子宫憩室病人,其中36例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术(观察组),32例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室切除修补术(对照组)㊂1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)有剖宫产史,且宫腔镜检查存在CSD;(2)伴有经期延长㊁月经后点滴出血㊁痛经等临床症状;(3)既往无CSD 手术治疗史;(4)临床资料完整㊂排除标准:(1)患有子宫内膜病变㊁子宫腺肌病㊁子宫平滑肌瘤等疾病引起的异常子宫出血;(2)患有凝血功能异常;(3)有手术相关禁忌证㊂本研究获得医院伦理委员会批准㊂1.3 方法 宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术:采用静吸复合全身麻醉,病人取膀胱截石位,宫腔镜检查宫腔及宫颈管,观察憩室大小㊁位置及憩室内情况,测量憩室到宫颈口的距离㊂电凝憩室内异常增生的血管及增厚的内膜组织㊂腹腔镜探查盆腔情况,分离粘连,打开膀胱反折腹膜,下推膀胱,充分暴露子宫前壁下端缺损,在宫腔镜及扩宫棒指引下找到瘢痕憩室位置及范围,撤出宫腔镜,0号可吸收线间断折叠对接缝合憩室薄弱处肌层上下级,平行褥式缝合憩室上下缘肌层(见图1),缝合后子宫均处于前倾前屈位㊂宫腔镜探查原剖宫产瘢痕缺损消失㊂术后预防性使用抗生素48h㊂ 宫腔镜联合腹腔镜下憩室切除修补术:术前准备及宫腔镜检查同观察组㊂腹腔镜探查盆腔情况,分离粘连,打开膀胱反折腹膜,下推膀胱,充分暴露子宫前壁下端缺损,在宫腔镜及扩宫棒指引下找到瘢痕憩室位置及范围,撤出宫腔镜,在缺损处做一梭形切口,深达宫腔,切除剖宫产原瘢痕缺损,修建切口边缘后用0号可吸收线间断全层缝合,2⁃0可吸收线连续缝合加固,缝合后子宫均处于前倾前屈位㊂宫腔镜探查原剖宫产瘢痕缺损消失㊂术后预防性使用抗生素48h㊂1.4 观察指标 (1)术前一般资料:包括年龄㊁术前子宫瘢痕残余肌层厚度(RMT)㊁憩室长度㊁憩室深度㊁剖宫产次数㊁距离末次剖宫产时间㊁术前血红蛋白㊂(2)围手术期指标:包括术中出血量㊁手术时间㊁术后住院时间㊁术后肛门排气时间㊁术后留置尿管时间㊁术后最高体温㊂(3)术后疗效评定标准:治愈:经期恢复正常,彩超显示子宫下段瘢痕憩室消失;好转:经期较前缩短,但仍大于7d,彩超显示子宫下段瘢痕憩室较术前减小或消失;无效:经期较前无变化,彩超显示子宫下段瘢痕憩室无变化㊂总有效率=(好转+治愈)/各组总例数×100%㊂1.5 统计学方法 采用t 检验㊁Mann⁃Whitney U 检验及校正χ2检验㊂2 结果2.1 2组术前一般资料比较 2组病人间年龄㊁术前RMT㊁憩室长度㊁憩室深度㊁剖宫产次数㊁距离末次剖宫产时间㊁血红蛋白水平比较差异均无统计学意义(P >0.05)(见表1)㊂2.2 2组围手术期指标比较 观察组术中出血量明显低于对照组,手术时间明显短于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05);2组病人间术后住院时间㊁术后肛门排气时间㊁术后留置尿管时间㊁术后最高体温差异均无统计学意义(P >0.05)(见表2)㊂2.3 2组手术前后经期时间比较 组间比较显示,2组病人手术前㊁后经期时间差异均无统计学意义(P >0.05);组内比较显示,2组病人术后经期时间均明显低于术前,差异有统计学意义(P <0.01)(见表3)㊂2.4 2组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)(见表4)㊂术后随访,对照组1例病人术后出现输尿管阴道瘘,后再次入院行输尿管膀胱吻合术+阴道瘘修补术;观察组术后2例出现低热,予以物理降温后体温恢复正常㊂2.5 2组术后疗效比较 观察组术后有效率高于对照组,但差异无统计学意义(P >0.05)(见表5)㊂2组病人术后痛经症状无明显改善㊂表1 2组病人术前一般资料的比较[M(P25,P75)]分组n年龄(x±s)/岁术前RMT(x±s)/mm憩室长度(x±s)/mm憩室深度/mm剖宫产次数距离末次剖宫产时间/年血红蛋白(x±s)/(g/L)对照组3234.28±4.81 2.12±0.4410.29±4.938.00(7.00,10.00) 2.00(2.00,2.00) 5.00(3.00,7.75)114.47±14.51观察组3635.00±4.99 2.31±0.6511.31±4.87 6.95(4.00,11.00) 2.00(2.00,2.00) 5.00(3.00,7.00)108.22±19.99 t 0.60 1.440.86 1.10*0.75*0.32* 1.49 P >0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05 *示Z值表2 2组病人围术期指标的比较[M(P25,P75)]分组n术中出血量/mL术后住院时间/d术后肛门排气时间/d术后留置尿管时间/d手术时间(x±s)/min术后最高体温(x±s)/℃对照组32100.00(57.50,200.00) 3.00(3.00,3.00) 2.00(2.00,2.00) 2.00(1.00,2.00)92.69±22.4937.00±0.54观察组3650.00(50.00,100.00) 3.00(2.00,4.00) 2.00(2.00,2.00) 2.00(1.00,2.00)76.39±23.5136.92±0.46 t 2.69* 1.01*0.26*0.02* 2.910.69 P <0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05 *示Z值表3 2组病人手术前后经期时间的比较(x±s;d)分组n术前术后t P对照组3215.00±3.188.44±3.888.60<0.01观察组3615.61±3.528.53±4.498.02<0.01t 0.750.14P >0.05>0.05表4 2组病人术后并发症的比较分组n 阴道出血发热泌尿生殖道瘘合计χ2P对照组3245110观察组361203 5.75<0.05合计6857112表5 2组病人术后疗效比较分组n治愈好转无效总有效χ2P对照组32208428观察组3623103330.03>0.05合计6843187613 讨论 目前,尽管有美国妇产科医师学会(ACOG)制定的指南建议严格把握剖宫产指证,剖宫产率仍然居高不下[3]㊂CSD是剖宫产最常见的并发症[4]㊂CSD的具体原因尚不完全清楚,目前认为任何干扰子宫切口的因素,如手术机会㊁缝合方法㊁个体免疫抵抗等,都可能导致不同程度的瘢痕缺损[5]㊂CSD 诊断后应根据病人症状㊁憩室大小㊁残余肌层厚度㊁有无生育要求及病人意愿采取个体化治疗㊂经期延长㊁慢性盆腔疼痛㊁不孕症等症状的发生,严重影响了妇女的身心健康,应积极治疗㊂CSD的药物治疗一般选择短效口服避孕药,但对促进憩室愈合无作用,停药后症状复发率高,适用于无生育要求㊁拒绝手术病人的短期治疗㊂手术治疗通过切除或烧灼憩室异常黏膜组织,可以满足病人改善症状和生育的需要㊂目前CSD的手术方法包括腹腔镜下憩室切除修补,经阴道修复和宫腔镜下流出道的切除平整治疗㊂所有这些操作均切除或消融了憩室的纤维化组织,去除局部炎性组织,以利于改善症状[2]㊂宫腔镜手术是一种治疗憩室的安全有效的方法,可以在大多数情况下充分改善症状和恢复生育能力[6]㊂采用这种方法,子宫前壁下段肌层厚度至少为3mm,以防止子宫穿孔和膀胱损伤[1]㊂阴式子宫修补手术视野小,操作困难,术中可能出现出血量多及术后病率较高[7],对术者阴式手术技巧要求较高,上推膀胱不充分时易损伤膀胱及输尿管,且无法探查盆腹腔情况㊂近年来,腹腔镜下子宫瘢痕修复术亦得到了广泛的应用[8-10]㊂腹腔镜下手术视野清晰,能全面探查盆腹腔情况,充分暴露并下推膀胱,在宫腔镜指引下准确定位憩室的位置,切除憩室并修复子宫,同时能一定程度纠正子宫的倾屈度,此种手术治疗CSD 的有效率高达95%[11]㊂其目的是从根本上消除憩室,改善症状㊂然而,子宫憩室切除缝合后瘢痕愈合不确定,有可能形成新的憩室,且子宫瘢痕切除后再次妊娠时间延长,随着年龄的增长,部分女性可能出现卵巢储备功能的下降㊂在本研究中,观察组采用宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术不需要切开子宫,在子宫浆膜面折叠缝合憩室处的肌层,保留了子宫壁的完整性,避免形成新的瘢痕㊂并且,子宫前壁的下段肌层不需要再次进行创伤修复,且未穿透子宫内膜,炎症反应较小,术后症状立即得到缓解㊂对于有生育要求的病人可适当缩短避孕时间,且在一定程度上降低再次妊娠子宫破裂的发生率㊂从解剖学基础的角度来看,发生子宫异常出血有两个原因:子宫瘢痕肌肉缺损和部分CSD表面异常血管增生,因此腹腔镜手术主要修复剖宫产瘢痕缺损(增加局部肌肉层厚度),宫腔镜下发现异常血管增生予以切除㊂由此可见,宫腔镜联合腹腔镜手术治疗剖宫产瘢痕憩室是有价值的㊂通过宫腔镜我们可以电凝憩室内异常增生的血管及增厚的内膜组织,其次,宫腔镜检查可以测量憩室到宫颈外口的距离,并通过光指导腹腔镜手术,使憩室定位更准确㊂与单纯宫腔镜手术相比,宫腔镜联合腹腔镜手术可以修复和加固子宫瘢痕肌层,同时对纠正子宫倾斜有一定的效果㊂腹腔镜手术缝合完成后,可使用宫腔镜检查术后憩室复位的手术效果㊂LI等[12]研究显示,宫腔镜联合腹腔镜切除缝合子宫瘢痕后1个月经期平均时间较术前减少㊂本研究中2组手术方式总有效率分别为87.5%㊁91.7%,经期亦缩短㊂观察组由于缝合方法保持了子宫的完整性,术后避孕所需的时间较短㊂但目前对病人的随访时间较短,未来的研究需要进一步跟踪病人的妊娠状况㊂综上所述,宫腔镜联合腹腔镜折叠缝合法这种保持子宫完整性的新型手术方法,可缩短具有生育需求病人的避孕时间,且具有微创性㊁安全性㊁有效性,尤其适用于年龄较大且生育要求迫切的病人㊂[参考文献][1] DI SPIEZIO SARDO A,ZIZOLFI B,CALAGNA G,et al.Hysteroscopic isthmoplasty:step⁃by⁃step technique[J].J MinimInvasive Gynecol,2018,25(2):338.[2] 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宫腔镜与腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠效果及影响因素研究
３ ０例 患 者停 经后 少量 阴道 流 血及 不 同程 度 腹痛 。４ ９例 患 者
为 我 院首 诊 ， ７例 因在外 院误 诊 为宫 内早 孕 、清 宫 术后 流 血 过多 转入 本 院 。５ ６例 患者治 疗 前经 超声 明确诊 断 ． 清人 绒 血 毛膜促 性 腺激 素 （ Ｇ） １ ７ ～ ３６ １ｍＩ／ Ｌ ＨＣ 值 ５０ ３ ６ ４ Ｕ ｍ 。
２２ ４ 第 卷 １ ０年 月 ９第１ １ 期
・临床 研 究 ・
官腔镜 与腹腔镜联合治疗剖 宫产瘢痕妊娠效 果 及影响 因素研 究
郑 豫 邱 春 萍 曹 爱 娥
海南 省 妇 产科 医 院妇 产科 ， 海南 海 口 ５ ０ ２ ７ １５
【 要】 摘 目的 探讨 宫腹腔 镜联 合治 疗剖 宫产 瘢痕妊 娠 的效 果及 影 响因素 。 方 法 回顾 性分 析 ２ ０ ０ ７年 １月～ ０ １年 ３ ２１ 月 我 院进 行宫 腹腔 镜联 合 治疗 ５ ６剖 宫产 瘢 痕妊 娠 患者 的临床 资 料 。 结 果 ５ ６例患 者 中 ，手术 成 功 ５ Ｏ例 ，成 功率 为 ８ ．％。多 因素分 析 结果 显示 ： １ ＨＣ ９３ 血３ 一 Ｇ水 平 （ Ｒ ＝１ ５ ， Ｏ ． ２ Ｐ＝０ 、 块 最大 直径 （ Ｒ ：１ ７ ， ３ ）包 Ｏ ． ２ Ｐ＝０ 是手 术成 功 的 ５ ） 影 响因 素 。 结 论 宫 腹腔 镜联 合 治 疗 剖 宫产 瘢 痕妊 娠疗 效 安 全 可靠 ； Ｂ ＨＣ 血 — Ｇ水 平 、 块 最 大直 径 是 影 响手 术 效 包
ＣＨＩ ＤＣＡ ＲＡ Ｄ 中 国 医 药导 报 ＮＡ ＭＥ ｌ ＬＨＥ Ｌ ４０ ２年 ４月 第 ９卷第 １ １期
下 置入 宫颈 内 口。 腹腔 镜窥 视下 ， 注射 缩宫 素 ｌ ０Ｕ于子 宫局 部， 而后 在 原 剖 官产 瘢 痕部 位 剖 开 子宫 肌 壁 ， 出孕囊 ，－ 取 ５０ 可 吸收 线缝 合 或切 除原 瘢痕 后再 缝合 子宫 肌层 。 术进 行顺 手
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宫腹腔镜联合对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床应用目的：了解子宫瘢痕妊娠(CSP)的临床特点，探讨其临床治疗效果。
方法：回顾性分析9例CSP的临床表现，使用米非司酮、甲氨蝶呤(MTX)治疗，3 d后联合B超检查，行宫腹腔镜联合下清宫术和病灶切除术。
结果：9例CSP患者手术均成功，未出现并发症。
结论：术前药物处理(米非司酮+MTX)，术中宫腹腔镜联合监测行宫腔镜手术是目前治疗CSP的有效措施，且能够保留患者的生育功能，是一种可供选择的、较安全的手术。
子宫瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指剖宫产术后，孕囊着床于既往剖宫产子宫瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是一种非常少见的异位妊娠，临床发病率小于1%[1-2]。
早期难诊断，易误诊为先兆流产、不全流产、宫颈妊娠等，一旦继续妊娠或盲目行人流刮宫，可发生无法控制的大出血、子宫破裂等，严重危害孕妇身心健康[3-4]。
本文对5年来9例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，探讨比较合理的治疗方案。
1资料与方法1.1一般资料2006年1月-2011年11月黔西南州人民医院收治CSP患者共9例，年龄23~39岁，所有患者均为子宫下段横切口剖宫产，该次妊娠距上次剖宫产时间间隔10个月~6年，9例患者均为第一次剖宫产后妊娠。
1.2临床表现9例CSP患者均有停经史，停经时间38~80 d，平均(43±13)d，均有不同程度的阴道流血，10例有不同程度的腹痛。
1例在当地诊所术中发生阴道大流血，经抢救转到笔者所在医院，1例误诊为稽留流产行清宫手术。
1.3诊断标准按照1997年Godin等[5]根据超声影像提出的标准：(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊；(2)妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；(3)妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变簿或连续性中断。
血中β-hCG测定值为3300~170 000 IU/ml。
术后将切除的病灶送病理检查，子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即可确诊为CSP。
1.4治疗方法1.4.1术前处理对CSP病灶大小、与子宫前壁肌层关系、血清β-hCG水平、阴道流血情况及全身状态等指标进行综合评估。
术前给予米非司酮25 mg，2次/d口服，共3 d，同时单次肌注MTX 75 mg，3 d后行超声监测下宫腹腔镜联合下CSP病灶切除术。
1.4.2手术治疗腹腔镜采用Veress气腹针形成人工气腹，取头低位，常规脐部穿刺，根据术中情况取双侧髂前上棘与脐连线中外1/3处作切口，进行穿刺，置入腹腔镜探查盆腔情况，尤其是宫颈切口处。
宫腔镜手术均在腰硬联合麻醉下进行，采用OLYMPUS公司生产的宫腔检查镜(外径415 mm)和被动式连续宫腔电切镜(外径815 mm)及配套的其他设备(水压80~10 mm Hg，流速200~250 ml/min)。
膨宫介质为5%葡萄糖液，切割电极功率为80 W，凝固电极功率为50 W。
超声监测使用DP-6600型超声诊断仪(深圳迈瑞生产)，设置腹部探头监测。
患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌单，膀胱适量自然充盈(或留置尿管夹闭)，超声检查子宫位置、子宫大小、CSP病灶、子宫前壁峡部厚度。
扩宫前及术中宫颈注射垂体后叶素稀释液(1：5)10~20 ml。
探针按子宫位置探明子宫的方向及深度，然后缓缓扩张宫口至7~12号，直视下将探头在下腹部做横切与纵切扫视，以宫腔内的膨宫液和镜体为参照物进行监测。
一边后退镜体，一边观察宫腔形态，注意子宫前壁CSP病灶的位置并进行电切手术。
电切时，超声要监测电切环与CSP病灶处子宫浆膜层的距离，尽量彻底清除妊娠病灶，最后用电切环或滚球电凝进行创面止血，但为避免发生穿孔造成副损伤，有时不能完全切净病灶。
术中应用缩宫素10~20 U入壶，30 U静脉滴注。
切除组织常规送病理检查。
2结果宫腔镜下见宫腔上段空虚，妊娠组织附着于子宫下段前壁既往剖宫产切口瘢痕处，宫颈管未见明显异常。
新鲜组织呈白色囊样，陈旧性组织呈棕黄色或暗红色，伴有阴道流血者可见大量血凝块及出血坏死组织附着，病灶组织较大的同时突向宫腔及腹腔。
9例中有6例为内生型，其中5例直接行宫腔镜下清宫术，另3例行宫腔镜腹腔镜联合下清宫术加病灶切除术，均一次性成功，术中出血约50~150 ml，手术时间约30 min。
术后3 d，全部患者复查血β-hCG，均明显下降。
住院6~8 d。
出院后每周复查一次血β-hCG，随访9例患者，术后4~6周血β-hCG 降至正常并且定期复查阴式三维彩超，观察子宫前壁下段局部包块缩小及吸收情况，包块完全吸收时间最长者达术后7个月。
3讨论CSP见于生育年龄有剖宫产手术史的妇女，发病机制目前尚不清楚，但有研究表明，子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷为此处孕卵种植的诱发因素[6]。
患者为育龄期妇女，有剖宫产史，表现为停经后阴道少量出血，或严重的大出血，或人流时大出血，腹痛不常见。
妊娠早期，阴道超声在剖宫产子宫瘢痕部位可作出诊断，并为选择治疗方法提供依据，从而最大限度降低患者并发症的发生，但B超也有影像的局限性，难以准确判断孕囊距切口的实际距离，尤其是被误诊的CSP，在刮宫后失去典型的超声征象，增加诊断的难度。
宫腔镜检查可直视宫颈、宫腔，对可疑的CSP，利用宫腔镜明确诊断是可行的，但因有时引起较多的出血，有创伤性，故不作为首选的诊断方法。
出现反复阴道流血或大出血的时候，应与不全流产、进行性流产或宫颈妊娠加以鉴别。
由于CSP的进展可发生子宫破裂、大出血，甚至危及生命，因此CSP治疗的关键是早诊断、早处理。
一经确诊需立即住院，遵循尽快杀灭胚胎、及时终止妊娠、保留患者生育功能的原则，目前尚无规范统一的治疗方案，治疗主要包括药物治疗和手术治疗。
如今，随着剖宫产率逐渐提高，患者发病年龄逐渐降低，欲保留生育功能的要求日趋强烈，这就为妇科临床医师妥善处理CSP提出了更高的要求，保守性手术治疗逐渐被接受。
局部病灶切除术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，但是开腹手术对患者损伤较大，腹腔镜手术对医师的操作技巧及缝合技术要求较高[7]。
Fylstra等[8]认为，CSP最佳治疗方案是局部病灶切除，手术不仅能够完全切除病灶，同时可以切除微小缝隙，修补瘢痕缺陷。
但手术创伤大、住院时间长、恢复慢，且术中易出血多，术后可发生再次子宫瘢痕妊娠。
腹腔镜可将实物放大2~3倍，加上气腹形成，盆腔视野清晰，可对盆腔进行全面观察，对盆腔脏器形态结构、病变做出准确评价。
宫腔镜利用人体自然通道进行手术操作，具有不开腹、无切口、创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快的优点，但也由于宫腔形态结构复杂而手术操作困难，宫腔镜手术时均有子宫穿孔、肠道损伤、大出血和邻近脏器损伤等并发症。
联合手术实现了两种微创手术的优势互补，患者只需经历一次麻醉，一期手术可完成不同部位的手术，降低了手术风险[9]。
总之，随着剖宫产率的上升，CSP病例逐渐较为常见，需引起临床医生的高度重视。
对于有剖宫产病史的妇女，再次妊娠时应高度警惕CSP的发生，加强对该病的认识，做到早诊断、早治疗，减少并发症的发生。
宫腹腔镜联合CSP 手术时间短、创伤小、恢复快，可以有效保留患者的生育功能，为CSP提供了新的治疗思路，是一种可供选择的微创手术方法。
关于宫腹腔镜联合能否作为CSP的首选治疗，还需加大样本量进一步观察。
目前降低剖宫产率，术中认真缝合子宫下段切口，是预防CSP的关键。
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